特勤療案書寫和質(zhì)量管控上值得注意的問題

116013 空軍大連航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 李惠榮 靳同朝

特勤療案是療養(yǎng)院科學(xué)管理的重要信息，療案質(zhì)量的高低直接反映著特勤療養(yǎng)質(zhì)量及療養(yǎng)院的管理水平，同時也是檢查、評價療養(yǎng)院工作與服務(wù)質(zhì)量、進行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。在特勤療案質(zhì)量的管理和控制上，各療養(yǎng)院已經(jīng)積累了大量的寶貴經(jīng)驗，電子療案的應(yīng)用為各級把關(guān)人員提供了便利。療養(yǎng)科室的三級把關(guān)制度及療養(yǎng)院質(zhì)控部門監(jiān)控制度看起來已經(jīng)為療案質(zhì)量筑起了一道堅固的防線，然而特勤電子療案中各種問題的不斷出現(xiàn)，直接檢驗著這些制度是否切實落實到位，各級檢查人員是否盡職盡責(zé)，并真正懂得電子療案，能夠查出問題所在，了解電子療案的時限性問題等。我們認(rèn)為把好特勤療案質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵所在是整體地看待療案?，F(xiàn)將特勤保健療案(包括地勤)書寫及檢查中值得注意的問題探討如下。

1 特勤保健療案(包括地勤)書寫中值得注意的問題

1.1 一致性問題 ①接診診斷、首次療程記錄診斷應(yīng)與內(nèi)科或?qū)？朴屑韧∈返娜朐后w檢診斷保持一致。②療案首頁入院診斷應(yīng)匯總各?？迫朐后w檢診斷并保持一致。③療案首頁出院診斷應(yīng)匯總各?？瞥鲈后w檢診斷并保持一致。療養(yǎng)期間新發(fā)生的疾病，各專科應(yīng)注意在本科出院診斷中體現(xiàn)。④療案首頁藥物過敏史應(yīng)與首次療程記錄及內(nèi)科入院體檢記錄藥物過敏史保持一致。⑤內(nèi)科入院體檢記錄時間應(yīng)與心電圖、B超、胸透、化驗等時間保持一致，需復(fù)查者，應(yīng)與復(fù)查后時間保持一致。⑥療程記錄中匯總各科體檢結(jié)果時間應(yīng)與各?？企w檢及輔助檢查的時間保持一致。⑦地勤療養(yǎng)人員入院體檢后初步診斷應(yīng)與接診診斷及首次療程記錄診斷保持一致。⑧首次療程記錄與出院小結(jié)中的姓名、性別、年齡應(yīng)與療案首頁保持一致。⑨出院小結(jié)中的出院診斷、出院時間、療養(yǎng)天數(shù)應(yīng)與療案首頁保持一致。⑩首次療程記錄與出院小結(jié)中的入院查體生命體征情況應(yīng)與入院小體檢保持一致。⑾首次療程記錄中的既往病史及診斷應(yīng)與輔助檢查(如B超)申請單保持一致。

1.2 時限性問題 ①各科入院體檢診斷及療程中疾病確診時間應(yīng)在入院5 d內(nèi)完成，需要復(fù)查后方可確診者可適當(dāng)延長時間。②地勤療養(yǎng)最后診斷時間應(yīng)在入院5 d內(nèi)完成。療養(yǎng)期間出現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)、新發(fā)生疾病時，應(yīng)及時在電子療案中修正最后診斷。③各科出院體檢診斷、結(jié)論應(yīng)于總體結(jié)論之前完成。④下達(dá)或停止的各種治療醫(yī)囑均應(yīng)于當(dāng)日療程記錄中有所反映。

1.3 完整性問題 ①療程記錄中涉及到疾病治療時，在疾病治愈之前應(yīng)在每次療程中記錄疾病的演變過程，而且每次療程記錄都應(yīng)以此為重點，記錄在起始處。②有疾病診斷但無需治療者，應(yīng)交代清楚無需治療的原因及注意事項。③各種疾病治療中都應(yīng)強調(diào)健康教育。④療程記錄中應(yīng)及時匯總各科體檢情況，分析各種檢查異常情況及記錄療養(yǎng)計劃的落實情況。

2 特勤療養(yǎng)工作中科室應(yīng)注意的療案環(huán)節(jié)問題

1)入院大體檢及出院體檢結(jié)論后，各科醫(yī)生填寫或錄入體檢情況后，應(yīng)注意核對，以免錯填、漏填或多填(未體檢卻填寫)。科主任應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)把好關(guān)。?？坡┨罨蛲硖顚⒅苯佑绊懼鴥?nèi)科診斷、結(jié)論(指各種輔助檢查)或經(jīng)治醫(yī)生匯總體檢情況時間。

2)各科室三級把關(guān)時不可忽視上述“一致性、時限性和完整性”問題。

3)下達(dá)出院醫(yī)囑前，各科室應(yīng)再次檢查各自填寫的內(nèi)容是否完整、無誤。一旦出院醫(yī)囑執(zhí)行后，計算機系統(tǒng)里各?？凭筒荒茉傩薷母髯詥栴}。

4)下達(dá)出院醫(yī)囑后，療案將在計算機網(wǎng)絡(luò)上保留7 d，特勤療養(yǎng)科應(yīng)充分利用7 d時間，層層把關(guān)，確保特勤療案質(zhì)量。

3 特勤療養(yǎng)工作中質(zhì)量控制部門應(yīng)注意的療案環(huán)節(jié)問題

1)入院后檢查首次療程記錄及入院醫(yī)囑下達(dá)是否及時、完整、規(guī)范；首次療程診斷與接診診斷是否吻合；療養(yǎng)計劃是否完善。

2)入院體檢后檢查各科入院體檢填寫或錄入是否及時、準(zhǔn)確，若有漏填或錯填情況及時通知體檢醫(yī)生改正。

3)入院體檢后檢查疾病治療是否及時、準(zhǔn)確，敘述是否完整，體檢情況匯總是否完整、準(zhǔn)確，療養(yǎng)計劃是否實施。

4)出院前檢查各科出院體檢結(jié)論及體檢總結(jié)論填寫或錄入是否完整、準(zhǔn)確，有無漏填或結(jié)論不準(zhǔn)確情況。

5)療養(yǎng)員出院后全面檢查療案，重點是療案首頁、各科體檢情況及療程記錄的一致性、完整性、準(zhǔn)確性，以及療案是否完整，有無缺頁，排序是否準(zhǔn)確等。