翼狀胬肉三種手術(shù)治療方法復(fù)發(fā)率的比較

謝繼春

（四川省雅安市人民醫(yī)院眼科，四川雅安 625000）

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜纖維血管組織呈三角形膜樣增長(zhǎng)而侵犯角膜的一種眼表疾病，單眼或雙眼受累，不僅直接影響美觀，還可由于牽拉而引起眼部不適及角膜散光，嚴(yán)重者影響視力及不同程度地影響眼球運(yùn)動(dòng)。翼狀胬肉的病因還不十分很清楚，過(guò)去認(rèn)為與身體因素有關(guān)，如遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、淚液分泌不足、過(guò)敏反應(yīng)、HLA型別[1]及環(huán)境因素的刺激有關(guān)。到目前為止，翼狀胬肉仍以手術(shù)治療為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高（報(bào)道相差很大，0.5%～50.0%）。因此翼狀胬肉的治療難點(diǎn)是復(fù)發(fā)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2009年12月，翼狀胬肉患者106例（118眼），基中，男 68 例（74 眼），女 38 例（44 眼）；年齡 38～72 歲，平均55歲；原性性翼狀胬肉98例（110眼），復(fù)發(fā)性翼狀胬肉8例（8眼）。隨機(jī)分為三組，A組：翼狀胬肉單純切除術(shù)35例（38眼），均為原發(fā)性，男20例，女15例；B組翼狀胬肉切除加羊膜移植 32例（37眼），其中復(fù)發(fā)率為3例（3眼），男 19例，女13例；C組翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)39例（43 眼），其中復(fù)發(fā) 5 例（5 眼）。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在手術(shù)顯微鏡下完成。

1.2.1 A組 單純翼狀胬肉切除術(shù) 將胬肉頸部球結(jié)膜剪開(kāi)分至胬肉上下界，分離球結(jié)膜下纖維血管增生病變組織至淚阜（或外眥角處）。用15號(hào)刀片在胬肉頭部1～2 mm處角膜面深達(dá)前彈力層向根部分離病變組織，從根部剪除游離的病變組織，固定球結(jié)膜于鞏膜上，留有3～4 mm鞏膜裸露區(qū)，燒灼血管。

1.2.2 B組 翼狀胬肉切除加羊膜移植術(shù) 常規(guī)徹底切除胬肉組織及其結(jié)膜下的增生組織，盡可能暴露鞏膜面及角膜創(chuàng)面，鞏膜面燒灼止血，用瑞濟(jì)公司生產(chǎn)的厚度為0.1～0.3 mm，面積為10 mm×15 mm,的生物羊膜，平鋪于暴露的鞏膜面及角鞏膜緣，用10-0尼龍線間斷縫合，將其緊密固定于鞏膜創(chuàng)面。

1.2.3 C組 翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，切除胬肉組織，同眼上方取12 mm×7 mm大的結(jié)膜角膜緣上皮組織（一定要帶1 mm寬的透明角膜上皮）平鋪于鞏膜創(chuàng)面上，將植片的角膜緣與植床的角膜緣相對(duì)，縫合固定于淺層鞏膜，植片與植床的結(jié)膜側(cè)間斷縫合固定，供區(qū)創(chuàng)面可縫合亦可不縫合。

1.3 術(shù)后處理

所有病例術(shù)眼涂典必殊眼膏加壓包扎2～3 d，以使植片固定成活，3 d后打開(kāi)敷料典必殊、貝復(fù)舒眼液點(diǎn)眼，每日5次，術(shù)后常規(guī)檢查視力，角膜上皮修復(fù)情況，角膜透明度，植片與植床愈合情況，創(chuàng)面是否有新生血管及纖維組織增生。1周后拆線，2周停藥，用藥持續(xù)2周以上，監(jiān)測(cè)眼壓變化。

1.4 隨訪觀察

術(shù)后2～3 d觀察，以后分別于術(shù)后1周、半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年，采用雙盲裂隙燈顯微鏡檢查隨訪，觀察5～24周，平均 12個(gè)月。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：角膜創(chuàng)面愈合、光滑透明、移植片成活、結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)增生或殘留結(jié)膜云翳；復(fù)發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及纖維組織增生進(jìn)入角膜緣內(nèi)大于1 mm,球結(jié)膜局部充血肥厚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組翼狀胬肉單純切除35例（38眼）中復(fù)發(fā)11眼，復(fù)發(fā)率為28.95%；B組翼狀胬肉切除加羊膜移植32例（37眼）中復(fù)發(fā)5眼，復(fù)發(fā)率為13.51%；C組翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植39例（43眼）中復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為6.98%。A組與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.916，P＜0.05）；B 組與 C 組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.712，P＞0.05）；A 組與 C 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.68，P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 治療翼狀胬肉三種不同手術(shù)方法的復(fù)發(fā)情況（眼）

