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    慢性胰腺炎42例臨床分析

    2010-02-17 20:46:56姚怡然
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010年1期
    關(guān)鍵詞:胰管膽道內(nèi)科

    姚怡然 ,姚 旗

    (1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州貴陽 550004;2.貴陽市第四人民醫(yī)院ICU病房,貴州貴陽 550002)

    慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是指由于各種原因所致的胰腺實質(zhì)局部、節(jié)段性或彌漫性慢性進展性炎癥,可引起胰腺壞死、纖維化、腺泡和胰島細胞萎縮消失,導(dǎo)致胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能不可逆的損害。常伴有胰腺彌漫性鈣化,胰腺導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石或假性囊腫形成。由于其發(fā)病率較低,發(fā)病機制目前尚未明確,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷和治療均存在一定的困難。本文收集貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院1999~2008年住院治療的42例CP患者的臨床資料,總結(jié)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組42例患者,男27例,女15例,男女比例為1.8∶1;年齡31~72歲,平均53.6歲;病程2個月~20年。CP的診斷標準參照2005年中華醫(yī)學會消化病學分會制訂的CP診斷標準[1]。在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上,將下述4項作為CP的主要診斷依據(jù):①典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀);②病理學檢查;③影像學上有CP的胰膽改變征象;④實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全的證據(jù)。①為診斷所必須,②陽性可確診,①+③可基本確診,①+④為疑似患者。

    1.2 病因

    18例(42.9%)患者有酗酒史(患者酒精攝入量>50 g/d,飲酒時間>5年),13例 (30.9%)患者有膽道疾病史,4例(9.5%)患者血脂增高(TG≥11.3 mmol/L),4 例(9.5%)患者有上腹部外傷史,6例(14.3%)患者未找到相關(guān)病因。

    1.3 臨床表現(xiàn)

    腹痛39例(92.8%),多為上腹部疼痛,疼痛可向背部、兩肋、前胸等處放射,黃疸 4 例(9.5%),腹瀉 6 例(14.3%),體重明顯減輕16例(38.1%),伴有其他消化道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、納差 25例(59.5%)。

    1.4 并發(fā)癥

    胰腺假性囊腫7例(16.7%),糖尿病12例(28.6%),膽道梗阻3例(7.1%)。

    1.5 影像學檢查

    所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)中的一項或數(shù)項檢查。各種影像學檢查的檢出率分別為:B超40.5%(17/42),CT 82.1%(23/28),MRCP 83.3%(5/6),ERCP 85.7%(6/7)。

    1.6 治療

    42例患者分別接受內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療。手術(shù)治療10例,占23.8%;內(nèi)鏡治療3例,占7.1%;內(nèi)科治療29例,占69%。外科手術(shù)包括:胰十二指腸切除術(shù)、假性囊腫外引流術(shù)、胰尾切除術(shù)。內(nèi)鏡治療均行乳頭切開術(shù)。內(nèi)科藥物治療選擇胰酶制劑,合用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,12例合并糖尿病的患者中,7例口服降糖藥,5例采用胰島素治療。

    2 結(jié)果

    內(nèi)科藥物治療出院時腹痛緩解或減輕、飲食改善者27例(93.1%)。外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療,出院時4例患者黃疸均減輕,11例患者腹痛緩解或減輕。

    3 討論

    CP的致病相關(guān)因素較多,如長期飲酒、膽道疾病、高脂血癥、自身免疫、營養(yǎng)、外傷、遺傳等。在西方國家CP的首要原因是乙醇攝入(50%~70%)[2-3]。西方國家雖不認為膽道疾病是CP的病因,但文獻中有8%~12%的病例合并膽系疾病[4]。我國通常認為CP的發(fā)生與慢性膽道系統(tǒng)疾病有關(guān),由乙醇引起的少見,但近年來隨著我國生活水平的不斷提高,發(fā)現(xiàn)與乙醇相關(guān)的CP日漸增多,我國CP病因構(gòu)成已有所變化。北京協(xié)和的統(tǒng)計顯示乙醇已成為CP的主要病因[5]。本研究結(jié)果顯示長期飲酒和慢性膽道疾病仍是CP的主要致病因素,其中,酒精性CP為42.9%,膽源性CP為30.9%,與之是吻合的。

