口服莫西沙星過敏后誤診一例

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 趙倩 徐春慧

1 病程及用藥

患者，女，55歲，咳嗽，痰多不能睡眠，使用頭孢噻肟、頭孢呋辛、阿莫西林等治療兩周后效果不佳。于2009年3月6日10：00前往醫(yī)院就診，患者午餐后13：00給予氯雷他定片10 mg，口服，1次/d，無異常，15：00給予莫西沙星(拜復(fù)樂，德國(guó)拜爾公司，生產(chǎn)批號(hào)：115454)0.4 g，口服，1次/d，20 min后感覺胸悶氣短，勉強(qiáng)耐受至第2天癥狀仍未好轉(zhuǎn)，去醫(yī)院復(fù)診。經(jīng)查脈搏細(xì)弱，血壓偏低，呼吸困難，短時(shí)間意識(shí)喪失，入院診斷為冠心病(CHD)，收心內(nèi)科，吸氧，接心電監(jiān)護(hù)，血壓10.7/7.3 kPa，心率45次/min，給予單硝酸異山梨酯注射液(20 mg∶100 mL)，諾和靈30注射液2 U，靜滴，泵速15 mL/h，2次/d；泮托拉唑針40 mg，靜滴，1次/d；頭孢他啶針3 g，利巴韋林針0.4 g，靜滴，2次/d；阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg、美托洛爾片12.5 mg，口服，3次/d；單硝酸異山梨酯片10 mg，口服，2次/d。午夜0點(diǎn)因痰液窒息，給予地塞米松針5 mg，靜滴。第2天清晨抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮下有大量出血點(diǎn)，停用阿司匹林和氯吡格雷，加氨溴索注射液150 mg，靜滴，1次/d。第3天查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者頭痛不能耐受，停用單硝酸異山梨酯注射液，加阿托伐他汀鈣片10 mg、氯化鉀緩釋片1.5 mg，口服，1次/d；異丙托溴銨溶液500 mg，霧化吸入，1次/d。夜間劇咳幾乎窒息，服茶堿緩釋片0.1 g、可待因30 mg、氯苯那敏片8 mg。第4天呼吸科會(huì)診后，抗菌藥改為阿奇霉素針0.5 mg，1次/d，靜滴。第6天夜間再次因劇咳霧化吸入異丙托溴銨溶液500 mg，甲強(qiáng)龍針40 mg，地塞米松針10 mg。第7天呼吸科再次會(huì)診后，抗菌藥改為頭孢哌酮/舒巴坦針2 g，2次/d；加痰熱清注射液20 mL，1次/d，靜滴。期間心電圖顯示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～1 mm，心臟彩超未見異常，心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ不高，不能確診為心臟病，肺部CT診斷為支氣管炎。由于咳嗽支氣管痙攣加劇，第9天轉(zhuǎn)入呼內(nèi)科，停降血壓、血糖、血脂藥物，給予多索茶堿注射液(0.3 g∶100 mL)，靜滴，1次/d；多索茶堿膠囊0.2 g，口服，2次/d；抗菌藥改為美洛西林/舒巴坦針3.75 g，靜滴，2次/d，5 d后不見好轉(zhuǎn)停用；其間霧化吸入異丙托溴銨溶液500 mg、氨溴索注射液15～90 mg，2次。之后中醫(yī)會(huì)診改用養(yǎng)陰清肺丸9 g，口服，2次/d。必要時(shí)霧化吸入布地奈德混懸劑1 mg、特布他林注射液0.25 mg，1次。1周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 病例分析

患者高度耐藥，在門診和住院期間前后使用過頭孢噻肟、頭孢呋辛、阿莫西林、頭孢他啶、阿奇霉素、頭孢哌酮/舒巴坦和美洛西林/舒巴坦，均未顯效，后通過中藥調(diào)理加支氣管擴(kuò)張劑癥狀明顯改善。由于患者在服用莫西沙星之前還服用了氯雷他定片，所以臨床上未出現(xiàn)皮疹、瘙癢等一般過敏性癥狀，誤診為CHD。收入心內(nèi)科后使用美托洛爾抗心絞痛，這對(duì)于心動(dòng)過緩和低血壓患者是有禁忌的，另外美托洛爾本身就有收縮支氣管平滑肌的作用，容易使氣急、支氣管哮喘或有氣喘癥狀的患者發(fā)生支氣管痙攣，故按心絞痛治療1周后癥狀未見好轉(zhuǎn)反而加重，又結(jié)合心電圖和心臟彩超排除心絞痛的可能。而之前的心臟、血糖、血脂檢查異常疑為莫西沙星的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，隨著藥物在體內(nèi)的代謝完畢，以及給予少量的地塞米松，使得莫西沙星的過敏癥狀得到緩解。肺部CT顯示肺紋理增重，診斷為支氣管炎，但抗生素?zé)o效，支氣管擴(kuò)張劑有效，因未進(jìn)行變應(yīng)原測(cè)試、氣道反應(yīng)性測(cè)試、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，所以不能確診為咳嗽變異型哮喘(CVA)。

3 病例討論

莫西沙星是第4代新型8-甲氧基喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、非典型病原菌具有較好的抗菌活性。臨床上主要用于治療呼吸道感染、急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎及皮膚和軟組織感染等。主要作用機(jī)制是抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA螺旋酶，耐藥性的發(fā)展緩慢，口服吸收迅速，1～3 h達(dá)血藥峰濃度，是一種安全有效的抗菌藥物。文獻(xiàn)資料顯示，口服莫西沙星的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%[1]。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心血管系統(tǒng)反應(yīng)，過敏性休克的發(fā)生率低于萬分之一。國(guó)內(nèi)目前少見口服莫西沙星致過敏性休克的報(bào)道。本例患者在服用抗過敏藥物后還出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，并被長(zhǎng)時(shí)間誤診，因此建議臨床給患者初次服用莫西沙星時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，并應(yīng)高度重視氟喹諾酮類藥物可能引發(fā)的過敏性休克，在使用過程中密切觀察藥物的不良反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)患者的教育和監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正，以避免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

[1]胡明禮.國(guó)內(nèi)莫西沙星不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7(4)：281-283.