從肝陽(yáng)亢論肝陽(yáng)虛*

周 健，虞 舜

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

從肝陽(yáng)亢論肝陽(yáng)虛*

周 健，虞 舜△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

肝陽(yáng)亢;反向推理;論證;肝陽(yáng)虛

肝主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。肝陽(yáng)亢，人所共知，但何為肝陽(yáng)虛，癥狀如何，治法方藥如何?筆者從肝陽(yáng)亢的病證出發(fā)反向論證與之對(duì)立的病證討論肝陽(yáng)虛。

1 狂癥與抑郁癥

“怒則傷肝”，暴怒不止，引動(dòng)肝膽木火，肝陽(yáng)沖心犯腦，神明無(wú)主或心因肝郁火耗津傷液、陰虛火旺神明受擾而發(fā)狂癥。表現(xiàn)為性情急躁、頭痛失眠、兩目怒視、面紅目赤、突發(fā)狂亂無(wú)知、罵詈號(hào)叫、不避親疏……對(duì)于此類狂病治法為理氣解郁或育陰潛陽(yáng)，方用生鐵落飲或二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹。“肝氣虛則恐、實(shí)則怒”狂癥的對(duì)立病證筆者認(rèn)為是癲(抑郁癥)，其病機(jī)為肝陽(yáng)虛弱，肝氣的激發(fā)動(dòng)力不足，疏泄無(wú)力，不能條達(dá)氣機(jī)，“肝主謀慮”，體陰用陽(yáng)，陰中之陽(yáng)，疏泄不及，生發(fā)功能低下，陽(yáng)用不支或衰微，神不守位，神機(jī)不運(yùn)而至郁癥。《內(nèi)經(jīng)》云:“默默不慧，肝氣虛也?！睆垥匝氖乱钟舭Y證候要素研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者有畏寒者占到2/5以上，舌體淡而胖大、有齒痕、舌苔膩者占到一半以上，其中相當(dāng)一部分病人還有肢冷，提示肝脾之陽(yáng)氣失于宣達(dá)和肝之陽(yáng)氣虛弱是抑郁癥中常見的病機(jī)。對(duì)于此類郁癥張曉雪臨床上常用自擬的溫陽(yáng)抗郁方(補(bǔ)骨脂、肉桂、淫羊藿、黃芪、茯苓、甘草、柴胡、烏藥、白芍、厚樸、桃仁等)加減治療抑郁癥病程較長(zhǎng)表現(xiàn)為肝陽(yáng)虛者，收到較好療效。

2 甲亢與甲退

《雜病源流犀燭》曰:“其癥(甲亢)皆隸五臟，其源皆由肝火?！遍L(zhǎng)期情志不舒，肝失調(diào)達(dá)，遂使肝旺氣滯，血瘀痰阻留結(jié)于喉;肝郁化火，耗傷津液，引動(dòng)君火，則心悸、怔忡;肝火旺，移熱于胃，則消谷善饑肝的本經(jīng)自病，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則經(jīng)脈拘急，雙手震顫。對(duì)此治法宜清肝瀉火、消癭散結(jié)，方用梔子清肝湯合消瘰丸?！秲?nèi)經(jīng)》指出，肝經(jīng)“布兩肋，循喉嚨，上入頏顙”，可見甲狀腺正位于肝經(jīng)所過(guò)之處。甲亢與甲退是兩種相互對(duì)立的疾病，中醫(yī)將甲亢多歸于肝火。筆者認(rèn)為，甲亢責(zé)之肝陽(yáng)亢害，甲退則當(dāng)責(zé)之肝陽(yáng)虛寒，其病機(jī)為肝陽(yáng)虛，一陽(yáng)生生之氣疏泄生發(fā)不及，元陽(yáng)不能充達(dá)周身，十二經(jīng)缺乏溫煦、鼓動(dòng)，寒邪內(nèi)生外襲，全身機(jī)能衰退，故有畏寒肢冷、性欲減退、陽(yáng)痿、不孕或孕易流產(chǎn)、脈沉細(xì)或兼遲等甲減表現(xiàn)。陳放中采用中醫(yī)溫肝調(diào)補(bǔ)法治療34例成人原發(fā)性甲退，總有效率達(dá)97%。在治愈和顯效的24例中，有22例停藥3～5個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)。