    本組結(jié)果顯示腹痛是CP最常見的癥狀,且是患者就診的主要原因。體重下降也較常見,而脂肪瀉則發(fā)生不多(14.3%),其原因可能是由于胰腺腺泡組織必須破壞達90%以上才產(chǎn)生脂肪瀉。此外,本組患者還有其他消化道癥狀:腹脹、納差、惡心、嘔吐、黃疸等??傊珻P的癥狀繁多而無特異性,早期診斷較困難,當患者消化道癥狀久治不愈,應(yīng)考慮CP的可能。

    CP易出現(xiàn)并發(fā)癥,這也是患者常見的就診原因,CP常見并發(fā)癥有胰腺假性囊腫、膽道梗阻、糖尿病、胰管結(jié)石等。本組并發(fā)癥高達52.4%。

    組織學檢查是CP診斷的“金標準”,但因標本較難獲得,故不常用,影像學檢查仍是我國診斷CP的主要手段。腹部B超價格低廉,應(yīng)用廣泛,但其易受胃腸道氣體的干擾,對CP的檢出率較低,本組為40.5%,故可作為初步篩選手段。CT和MRCP均能清楚顯示胰腺實質(zhì)和周圍改變,但MRCP對鈣化和結(jié)石的顯示不如CT清楚,本組中二者對CP檢出率分別為82.1%、83.3%。在CP的早期ERCP就可發(fā)現(xiàn)胰管一級或二級分支的擴張或不規(guī)則變化,后期則可以發(fā)現(xiàn)主胰管的相應(yīng)變化,故ERCP是一個較好的方法,但其作為有創(chuàng)檢查,其存在嚴重并發(fā)癥,限制了它的使用。

    CP的治療目的包括緩解臨床癥狀,改善營養(yǎng)狀況和解決并發(fā)癥。治療方法包括內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。內(nèi)科藥物治療主用于無胰、膽管狹窄、梗阻、結(jié)石和局部包塊的患者。內(nèi)鏡治療主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致Oddi's括約肌狹窄、膽總管狹窄、胰管狹窄和胰管結(jié)石。外科治療則用于內(nèi)鏡治療或內(nèi)科藥物無效,頑固性疼痛或胰膽管明顯狹窄、梗阻結(jié)石,逐漸增大的假性囊腫,局部明顯包塊等。筆者應(yīng)根據(jù)患者情況選用適合患者的治療方法,本組29例患者予高蛋白、低脂飲食,補充外源性胰酶制劑,為確保胰酶活性同時服用抑酸劑,經(jīng)治療,有93.1%的患者癥狀明顯緩解。對因Oddi's括約肌狹窄至膽道梗阻的3例患者行十二指腸乳頭切開術(shù),對CP反復(fù)發(fā)作且臨床癥狀較重或伴有嚴重并發(fā)癥的10例患者,行手術(shù)治療,經(jīng)上述治療,多數(shù)患者疼痛緩解或減輕,黃疸減輕。

    總之,我國CP的發(fā)病率呈升高趨勢,病因較多,酒精性和膽源性仍是其主要致病因素。CP癥狀無特異性,易發(fā)生并發(fā)癥,診斷仍依靠影像學檢查。目前治療仍以內(nèi)科治療為主,有并發(fā)癥或內(nèi)科治療無效時,可予外科治療和內(nèi)鏡治療。

    [1]中華醫(yī)學會消化病學分會.慢性胰腺炎診治指南(2005年,南京)[J].胃腸病學,2005,10(4):234-235.

    [2]Feldman M,Scharschmidt BF,Sleisenger MH,et al.Sleisenger&fordtran's gastrointestinal and liver disease[M].6th ed.Philadelphia:WB Saunders Co,1998:809-862.

    [3]錢家鳴.慢性胰腺炎的病因[J].胃腸病學,2001,6(3):173-174.

    [4]Lankisch MR,Imoto M,Layer P,et al.The effect of small amounts of alcohol on the clinical course of chronic pancreatitis[J].Mayo Clin Proc,2001,76(3):246-251.

    [5]孫剛,寧曉紅,錢家鳴.慢性胰腺炎321例致病因素分析[J].中國醫(yī)刊,2002,37(11):30-32.

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