靜脈輸液現(xiàn)狀與藥學(xué)服務(wù)

鄭行林，陳達(dá)（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，成都市61007；.四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市61007）

隨著臨床輸液患者人數(shù)不斷增加，由輸液導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)乃至不良事件也時(shí)有發(fā)生，為了減少藥品不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者通過(guò)走訪住院患者，查閱相關(guān)醫(yī)囑，查看臨床配液環(huán)境，觀摩護(hù)師配液操作等，對(duì)目前臨床輸液情況進(jìn)行了了解和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 目前醫(yī)院輸液現(xiàn)狀

1.1 患者輸液情況

在走訪的72例住院患者中，均先后接受了輸液治療，就走訪患者而言，其輸液率高達(dá)100%，患者平均輸注藥品多達(dá)7種（不包含作為溶媒的大容量注射劑），平均輸液時(shí)間7 d，其中65例患者住院期間使用了抗生素，55例患者使用了中藥注射劑。

1.2 輸液配置環(huán)境

臨床輸液配置室通常使用臭氧消毒器定時(shí)消毒，并定期做微生物檢查，藥物儲(chǔ)存保管符合要求，搶救藥品配備齊全，操作規(guī)程、制度完善。

1.3 輸液護(hù)師情況

所有參與輸液工作的護(hù)師全部持有相關(guān)資格證書，80%具有專科以上學(xué)歷，一般1個(gè)護(hù)師分管8～10張病床，但人員少時(shí)，可能需要管理15張病床。就操作技能而言，多數(shù)護(hù)師操作較熟練，也具備常規(guī)的藥物配伍知識(shí)，但有的護(hù)師臨床經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)具體藥物的物理化學(xué)特性了解不足導(dǎo)致出現(xiàn)輸液配置質(zhì)量問(wèn)題（如液體變色、混濁等），甚至有個(gè)別護(hù)師僅憑醫(yī)師醫(yī)囑而不查看藥品說(shuō)明書，誤將小容量輸液（如參麥注射液每瓶50 mL）未經(jīng)稀釋直接輸注，提示我們對(duì)參與執(zhí)行輸液的護(hù)師進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的必要性。

在實(shí)際工作中，護(hù)師的操作可能存在一些潛在的傷害，包括機(jī)械傷害如刺傷手指、劃傷皮膚等；化學(xué)（生物）傷害如患者在證實(shí)人類免疫缺陷病毒（HIV）陽(yáng)性前，參與治療的護(hù)師沒(méi)有相應(yīng)的保護(hù)措施，在配置化療或其它有毒有害藥品時(shí)缺乏有效保護(hù)；情感傷害如被患者漫罵，工作過(guò)于勞累等。

1.4 醫(yī)患交流

在醫(yī)患交流方面尚顯不足，患者對(duì)輸液危害了解不夠，多數(shù)患者認(rèn)為輸液是最好最快的治療途徑，卻忽略了輸液尤其是長(zhǎng)期或多品種輸液可能帶來(lái)的隱患，如長(zhǎng)期注射濃度過(guò)高、刺激性較強(qiáng)的藥物，易引起靜脈炎，有人還會(huì)出現(xiàn)紅疹、瘙癢、腫脹等過(guò)敏反應(yīng)；有時(shí)醫(yī)師出現(xiàn)濫用輸液、藥物配伍不當(dāng)；藥師參與臨床少或未參與，審查不力；護(hù)師不管不問(wèn)僅憑醫(yī)囑操作等情況，增加了患者的健康風(fēng)險(xiǎn)。

在病房未見輸液安全方面的相關(guān)信息，少數(shù)患者也未得到口頭告知，患者對(duì)藥物輸注過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)不清楚，從尊重患者權(quán)益的角度講，護(hù)師在進(jìn)行各項(xiàng)處置操作前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋，提高患者依從性。

1.5 不良反應(yīng)

近年來(lái)由于《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Manufacture Practice，GMP）的推行，藥品質(zhì)量明顯提高；隨著相關(guān)法規(guī)的不斷完善及醫(yī)藥教育水平的整體提升，護(hù)師業(yè)務(wù)水平提高，輸液過(guò)程中內(nèi)毒素引起的發(fā)熱反應(yīng)明顯減少。但因新藥廣泛應(yīng)用于臨床，疾病的復(fù)雜又導(dǎo)致患者聯(lián)合用藥增加，進(jìn)而導(dǎo)致藥物相互作用增加，包括藥理（如藥物拮抗）和物理化學(xué)方面。在輸液過(guò)程中，各種藥物的理化特性不同盡可能做到單一藥物單一溶媒（尤其是中藥注射劑），但由于濃度高、藥物組間輸液器沖洗不完全、時(shí)間長(zhǎng)、溫度、光等因素，液體出現(xiàn)顏色改變、混濁等[1]，由此引發(fā)的藥物不良反應(yīng)，又可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的增加。

2 對(duì)輸液現(xiàn)狀的分析

2.1 關(guān)于給藥途徑

雖然臨床用藥有多種給藥途徑，但在實(shí)際的臨床工作中，被世界衛(wèi)生組織推薦的最后一種給藥方式——靜脈滴注幾乎成了目前醫(yī)院為患者給藥或患者要求的一種首選給藥方式。其原因可能是多方面的，一方面絕大多數(shù)患者并不清楚靜脈滴注可能帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)隱患，另一方面部分醫(yī)務(wù)人員也可能對(duì)此認(rèn)識(shí)不足而未能盡到告知義務(wù)。“靜脈滴注”正被患者和社會(huì)所認(rèn)同，并漸漸成為臨床一種最普遍的用藥方式甚至醫(yī)療文化的組成部分，肌肉注射的“隱退”和靜脈滴注“興起”的背后，是抗生素的濫用，這是值得我們深思的。

