經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)80例治療體會(huì)

劉左成，李廣宇，黃 偉，吳陳窖，蔡國(guó)源

（廣東省湛江市南油醫(yī)院外科，廣東湛江 524057）

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病、多發(fā)病之一，并發(fā)癥較多，重者可導(dǎo)致腎功能減退，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，目前在很大程度上已經(jīng)取代了開放性手術(shù)取石。筆者于2009年1月～2010年1月對(duì)80例輸尿管中下段結(jié)石患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)并獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2010年1月間在我院診治的中下段輸尿管結(jié)石患者80例，其中，男46例，女34例；年齡16～68歲，平均（35.28±2.40）歲；病史 2～10 年，平均（5.21±2.10）年；患側(cè)腰部疼痛72例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)8例；左側(cè)44例，右側(cè)39例，雙側(cè)7例；輸尿管中段結(jié)石33例，輸尿管下段結(jié)石47例；腹部平片示結(jié)石0.3 cm×0.5 cm～1.7 cm×2.5 cm；術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石1～3次者52例，下段結(jié)石1～10次者28例；并發(fā)急性腎后性無尿2例，腎積膿1例。

1.2 方法

應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)Wolf 8/9.5FWOLF輸尿管硬鏡及國(guó)產(chǎn)EMS氣壓彈道碎石機(jī)?；颊卟捎醚榛蜻B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，置10號(hào)導(dǎo)尿管入膀胱引流，取輸尿管腎鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，確認(rèn)患側(cè)輸尿管口后將輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管內(nèi)，在灌注泵連續(xù)注水情況下用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進(jìn)鏡將輸尿管鏡推入輸尿管內(nèi)，向上推進(jìn)輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石處，取氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎成2～3 mm的碎片后，用取石鉗將結(jié)石碎片取出置于膀胱。對(duì)移動(dòng)度較大結(jié)石先用套石籃將其固定后，再做碎石處理。并發(fā)輸尿管炎性息肉者采用活檢鉗將其鉗除。碎石、取石完畢后，于輸尿管內(nèi)留置4～6F雙“J”管，膀胱內(nèi)留置氣囊導(dǎo)尿管，視情況一般留置2～7 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫并采用SPSS 10.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本組80例患者經(jīng)輸尿管鏡成功取出結(jié)石78例，成功率為97.50%，其中輸尿管中段成功率為96.15%，輸尿管下段成功率為 100%。手術(shù)時(shí)間 5～60 min，平均（11.32±2.15） min。失敗2例，均為輸尿管中段結(jié)石，其中輸尿管膀胱壁段狹窄而輸尿管鏡無法通過者1例并改開放手術(shù)，結(jié)石下方輸尿管過度迂曲而輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石處者1例并改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。術(shù)后高熱2例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發(fā)大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)尿管平均留置（4.11±1.02） d。術(shù)后住院時(shí)間 3～9 d，平均（5.20±1.06） d。術(shù)后隨訪 1～7 個(gè)月，2 例腎積水患者均不同程度減輕，積水好轉(zhuǎn)率為100%。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見病、多發(fā)病之一，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。大約90%以上的輸尿管結(jié)石形成于腎內(nèi)而后期降入輸尿管，其主要并發(fā)癥為腎臟積水、感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能減退。近年來，隨著治療結(jié)石各種方法的不斷完善，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可通過微創(chuàng)手術(shù)得到有效治療。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、取石術(shù)是通過生理通道、在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎、取出的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有安全、高效、無切口、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[1]，在很大程度上已經(jīng)取代了過去開放性手術(shù)取石的方法而在臨床應(yīng)用日益廣泛。

