胰腺損傷的外科治療

閆衛(wèi)甫 王金柱

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外一科（462300）

胰腺是腹膜后器官，在腹部外傷中，胰腺損傷比例較低，早期診斷困難，預(yù)后差，病死率高達(dá)12%～20%[1]，其原因是術(shù)前診斷不清，無(wú)法選取合適的手術(shù)方式。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院外一科自2000年2月至2008年8月間共收治療胰腺損傷患者25例，常規(guī)血淀粉酶、B超檢查，進(jìn)一步CT、MRCP檢查，明確胰腺損傷程度，選取合適的手術(shù)方式，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者25例，其中男19例，女6例，年齡17～74歲，平均46.7歲。致傷原因：閉合性腹部損傷25例，其中交通傷12例，擠壓傷8例，高空墜擊傷5例。受傷至就診時(shí)間30min～3d，平均15h。受傷至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間60min～2d。入院時(shí)患者均訴不同程度的腹痛。 胰腺損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：小血腫、淺表裂傷，無(wú)大胰管損傷；Ⅱ型：較大血腫、較深裂傷，無(wú)大胰管損傷；III型：胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷裂傷有大胰管損傷；Ⅳ型：胰腺近側(cè)斷裂傷或累及壺腹部，有大胰管損傷；Ⅴ型：胰頭嚴(yán)重毀損，有大胰管損傷。本組胰腺損傷患者中Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)4例，III級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。本組患者均有不同程度的腹膜刺激癥狀，術(shù)中探查明確診斷。術(shù)前25例行血清淀粉酶檢測(cè)，10例陽(yáng)性。B超檢查20例，12例發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，確診率為60.0%。CT檢查20例，其中15例診斷為胰腺損傷，確診率為75%。MRCP檢查15例，8例主胰管損傷 。本組單純胰腺損傷6例，合并其他臟器損傷19例。

1.2 治療方法

手術(shù)中除其他臟器損傷作相應(yīng)處理外，單純胰周引流10例，胰腺局部縫合止血加胰周引流8例，損傷遠(yuǎn)端胰體尾切除4例，損傷近端縫合、遠(yuǎn)端Rouxeny胰空腸吻合2例十二指腸修補(bǔ)、造瘺、遠(yuǎn)端胰腺Rouxeny空腸吻合1例。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用廣譜抗生素及生長(zhǎng)抑制素等綜合治療。

2 結(jié) 果

本組23例痊愈，2例死于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，敗血癥。術(shù)后并發(fā)胰瘺4例，2例經(jīng)引流及藥物治療后痊愈；2例二次手術(shù)治愈，假性囊腫1例，經(jīng)二次手術(shù)行囊腫空腸內(nèi)引流后治愈。

3 討 論

3.1 胰腺損傷的診斷

胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隱蔽，受傷機(jī)會(huì)不多，占腹部臟器的2%～4%[2]，單純胰腺損傷時(shí)少量出血和胰漏僅局限于腹膜后間隙，無(wú)明顯的腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征；若合并其他臟器的損傷，常被其他臟器的癥狀和體征所掩蓋，導(dǎo)致術(shù)前確診率低，延誤治療。因此對(duì)胰腺損傷盡早做出診斷。我們體會(huì)到，腹部閉合性損傷患者，應(yīng)常規(guī)行血、尿淀粉酶檢查，血、尿淀粉酶升高，可考慮胰腺損傷的可能。若有升高，應(yīng)進(jìn)一步行B超或CT檢查了解胰腺情況，必要時(shí)追蹤觀察血、尿淀粉酶變化。本組行血尿淀粉酶檢查25例，有12例升高，陽(yáng)性率為 48%。由于 腸管脹氣的干擾或可能伴有的腹腔其他臟器損傷，B超胰腺損傷的敏感性和特異性低，但在診斷胰腺周圍是否有出血或大量滲液時(shí)特別是小網(wǎng)膜囊是否有積液時(shí)有重要作用，有一定的參考價(jià)值。近年來(lái)由于應(yīng)用內(nèi)鏡超聲，其不受胃腸內(nèi)氣體的干擾，對(duì)胰腺損傷的診斷有較大價(jià)值。術(shù)中超聲的應(yīng)用對(duì)判定主胰管及周圍血管的損傷有一定的診斷價(jià)值[3]。CT是判斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法，其具有無(wú)創(chuàng)性及快速性，顯示胰腺實(shí)質(zhì)優(yōu)于B超，且可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)[4]。但CT在判斷主胰管損傷方面診斷價(jià)值不大，不能用于指導(dǎo)治療方案。磁共振胰膽管造影（MRCP）在診斷胰腺損傷方面與CT相同，在檢測(cè)主胰管損傷方面是一種無(wú)創(chuàng)、敏感性、特異性均較好的方法。對(duì)懷疑有胰腺損傷的患者進(jìn)行MRCP檢查，胰管均能清晰顯示，對(duì)判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，還可避免內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）引起的一系列并發(fā)癥[5]的損傷。