2.2 護(hù)師技能與配置環(huán)境

雖然藥品（輸液）質(zhì)量隨GMP的推行得到了提升，但藥品從生產(chǎn)到用于患者還需經(jīng)歷諸多環(huán)節(jié)。臨床實(shí)踐表明，輸液在臨床的配置環(huán)境及護(hù)師的操作對(duì)輸液質(zhì)量有較大影響。因此，加強(qiáng)護(hù)師輸液理論（尤其是藥學(xué)專業(yè)知識(shí)）和技能方面的培訓(xùn)，改善臨床輸液的配置環(huán)境，將有利于提升臨床輸液的質(zhì)量。

2.3 藥師參與臨床工作不夠

相對(duì)而言，藥師較為熟悉藥品的藥理作用及理化性質(zhì)，如藥品pH值、化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥物相互作用等，但大部分藥師主要還是忙于藥品調(diào)劑工作，疏于與護(hù)師交流，也很少有時(shí)間和機(jī)會(huì)參與臨床輸液的配制，當(dāng)然，這與現(xiàn)行的工作體制是分不開的?？梢栽O(shè)想，通過(guò)藥師參與臨床輸液配置，將減少輸液過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

3 藥師參與臨床的切入點(diǎn)

3.1 重視藥品說(shuō)明書

藥師應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師、護(hù)師介紹新藥說(shuō)明書，突出該藥品的注意事項(xiàng)、使用方法，以此為契機(jī)，建立和臨床聯(lián)系的溝通渠道，與臨床形成良性互動(dòng)，成為臨床用藥的參與者、服務(wù)者。

3.2 重視輸液細(xì)節(jié)

在參與臨床過(guò)程中，藥師應(yīng)注意臨床輸液尤其是聯(lián)合用藥中的諸多細(xì)節(jié)，應(yīng)根據(jù)藥物的理化特性，選擇合適的輸液溶媒（不可忽視某些注射劑提供的專用溶媒）、適宜濃度、時(shí)間和溫度等因素。如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋好，因青霉素在葡萄糖注射液的酸性環(huán)境下更易水解而產(chǎn)生致敏原，誘發(fā)輸液反應(yīng)[2]；一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時(shí)間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度；輸液配伍中的內(nèi)毒素加和、微粒加和、微粒倍增（總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和）、pH值變化、滲透壓變化、主藥結(jié)構(gòu)變化等潛在因素均需藥師在臨床實(shí)踐中綜合考慮。

3.3 建立暢通的信息平臺(tái)

對(duì)臨床輸液中出現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)及時(shí)總結(jié)，形成文字資料以供臨床交流，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注相關(guān)學(xué)術(shù)刊物報(bào)道的輸液安全事例，可以學(xué)術(shù)交流的形式讓所有相關(guān)人員了解，避免類似不良反應(yīng)或事件重復(fù)發(fā)生。

3.4 解決實(shí)際問(wèn)題

藥師參與輸液安全工作應(yīng)注意仔細(xì)觀察，認(rèn)真傾聽、耐心詢問(wèn)、科學(xué)分析，掌握第一手資料，必要時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，再對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題從藥學(xué)專業(yè)角度提出建議。比如，臨床在輸液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輸注的奧美拉唑變色；阿莫西林/舒巴坦和酚磺乙胺合用顏色改變；左氧氟沙星與復(fù)方丹參注射液滴注出現(xiàn)黃色斑塊；尼莫地平（尼莫通注射液）配有專用輸液器等。通過(guò)藥師耐心專業(yè)的解釋，得到了臨床護(hù)師的認(rèn)可，也避免了可能引發(fā)的藥物不良反應(yīng)乃至醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)了藥師服務(wù)臨床的價(jià)值。

4 建議與思考

4.1 建立靜脈輸液護(hù)師專業(yè)隊(duì)伍[3]

輸液作為搶救和治療危重患者的重要手段，其技術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性日益增加，因此對(duì)執(zhí)行靜脈輸液護(hù)師的技術(shù)要求愈來(lái)愈高，從這個(gè)角度出發(fā)就需要有一批靜脈輸液護(hù)師專業(yè)隊(duì)伍來(lái)?yè)?dān)負(fù)其重任，才能保證危重患者靜脈輸液的質(zhì)量。

4.2 成立靜脈輸液配制中心[4]

按照GMP要求建設(shè)配制中心，由專業(yè)的藥師參與，是當(dāng)前證明最有效的保證安全輸液的方式之一，完善質(zhì)量監(jiān)管體系和繼續(xù)教育體系，醫(yī)務(wù)主管部門參與，護(hù)理和藥學(xué)專業(yè)人員密切配合，協(xié)同工作，知識(shí)共享，確保輸液安全。

4.3 成立監(jiān)督機(jī)構(gòu)

自律往往是有限度的。對(duì)輸液使用的各個(gè)環(huán)節(jié)按照制定的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）進(jìn)行監(jiān)督，并定期舉行多部門參加的情況討論會(huì)，完善監(jiān)督體系，也是保證輸液安全、有效的辦法之一。

[1] 張建民，馮玲玲.靜脈輸液藥物配伍禁忌調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2006，17（20）：1 572.

[2] 彭晶瑋.靜脈給藥中的用藥監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥房，2009，20（8）：731.

[3] 張玲玲，錢火紅.美國(guó)靜脈輸液專職護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)的借鑒[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（12）：18.

[4] 崔曉紅.靜脈藥物配制中心——醫(yī)院靜脈輸液的發(fā)展趨勢(shì)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2004，13（4）：318.