應(yīng)用連續(xù)性血液凈化成功救治高滲性昏迷1例

龔紅英，王建紅，倪 莉

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100037）

2009 年4月，我科應(yīng)用連續(xù)性血液凈化成功救治1例高滲性昏迷患者，現(xiàn)將救治過(guò)程和體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，60歲，因乏力、納差、少尿4 d，加重伴意識(shí)不清1 d，于2009年4月7日就診于我院急診科，以“急性腎功能不全，電解質(zhì)紊亂”收入腎內(nèi)科。既往有高血壓、腦出血病史。入院時(shí)查體：體溫38.3℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓 110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 意識(shí)不清，壓眶反射消失，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓。重度貧血貌，顏面及雙眼瞼無(wú)水腫，咽部無(wú)充血。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)壓痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性；雙腎區(qū)無(wú)壓痛、叩痛。脊柱、四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射正常，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)血?dú)鈖H 7.297，PCO228.7 mm Hg，PO260.0 mm Hg，SO285.1%。剩余堿-11.5 mmol/L。血常規(guī)：WBC 15.4×109/L。血生化 Na+170 mmol/L，Cl-141 mmol/L，K+6.6 mmol/L，BUN 50 mmol/L，Cr 651 μmol/L，UA 542 μmol/L。血漿滲透壓：431 mOsm/（kg·H2O）。

1.2 方法

入院后給予吸氧、補(bǔ)液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，應(yīng)用ACH-10全自動(dòng)床旁連續(xù)腎替代系統(tǒng)及配套管路，行連續(xù)性血液凈化治療8 h。AV600S血濾器，濾器膜面積1.3 m2，血流量200 ml/min，置換液量2000 ml/h，透析液量2000 ml/h，NaHCO3250ml/h。前2h行CVVHF治療，置換液采用Port配方，Na+161.7mmol/L，K+0 mmol/L，Cl-126.7 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，Glu 13 mmol/L，滲透壓 315 mOsm/（kg·H2O）。2 h 后復(fù)查血清電解質(zhì)為 Na+160 mmol/L，K+4.8 mmol/L，Cl-128 mmol/L，HCO3-19.9 mmol/L，透析方式改為CVVHDF，置換液配方為Na+152.7 mmol/L，K+0 mmol/L，Cl-117.6 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，Glu 13 mmol/L，滲透壓 308 mOsm/（kg·H2O）。置換液總量16.58 L，透析液總量12.26 L，未脫水。治療期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血漿滲透壓。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)8 h的連續(xù)性血液凈化治療，患者血漿滲透壓由431 mOsm/（kg·H2O）下降至 360 mOsm/（kg·H2O）（圖 1），無(wú)腦水腫等并發(fā)癥。治療后復(fù)查血電解質(zhì)為Na+155 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Cl-118 mmol/L，HCO3-36.9 mmol/L，復(fù)查血?dú)鈖H 7.397，PCO240.2 mm Hg，PO288.3 mm Hg，SO296.5%，剩余堿-0.6 mmol/L，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，可間斷自行睜眼，電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)紊亂得到糾正。繼續(xù)給予補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因，自4月8日起改為血液透析，3次/周，4月10日，患者意識(shí)明顯恢復(fù)，4月20日出院。

3 討論

3.1 高滲性昏迷的治療

高滲性昏迷是內(nèi)科危急重癥，病死率高，且大多數(shù)患者于48 h內(nèi)死于高滲狀態(tài)。人體正常血漿滲透壓為（290±5）mOsm/（kg·H2O）[1]。血漿滲透壓是判斷高滲性昏迷預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，當(dāng)血漿滲透壓>370 mOsm/（kg·H2O）時(shí)，病死率高達(dá) 83.3%。因此，降低高血Na+、血漿滲透壓是治療的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)治療方法主要是大量輸入低滲液體以糾正高滲狀態(tài)、改善脫水；維持電解質(zhì)、酸堿平衡；治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥[3]。連續(xù)性血液凈化則主要是通過(guò)溶質(zhì)彌散及對(duì)流交換的原理，采用較長(zhǎng)時(shí)間的治療方式，緩慢、梯次調(diào)整血液溶質(zhì)及滲透壓水平，改善體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，達(dá)到治療的目的。連續(xù)性血液凈化通過(guò)連續(xù)超濾為必需的靜脈補(bǔ)液治療提供了不受限制的空間[4]。既可以大量快速補(bǔ)液糾正高滲狀態(tài)，又能有效地清除體內(nèi)多余的水分和代謝殘余物質(zhì)，避免心、肺、醫(yī)原性合并癥。同時(shí)，連續(xù)性血液凈化具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性?？赏ㄟ^(guò)置換液配方的調(diào)整，平穩(wěn)安全地降低血Na+和血漿滲透壓，預(yù)防腦水腫，并更好地控制氮質(zhì)血癥，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。治療過(guò)程中，筆者按照低于血漿滲透壓和血Na+10%的水平確定初始置換液鈉及滲透壓水平，并根據(jù)每小時(shí)的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液鈉及滲透壓濃度，使患者血漿滲透壓安全地從 431 mOsm/（kg·H2O）下降至 360 mOsm/（kg·H2O），從而為搶救成功創(chuàng)造了條件。因此，對(duì)入院后診斷明確的患者，盡早施行連續(xù)性血液凈化治療不失為一個(gè)相對(duì)安全、有效的方法[5-6]。

3.2 在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)

①應(yīng)避免血Na+的急劇下降，血漿滲透壓快速變化易加重腦水腫。血Na+的糾正以每小時(shí)下降2 mmol/L為宜。②高滲性昏迷患者由于嚴(yán)重脫水，血液濃縮，血液黏稠度增加易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓。因此，應(yīng)密切觀察各類壓力值的變化，避免凝血造成患者意外失血。③連續(xù)性血液凈化應(yīng)與其他常規(guī)治療相結(jié)合，積極治療患者原發(fā)疾病，預(yù)防并發(fā)癥，給予必要的抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。④在治療過(guò)程中，應(yīng)統(tǒng)籌考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況。因連續(xù)性血液凈化費(fèi)用過(guò)高，在患者病情得到緩解，病情許可時(shí)，可改為常規(guī)普通血液透析。本例患者在連續(xù)性血液凈化8 h后生命體征平穩(wěn)，考慮到患者的經(jīng)濟(jì)狀況，改為普通透析，亦取得了較好的療效。

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