3 出血與瘀血

肝陽(yáng)亢可以引起多種出血癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》:“陽(yáng)氣厥逆，大怒氣逆可致吐血……陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)可致尿血。”“肝氣實(shí)則怒”。肝火上炎，迫血妄行上溢清竅可致鼻衄;木火刑金肺失清肅，肺絡(luò)受損導(dǎo)致咳血;肝火橫逆，胃絡(luò)損傷可導(dǎo)致吐血。治法應(yīng)清肝瀉火、涼血止血，方選龍膽瀉肝湯或黛蛤散。以上出血皆因血被迫妄行，與此對(duì)立的病證應(yīng)為瘀血，其病機(jī)“肝藏血”是調(diào)節(jié)血量重要的臟器，在各種致病因素作用下，肝陽(yáng)被損，進(jìn)一步造成虛實(shí)盛衰變化，功能和物質(zhì)之間的平衡失常，代償不及而陽(yáng)氣虛衰，肝系及血液系統(tǒng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)失去溫煦和濡養(yǎng)，瘀滯于局部和全身，從而造成氣滯血瘀的后果。晏友君經(jīng)124例觀察到，肝陽(yáng)氣虛占總數(shù)的45%，其以女性為多。并根據(jù)“堅(jiān)者削之”、“積者散之”，其間用溫肝陽(yáng)合活血化瘀法效果尤佳。

4 陽(yáng)強(qiáng)與陽(yáng)痿

肝主筋，肝脈絡(luò)于陰器，陰莖為宗筋所聚，肝腎陰不足，肝木失其滋潤(rùn)，陰虛火旺或因肝筋實(shí)火可致火灼宗筋，宗筋拘急，強(qiáng)硬不收形成陽(yáng)強(qiáng)，表現(xiàn)為陰莖異常勃起，久而不衰，莖體強(qiáng)硬，觸之則痛。《靈樞·經(jīng)筋》:“傷于熱，則縱挺不收?！苯t(yī)秦伯未曰:“平時(shí)陽(yáng)事易舉，多由相火偏旺，多從熱從火論治。”對(duì)于此類陽(yáng)強(qiáng)治法應(yīng)滋肝陰降火，方選龍膽瀉肝湯。與之對(duì)立的病證是痿軟不舉的陽(yáng)痿。其病機(jī)為“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過(guò)陰器”，故見男性生殖機(jī)能的活動(dòng)受肝臟的支配，不僅受肝血的潤(rùn)養(yǎng)，且受肝氣的調(diào)節(jié)和肝陽(yáng)的溫煦。受損肝陽(yáng)，條達(dá)失司，溫煦不及，鼓動(dòng)乏力，而出現(xiàn)陽(yáng)痿。其治療方法宜補(bǔ)益肝氣，溫肝益陽(yáng)?！堕L(zhǎng)沙馬王堆漢墓帛書·雜療方》曾載:“取桂、姜、椒、蕉莢等……合……以谷汁丸之……藏簡(jiǎn)中，勿令歇，即取入中身空中、舉、去之?！睂W(xué)者研究分析，這是一張治療男子陽(yáng)痿的外用方，取肉桂、干姜、川椒均重于溫補(bǔ)肝陽(yáng)。