筆者采用輸尿管鏡經(jīng)尿道治療輸尿管中下段結(jié)石80例患者，結(jié)果顯示本組80例患者經(jīng)輸尿管鏡成功取出結(jié)石78例，成功率高達(dá) 97.50%；手術(shù)時(shí)間短，5～60 min，平均為（11.32±2.15）min。但本組患者仍失敗2例，失敗病例中均為輸尿管中段結(jié)石，1例為輸尿管膀胱壁段狹窄，手術(shù)中輸尿管鏡無法通過狹窄處因而改開放手術(shù)；1例為長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致結(jié)石下方輸尿管過度迂曲，輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石處，故改行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，失敗病例經(jīng)改用其他手術(shù)取石后均獲得成功取石。本組患者術(shù)后高熱2例，經(jīng)抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發(fā)大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～7個(gè)月，其中2例腎積水患者經(jīng)取石后均不同程度減輕，積水好轉(zhuǎn)率為100%。本組80例患者總體上經(jīng)輸尿管鏡經(jīng)尿道取石后獲得了滿意的治療效果?？偨Y(jié)多年的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在具體操作中需要注意以下幾點(diǎn)：①過度充盈的膀胱會(huì)因?yàn)檩斈蚬荛_口側(cè)向移位或輸尿管開口受壓較大而影響輸尿管導(dǎo)絲和輸尿管鏡的置入，因此對(duì)于過度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。②將輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管時(shí)應(yīng)先置入斑馬導(dǎo)絲，而采用“J”形頭的超滑導(dǎo)絲時(shí)往往能順利置入；同時(shí)進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)在灌注泵連續(xù)注水情況下用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進(jìn)鏡，可使輸尿管鏡能夠高成功率地置入輸尿管內(nèi)。③對(duì)移動(dòng)度較大結(jié)石應(yīng)先用套石籃將結(jié)石套取固定，此法不僅能避免結(jié)石移位，而且還能避免產(chǎn)生較大的結(jié)石碎片；套石籃一時(shí)無法套取時(shí)則將套石籃置于結(jié)石上方并打開以利攔截結(jié)石，盡可能避免較大碎石片返回腎盂。④部分患者結(jié)石多伴有息肉包裹，采用異物鉗將其鉗除，暴露結(jié)石，盡量將其擊碎，如確實(shí)困難可爭(zhēng)取留置雙J管行內(nèi)引流，或改為開放性切開取石。⑤對(duì)于結(jié)石以下輸尿管嚴(yán)重迂曲成角等原因?qū)е聼o法進(jìn)輸尿管鏡者可考慮行輸尿管切開取石或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，不可強(qiáng)行進(jìn)鏡。⑥對(duì)于結(jié)石上行至腎臟者只需置入雙“J”管行內(nèi)引流，術(shù)后予體外沖擊波碎石補(bǔ)充即可。

據(jù)報(bào)道，輸尿管鏡應(yīng)用的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%。本組術(shù)后高熱2例，發(fā)生率為2.5%，其主要原因是因取石失敗后梗阻未能解除所致。另外，由于該類患者輸尿管的解剖與生理特點(diǎn)以及疾病造成的病理改變，再加上操作者的熟練度不夠、粗暴操作等因素極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中輸尿管穿孔是輸尿管鏡操作中最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于輸尿管扭曲成角、狹窄或結(jié)石嵌頓處受阻者，常常由于留置雙“J”管時(shí)過分用力向上置管或?qū)Ыz過硬造成。筆者認(rèn)為入鏡時(shí)盡可能在直視下進(jìn)行，用導(dǎo)絲引導(dǎo)或托起患腎有可能將扭曲拉直；若出現(xiàn)穿孔時(shí)應(yīng)留置雙“J”管，而支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時(shí)應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)及置管，避免術(shù)后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染。另外，輸尿管斷裂、剝脫是輸尿管鏡碎石中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，手術(shù)中入鏡至中段時(shí)易出現(xiàn)阻力，發(fā)生嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態(tài)下易造成黏膜或全層損傷，因此筆者認(rèn)為出入鏡切忌暴力或動(dòng)作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段時(shí)遇到阻力應(yīng)退鏡觀察片刻，入鏡時(shí)感到管壁同向推動(dòng)皺折時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)鏡；退鏡時(shí)阻力大難以拔出時(shí)應(yīng)注意插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，輸尿管內(nèi)也可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再旋轉(zhuǎn)緩慢拔出鏡體?？傊斈蚬茜R經(jīng)尿道治療輸尿管中下段結(jié)石具有諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，最大程度地提高手術(shù)成功率并減少并發(fā)癥。

[1]劉大強(qiáng),王志遠(yuǎn),崔建軍,等.輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石350例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(23):33-34.

[2]毛厚平,魏勇,高銳,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)1036例報(bào)告[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,42(6):491.

[3]陳勇杰,陳世偉.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石305例體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(6):855.

[4]朱光煒,管剛云,陳光.經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(6):16-17.