咳嗽變異性哮喘辨治探析

易桂生

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林市 541001)

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類型，是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)(BHR)。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇熱，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐將其辨證施治與治法特點(diǎn)作一番探析，以供同道鑒參。

1 辨證施治

1.1 風(fēng)犯肺衛(wèi)

咳嗽、咽癢或嗆咳陣作，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白，脈浮緊。治擬疏風(fēng)通絡(luò)，宣肺止咳。方以射干麻黃湯合桑菊飲加減。常用藥有射干、麻黃、防風(fēng)、蟬蛻、蘇葉、桑葉、菊花、桔梗、杏仁等。

1.2 肝火犯肺

上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治擬清肝瀉肺，化痰肅降。方以瀉白散合黛蛤散加減。常用藥有桑白皮、黃芩、款冬花、杏仁、蘇子、半夏、黛蛤散、地龍等。

1.3 肺脾氣虛

咳嗽少痰或咳痰稀薄，氣短聲低，自汗畏風(fēng)，易感冒，脘腹脹滿，食少便溏，舌淡少苔，脈虛弱。治擬益氣固肺，健脾化痰。方以玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。常用藥有黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、半夏、陳皮、神曲、谷麥芽、紫菀、款冬花、白前等。

1.4 氣虛血瘀

咳嗽咯痰清稀，胸悶氣短，動(dòng)則更甚，心悸乏力，面色黧黑，舌紫暗苔薄，脈細(xì)澀。治擬益氣活血，化痰止咳。方以血府逐瘀湯合四君子湯加減。常用藥有當(dāng)歸、赤芍、桃仁、桔梗、五味子、丹參、茜草、黨參、茯苓、甘草等。

2 治法特點(diǎn)

2.1 風(fēng)犯肺衛(wèi)型治法特點(diǎn)

本病初起時(shí)往往先有鼻癢、鼻塞、流涕、咽癢等外感癥狀，隨即出現(xiàn)劇烈咳嗽。其咳嗽特點(diǎn)為陣發(fā)性，突發(fā)性，常遷延難愈。中醫(yī)認(rèn)為“癢則為風(fēng)”，風(fēng)乃“善行而數(shù)變”，“風(fēng)盛則攣急”，“傷于風(fēng)者上先受之”，“上”為鼻咽也，治當(dāng)以祛風(fēng)通竅為先。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，為此常用麻黃、防風(fēng)、蘇葉、蟬蛻、辛夷等清輕以達(dá)，祛風(fēng)止癢，透邪外出，以疏利上焦之氣;加用僵蠶、地龍等尤利于通絡(luò);選桑葉不僅可以疏表祛風(fēng)，還可清肺潤(rùn)燥。因此，祛風(fēng)法從始至終貫穿在整個(gè)治法中。祛風(fēng)藥的選用，不宜用單純的疏風(fēng)解表類，尤宜選用具有祛風(fēng)通絡(luò)之蟬蛻、僵蠶、地龍等類，這類藥經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)確有抗過(guò)敏、抗組織胺的作用，而本病患者常有過(guò)敏性鼻炎，故抗過(guò)敏極其重要。使用這類藥與西醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性疾病而用脫敏藥為同一機(jī)理，臨床效果明顯優(yōu)于疏風(fēng)解表類，且對(duì)晨起鼻塞、打噴嚏、咳嗽的患者效果明顯。

2.2 肝火犯肺型治法特點(diǎn)

左升右降是人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的重要表現(xiàn)形式，肝失疏泄，肺失降而上逆，肝木失制，疏泄失常;若陰氣素虛，則更易傷津化燥;更加久病氣惱，致肝氣未平，肝火上乘肺金，而表現(xiàn)出咽癢、咽干、嗆咳不止之征象，因此臨證時(shí)宜酌加疏肝理氣藥，如柴胡、厚樸、香附、枳實(shí)等。

2.3 肺脾氣虛型治法特點(diǎn)

本型主要表現(xiàn)為形體偏胖、咳而無(wú)力、自汗、易感冒、納差便溏、舌淡胖、苔膩之證。此為久病咳嗽，肺氣耗傷，脾土受損而成“子盜母氣”之象。故方中常伍以神曲、佛手、谷麥芽、枳殼等藥，顧護(hù)脾胃。一旦病情緩解，便逐漸加用參苓白術(shù)散、苓桂術(shù)甘湯等益氣健脾，以固其本。

2.4 氣虛血瘀型治法特點(diǎn)

本病所致的頑固性咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論，認(rèn)為瘀阻肺絡(luò)，氣虛血瘀也是導(dǎo)致本病的機(jī)制之一?；颊唠m無(wú)典型的血行不暢之征，但若肺的功能失常，肺氣不暢，肺失治節(jié)，必然影響心主血脈功能，而出現(xiàn)血液運(yùn)行不暢。故通利血脈對(duì)瘀阻肺絡(luò)的本病療效顯著。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本病的血瘀證用一般活血藥難以奏效，必須加用水蛭破血，其效方才明顯，特別對(duì)兼有心血瘀阻者，有胸悶、心悸、氣短、口唇舌發(fā)紺、舌底脈絡(luò)青紫怒張、舌有瘀點(diǎn)等表現(xiàn)的，水蛭1味更是必不可少;另一方面，從血與風(fēng)的關(guān)系來(lái)看，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，因此也常選用活血化瘀藥如桃仁、丹參、當(dāng)歸、茜草等。

3 典型病案

王某，女，42歲。患者平素性情急躁，近月來(lái)因家庭瑣事，心中郁悶不舒，近日出現(xiàn)干咳頻作，咳時(shí)面赤，胸悶不舒，善太息，夜間尤甚，口苦咽干，經(jīng)止咳消炎藥口服后癥狀不減。既往有過(guò)敏病史，支氣管氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)擬以激素治療，患者不愿，遂求治中醫(yī)。查舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，證屬肝火犯肺，擬以清肝瀉肺、化痰肅降為法。藥用桑白皮12g，黃芩 10g，款冬花 10g，柴胡 10g，黃芩 10g，半夏10g，黛蛤散 15g，地龍 6g，蘇子 10g，鉤藤 10g。服用15劑后，咳嗽銳減，夜間能眠，情志轉(zhuǎn)佳，胸悶減輕。再在前方基礎(chǔ)上加全栝樓寬胸理氣，10劑后患者咳嗽止，胸悶消，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。