5 急性肝炎與慢性肝炎

由于肝郁脾虛的病機(jī)存在，郁久化火，橫逆犯脾土，土為木克，失其健運(yùn)之職，脾虛則濕聚，濕熱遂成。而“疫癘”之邪毒附著于濕，并為濕所困，因而膠黏難祛，病易遷延而致急性肝炎。此類病程短多屬實(shí)證，其特點(diǎn)是邪實(shí)正未展，所以此類一般治法當(dāng)以祛邪為主、清肝降火，方用柴平湯等。與之對(duì)立的病證是慢性肝炎，其病機(jī)為“肝……性喜溫，寒則生氣不充”。臨床實(shí)踐驗(yàn)證，乙肝病毒是一種至陰至寒的戾毒，最易損傷陽(yáng)氣。因此，陰寒內(nèi)生，則肝用失司，而使氣血瘀滯，水液不暢，聚而生濕，久則生痰。痰濕瘀血互結(jié)成邪，又阻遏陽(yáng)氣。馬鈺山老中醫(yī)治療慢性肝病患者重視補(bǔ)肝氣，用此法治愈多名慢性肝炎患者。其“每用黃芪少則50g多則200g，從未出現(xiàn)過(guò)因補(bǔ)氣而增脹滿之弊”，“以黃芪補(bǔ)肝氣，扶肝體，經(jīng)過(guò)30多年驗(yàn)證，其效果理想”。李振虎等不受“肝陽(yáng)常有余，肝陰常不足”傳統(tǒng)理念約束，也不受濕熱未盡兼證的影響，認(rèn)為有肝陽(yáng)虛證，即溫肝陽(yáng)。本組1119慢性乙肝，診斷為寒濕疫毒(邪毒內(nèi)蘊(yùn)、肝陽(yáng)虧虛、陰寒內(nèi)凝)，以“神丹”加味湯為主方，顯效率15.8%，有效率55.9%。

6 肝陽(yáng)頭痛與厥陰頭痛

肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾頭竅或肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢可致肝陽(yáng)頭痛，對(duì)于此類頭痛治宜平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，方選天麻鉤藤湯。與肝陽(yáng)頭痛對(duì)立的病證為厥陰頭痛。《內(nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，足厥陰肝經(jīng)之脈，屬肝，夾胃，上貫膈而與督脈會(huì)于巔頂，濁陰之邪循經(jīng)上犯，寒凝經(jīng)脈，故見巔頂疼痛之厥陰頭痛證，治其旨在暖肝降濁，肝陽(yáng)振則濁陰自降，吳茱萸湯治厥陰頭痛，療效顯著而千古一辭，無(wú)可非議。

7 陽(yáng)黃與陰黃

濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，肝陽(yáng)上亢，而致猝然發(fā)黃、神昏譫妄、驚厥出血等陽(yáng)黃中急黃癥，治法應(yīng)清熱通府，方用茵陳蒿湯。與之對(duì)立的病證為陰黃，其病機(jī)為中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝陽(yáng)不足，失于疏泄，膽汁外溢。治應(yīng)溫中化濕，方用茵陳術(shù)附湯加減。此外，因肝陽(yáng)虛還可致前列腺病、胸痹等癥，筆者希望通過(guò)以上的反向辨肝陽(yáng)虛病證，可以起到拋磚引玉的作用。

8 總結(jié)

朱丹溪認(rèn)為“陽(yáng)常有余”并不是總是有余，理論上肝陽(yáng)、肝陰、肝氣、肝血的偏盛、偏衰都是存在的。肝陽(yáng)虛也是在臨床上客觀存在的，正確認(rèn)識(shí)和辨別肝陽(yáng)虛的病證可能會(huì)為臨床治療疾病開拓更多的思路，而且在經(jīng)典著作中也不乏治療肝陽(yáng)虛的方藥，如《傷寒論》吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝湯、烏梅湯、附子湯、烏頭煎、黃芪建中湯，《千金要方》補(bǔ)肝湯、補(bǔ)肝散、防風(fēng)補(bǔ)煎方、檳榔湯方等。

R222.15

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1006-3250(2010)07-0539-02

中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科研究項(xiàng)目(24)

2010-02-10

△指導(dǎo)老師

周健(1987-)，男，南京中醫(yī)藥大學(xué)2006級(jí)國(guó)家理科基地班學(xué)生。E-mail:zhoujian1987817@163.com。