3 討論

胬肉手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，多可在門診施行，但若不注意手術(shù)質(zhì)量和技巧，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，達(dá)20%～70%，胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)有多種原因，其中切除不徹底，殘留病變組織慢性炎癥刺激，反復(fù)充血不退，均為復(fù)發(fā)的原因。翼狀胬肉的治療目前仍以手術(shù)為主，各種術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)，從治療效果來(lái)看，單純切除復(fù)發(fā)率高，切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)率最低，角膜上皮修復(fù)時(shí)間短而最具有優(yōu)勢(shì)。

3.1 翼狀胬肉單純切除

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因是角膜緣干細(xì)胞受損，這種受損包括疾病本身?yè)p害和手術(shù)源性的損害[2]。單純的翼狀胬肉切除使本來(lái)就缺乏干細(xì)胞或干細(xì)胞功能障礙的角膜緣形成更大范圍的干細(xì)胞缺乏和上皮缺損，這些損傷在術(shù)后不能得到及時(shí)修復(fù)，也可能是術(shù)后復(fù)發(fā)率的一個(gè)重要原因。單純切除后留下的3～4 mm的鞏膜暴露區(qū)，手術(shù)刺激可使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使胬肉組織殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積是導(dǎo)致纖維血管組織形成，胬肉復(fù)發(fā)的主要原因[3]。

3.2 翼狀胬肉切除加羊膜移植術(shù)

羊膜移植應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)可減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后瘢痕的形成。羊膜組織具有促進(jìn)上皮增生修復(fù)、促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡、抑制炎癥和新生血管、抑制創(chuàng)面纖維組織增生等生物學(xué)特點(diǎn)[4]。有利于眼表上皮的重建，因而具有防止結(jié)膜下纖維組織增生的作用，可以有效地阻止術(shù)后胬肉組織的復(fù)發(fā)。

3.3 翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

干細(xì)胞具有極大的增生潛力，角膜緣干細(xì)胞是維系角膜上皮完整性的后備力量，角膜上皮的生理性增生和病理性修復(fù)完全依賴于角膜緣干細(xì)胞的增生和分化[5]。其主要分布于上下角膜緣[6]，而鼻側(cè)、顳側(cè)干細(xì)胞分布較少，因此翼狀胬肉好發(fā)于角膜的鼻側(cè)、顳側(cè)。因上方有豐富的結(jié)膜，同時(shí)上瞼遮蓋為自體角膜緣干細(xì)胞移植提供了良好的解剖部位，因此大部份自體角膜緣干細(xì)胞移植均取自上方部位。角膜緣移植治療翼狀胬肉抑制胬肉復(fù)發(fā)源于角膜緣干細(xì)胞功能屏障學(xué)說(shuō)[7]。角膜緣干細(xì)胞可促進(jìn)角膜上皮增生，抑制結(jié)膜組織和新生血管長(zhǎng)入，同時(shí)可使已形成的角膜血管退化萎縮。它在維持角膜上皮完整、角膜創(chuàng)傷愈合、維持角膜透明性方面有重要作用。通過(guò)自體角膜緣干細(xì)胞移植，可以補(bǔ)充角膜緣干細(xì)胞數(shù)量，通過(guò)供體干細(xì)胞增生、分化、移行來(lái)修復(fù)受損角膜表面，阻止新生血管浸入，此外角膜緣干細(xì)胞移植同樣起屏障作用，術(shù)后不易產(chǎn)生瘢痕，因此本組復(fù)發(fā)率明顯低于其他兩組。

通過(guò)對(duì)三種手術(shù)方式進(jìn)行分析比較，單純胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率高，翼狀胬肉除加羊膜移植和翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植均能降低復(fù)發(fā)率，相比之下，翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)取材方便、手術(shù)簡(jiǎn)便安全、成功率高，是治療翼狀胬肉的最佳手術(shù)方式。

[1]柳林,楊德旺.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)理的免疫學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1994,12(12):706-709.

[2]付志勇,王艷玲,洪慧.自體角膜緣移植聯(lián)合球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(12):963-964.

[3]王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè),1994,18(10):116-121.

[4]毛羽翔,吳中耀,應(yīng)用羊膜移植手術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19(11):876.

[5]潘自強(qiáng),角膜緣干細(xì)胞和角膜緣缺陷癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè),1996,20(4):2093-2094.

[6]侯光輝,徐錦堂,張潔超,等.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉的臨床報(bào)告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(1):69-70.

[7]王偉娟,郝天耕,史秀茹.自體角膜緣上皮移植、羊膜移植與常規(guī)術(shù)式治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率的比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(11):881-883.