3.2 治療

胰腺損傷的治療應(yīng)根據(jù)不同的傷情采取不同的方法，目前大多根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)提出的AASTOIS分型標(biāo)準(zhǔn)，按損傷類型進(jìn)行相應(yīng)處理。其治療原則為：①控制出血；②切除失活的胰腺組織；③對(duì)較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)；④正確處理合并損傷；⑤處理斷裂胰管；⑥充分有效地進(jìn)行胰周引流。術(shù)前未診斷有胰腺損傷因其它臟器損傷而手術(shù)，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)如下情況應(yīng)仔細(xì)探查胰腺：胃十二指腸、肝、脾、橫結(jié)腸損傷；腸系膜或網(wǎng)膜有脂肪壞死皂化斑；腹腔內(nèi)有血性液體或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)其來(lái)源；腸系膜根部、腹膜后十二指腸旁血腫、氣腫。術(shù)中注意有無(wú)主胰管損傷，懷疑有損傷時(shí)可行胰管造影或胰尾組織亞甲藍(lán)注射法進(jìn)一步確診[6]。對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷主要是止血、清除壞死組織、及充分的引流；Ⅲ級(jí)損傷：胰體部斷裂可結(jié)扎、縫合近端胰腺，遠(yuǎn)斷胰腺與空腸行Roux-en-Y吻合；胰尾部斷裂可行胰尾部切除，盡量保留脾臟，特別是兒童患者。Ⅳ級(jí)損傷行胰體頭側(cè)關(guān)閉，體尾部與空腸Roux-Y套入式吻合。Ⅴ級(jí)損傷一般行急診胰頭十二指腸切除術(shù)，手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，病死率高。

總之，由于胰腺損傷常合并其他臟器損傷，早期漏診率高、并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致病死率較高。臨床上結(jié)合病史、淀粉酶、B超及CT有助于早期診斷。ERCP、MRCP是診斷胰管損傷較可靠的方法，對(duì)胰腺外傷的治療有指導(dǎo)意義。手術(shù)方式取決于胰腺損傷的程度。早期診斷和合理治療胰腺損傷有利于減少并發(fā)癥、降低死亡

[1] Scollay JM,Yip VS,Garde OJ,et al.A population-based study of pancreatic trauma in Scotland[J].World J Surg,2006,30(12)：213.

[2] 黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：153.

[3] Hikida S,Sakamoto T,Higaki K,et al.Intraoperative ultrasonography is useful for diagnosing pancreatic duct injury and adjacent tissue damage in a patient with penetrating pancreas trauma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(4)：272-275.

[4] Vock P.CT/MRI： gold standard in pancreatic diseases[J].Swiss Surg,2000,6(5)：220-226.

[5] Gomez MA,Besson M,Scotto B,et al.MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma[J].J Radiol,2004,85(4 Pt 1)：414-417.

[6] 邱新光,王萬(wàn)鵬,郭學(xué)利.伴有胰腺損傷的嚴(yán)重腹部交通傷臨床診治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(9)：712.