擠壓綜合征引發(fā)MODS誤診為甲型H1N1感染1例

崔吉文，黃 霞

（重慶三峽中心醫(yī)院中心ICU，重慶 404000）

擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時(shí)間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的。臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。鞭打所致的擠壓綜合征臨床較為少見，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，15歲，學(xué)生。因“咳嗽、咽痛9 d，加重伴胸悶、氣促、咳粉紅色泡沫痰4 d”于 2009年11月24日 21∶20入院?；颊呷朐? d前出現(xiàn)咳嗽、咽痛，體溫不詳，在某縣人民醫(yī)院查血常規(guī)示血象不高，后在某私人診所口服止咳化痰藥物等對(duì)癥處理，癥狀有所好轉(zhuǎn)，能堅(jiān)持上學(xué)。入院前4 d，患者出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，仍未行正規(guī)治療。入院前1 d上述癥狀加重，患者再次就診于某縣人民醫(yī)院（兩次接診醫(yī)師均是防甲組組長），測體溫為38℃，血常規(guī)示血象高，胸片示雙肺滲出性病變，心酶譜高，尿素氮和肌酐升高，其中肌酐1 300 μmol/L，在該院對(duì)癥處理治療后（強(qiáng)心、利尿等），患者癥狀未見好轉(zhuǎn)。該縣人民醫(yī)院擬轉(zhuǎn)重慶救治，但在途中發(fā)現(xiàn)患者情況較差，呼吸急促而送入我院。仔細(xì)追問病史發(fā)現(xiàn)患者入院前11 d，背、臀部及雙下肢有受傷（鞭打）史，以及當(dāng)天曾服用泡騰片1片。流行病學(xué)史：當(dāng)?shù)貫榧琢鞲甙l(fā)地區(qū)，其所在地區(qū)學(xué)校多次因此事放假，之前曾確診幾例。所在班級(jí)均有發(fā)熱同學(xué)。入院時(shí)查體：T 36.8℃，P 130次/min，R 42 次/min，BP 88/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），SPO272%，意識(shí)譫妄，全身皮膚黏膜甲床發(fā)紺，肢端冰涼。雙瞳等大等圓直徑0.3 cm、光反射靈敏，雙肺滿肺濕啰音，右肺呼吸音較弱，心律齊，腹軟（-），背、臀部及雙下肢皮膚及軟組織廣泛瘀斑、腫脹，病理反射未引出。入院后輔查結(jié)果：血常規(guī)：WBC 37.7×109/L，N 95%，Hb 71 g/L；血?dú)夥治觯ㄉ蠙C(jī)前）：pH=7.28、PaO2、SO2均低，Ⅰ型呼吸衰竭；生化八項(xiàng)：K5.82mmol/L，Cl89.5mmol/L，Ca 1.71 mmol/L，Urea 46.10 mmol/L，Crea 1 172 μmol/L；心肌酶譜：AST 60 U/L，LDH 1 028 IU/L，a-HBDH 921 IU/L，CK 正常，CK-MB 54 U/L，肌鈣、肌紅蛋白陰性。心臟及腹部彩超：未見明顯異常，EF 72%。腦電圖：中度異常。胸片：右肺滲出性病變，左肺中下部片狀影。綜合病史考慮為：Ⅰ型呼吸衰竭，擠壓綜合征，MODS，SIRS，ARDS。入院后立即行氣管插管，給予機(jī)械通氣治療（SIMV），激素，強(qiáng)心利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，抗感染，增強(qiáng)免疫力，抑酸保護(hù)胃黏膜，腸外營養(yǎng)支持，行床旁血液濾過治療糾正腎功能等治療。2 d后停用機(jī)械通氣治療及床旁血濾，4 d后患者各項(xiàng)血常規(guī)、生化、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，胸片示：心肺無明顯異常。患者于11月29日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，12月6日康復(fù)出院。

2 討論

本例患者誤診原因，①流行病學(xué)史誤導(dǎo)：患者發(fā)病當(dāng)?shù)貫榧琢鞲甙l(fā)地區(qū)，其所在地區(qū)學(xué)校多次因此事放假，之前曾確診幾例，所在班級(jí)均有發(fā)熱同學(xué)。沒有對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)與把握，思考、思維定式。②未仔細(xì)詢問病史：入院前11 d患者背、臀部及雙下肢有受傷（鞭打）史，以及當(dāng)天曾服用泡騰片1片。③首診醫(yī)師未仔細(xì)查體：患者背部、臀部及雙下肢皮膚及軟組織廣泛瘀斑、瘀點(diǎn)、腫脹。④首診醫(yī)師遺漏了腎功能的檢查，患者肌紅蛋白陰性，但貧血是確定的，考慮入我院時(shí)已有11 d病程，因此肌紅蛋白相關(guān)檢查缺失。

此例患者要考慮擠壓綜合征所引起的MODS。當(dāng)機(jī)體發(fā)生擠壓傷后，創(chuàng)傷性失血和血管內(nèi)成分滲出均可導(dǎo)致低血容量狀態(tài);肌肉破壞還可釋放或刺激機(jī)體產(chǎn)生Mb、肌酸、肌酐、酸性代謝產(chǎn)物，及腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素Ⅱ、血栓素、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，加之多種免疫細(xì)胞激活后釋放大量細(xì)胞因子，最終發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全[1-2]。患者肌紅蛋白陰性，但貧血是確定的，考慮入我院時(shí)已有11 d病程，在11 d內(nèi)相關(guān)的檢查缺失，因此肌紅蛋白可能陽性轉(zhuǎn)為陰性。患者的治療早期診斷尤為重要，全面完善病史及相關(guān)檢查，明確診斷。已出現(xiàn)急性腎功能衰竭的病死率較高[3]，應(yīng)積極給予保護(hù)腎功能處理，盡早行腎臟替代治療；已出現(xiàn)呼吸衰竭的盡早給予機(jī)械通氣支持治療，保證組織氧供，同時(shí)加強(qiáng)各臟器支持，積極處理水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及對(duì)癥支持治療。

[1]劉芳,付平,陶冶,等.地震災(zāi)害后擠壓綜合征及急性腎功能衰竭救治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2008,28(7)∶598-600.

[2]Bonventre JV,ZukA.Ischemic acute renal failure∶an inflammatory disease[J].Kidney Int,2004,66(2)∶480-485.

[3]靳風(fēng)爍,梁培禾.擠壓傷和擠壓綜合征的發(fā)病及救治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(2)∶191-193.