血管內(nèi)支架植入術(shù)治療頸、椎動(dòng)脈狹窄的效果及并發(fā)癥

關(guān)健偉 李 鋼 曹黎明 蔡曉斌 王輝蘭

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518001

頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要病因，流行病學(xué)研究顯示頸動(dòng)脈狹窄在60歲以上人群中發(fā)病率為0.5％，在80歲以上人群中發(fā)病率為10％，而椎動(dòng)脈狹窄是椎基底動(dòng)脈供血不足患者的常見病因，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄患者年卒中發(fā)生率分別為7.6％和7.8％［1］。對(duì)有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄使用支架植入治療，創(chuàng)傷小、療效好，對(duì)于無癥狀的頸、椎動(dòng)脈狹窄使用支架植入術(shù)治療，能有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生，近年來支架植入術(shù)在國(guó)內(nèi)、外得到迅速發(fā)展，逐漸成為新興的研究和應(yīng)用熱點(diǎn)。

1 首先介紹頸動(dòng)脈狹窄用血管支架植入治療的效果

從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)已成為代替經(jīng)典的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法［2］。高勵(lì)等［3］的對(duì)照研究顯示：41例腦動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)，隨訪期內(nèi)病死率為2.4％（1/41）；術(shù)后仍有部分臨床癥狀和體征13例，再狹窄率為10％，51例未行支架治療，隨訪期內(nèi)缺血性卒中發(fā)生率為7.8％（4/51），病死率為5.9％，血管狹窄加重率為43.5％，可見支架植入比內(nèi)科治療能有效減輕血管狹窄程度進(jìn)而減少患者以后腦梗死發(fā)生率。

血管支架形成術(shù)也能有效減輕椎動(dòng)脈狹窄和減少后循環(huán)腦梗死。戚躍勇等［4］用血管內(nèi)支架治療37例椎動(dòng)脈狹窄患者，即刻 DSA顯示狹窄程度由術(shù)前的78.7％（64～100％）下降到約32.4％（0％～58％）。2例患者在支架植入過程中出現(xiàn)TIA，隨訪6個(gè)月，無1例再發(fā)生TIA或腦梗死。王峰等［5］對(duì)11例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的患者行支架成形術(shù)治療，術(shù)后見狹窄程度明顯改善，＜20％，隨訪6個(gè)月，均無腦缺血發(fā)作及再狹窄發(fā)生。孫劍濤等［6］分析支架成形術(shù)治療67例癥狀性椎動(dòng)脈起始段狹窄患者。血管的狹窄率從74.5％（50％～99％）下降到4.8％（0～20％），27例的血管管徑恢復(fù)正常，術(shù)后癥狀消失，無神經(jīng)功能缺損。對(duì)18例術(shù)后6個(gè)月造影復(fù)查，有2例出現(xiàn)再狹窄。

是明啟等［7］對(duì)20例椎基底動(dòng)脈狹窄患者行支架成形術(shù)，狹窄從術(shù)前的75％～99％下降到術(shù)后的0％～10％。隨訪6～36個(gè)月均未再次發(fā)生腦卒中或TIA。可見支架形成術(shù)減輕血管狹窄程度是效果十分明顯，國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道顯示短期隨訪支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄是安全、有效的，但長(zhǎng)期大樣本的介入造影隨訪結(jié)果報(bào)道尚不多見。

2 支架植入治療頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的并發(fā)癥

支架植入治療頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄的手術(shù)方法和技術(shù)相同，只是手術(shù)部位不同，因此有許多共同的并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征、血壓下降、心動(dòng)過緩、皮下血腫等，所以以下聯(lián)合起來論述支架形成術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.1 動(dòng)脈竇反應(yīng)其定義為皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植人術(shù)（PTAS）過程中心臟停搏≥3s和（或）血壓過低（收縮壓≤90 mm Hg）。其容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉部位球囊擴(kuò)張過程中，主要是由于刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器所致。杜玲等［8］報(bào)道：65例患者中51例（78.46％）發(fā)生低血壓，發(fā)生在擴(kuò)張或支架植入時(shí)46例，術(shù)后5例；其中血壓下降持續(xù)時(shí)間＜30 min 26例，4 h 17例，24 h 6例，1周2例；血壓＜90/60 mm－Hg 24例，收縮壓下降＞40 mm Hg 27例，僅1例患者術(shù)后6 h出現(xiàn)血壓升高（腦水腫所致）。低血壓是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的常見并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)?shù)靥幚硎种匾?。?duì)發(fā)生的心血管事件進(jìn)行積極、果斷、迅速的處理，一般均會(huì)好轉(zhuǎn)［9］。

2.2 術(shù)后高灌注綜合征頸動(dòng)脈狹窄腦過度灌注綜合征發(fā)生率為0.3％～5％［10］。其多數(shù)在重建術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，亦可發(fā)生在血管重建術(shù)后3周內(nèi)。常表現(xiàn)意識(shí)模糊、頭痛、惡心、血壓增高等。高灌注綜合征與血流量增高而缺血區(qū)域擴(kuò)張的血管暫時(shí)喪失了自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有關(guān)。常見于高度狹窄血管術(shù)后即刻發(fā)生，所以在術(shù)中和術(shù)后短期內(nèi)要保持相對(duì)較低的血壓，為避免加重該綜合征，維持收縮壓于120～140 mm Hg并維持24～48 h，避免對(duì)近期腦梗死患者行頸動(dòng)脈狹窄CAS術(shù)［11］，若發(fā)生時(shí)可給予降顱壓和降血壓對(duì)癥處理。

2.3 穿刺部位皮下血腫表現(xiàn)為術(shù)后6 h拔除鞘管時(shí)在穿刺部位附近出現(xiàn)圓形青紫色腫脹，邊界清楚，固定，直徑3～5 cm，為股動(dòng)脈穿刺處出血，局部血腫形成。其發(fā)生的主要原因：（1）穿刺插管操作過程不順利致重復(fù)穿刺；（2）術(shù)后壓迫穿刺處手法不恰當(dāng)；（3）術(shù)后患者肢體未有效制動(dòng)，此點(diǎn)主要在于預(yù)防，發(fā)生后給予局部熱敷、理療待其血腫逐漸吸收。

2.4 短暫性腦缺血發(fā)作術(shù)中可有血管壁上粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊或新形成在導(dǎo)絲上的小血栓隨血流栓塞遠(yuǎn)處血管分支或中術(shù)和手術(shù)后可有血管的痙攣、一過性栓塞引起TIA，可表現(xiàn)：共濟(jì)失調(diào)、猝然倒、言語(yǔ)不清、一過性黑曚等。Higashida等［12］報(bào)道8.8％的椎動(dòng)脈狹窄經(jīng)皮血管成形術(shù)后患者有過TIA。Franke J等［13］給予185例頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施支架植入治療，結(jié)果11例（5.9％）是 TIA，2例（1.1％）是嚴(yán)重卒中，3例（1.6％）是小卒中，1例（0.5％）出現(xiàn)同側(cè)視物黑曚，沒有患者死亡，也沒有心機(jī)梗死發(fā)生。

2.5 缺血性腦卒中Wholey等［14］統(tǒng)計(jì)3 129例頸動(dòng)脈支架治療的患者，術(shù)后小卒中的發(fā)生率為2.49％，大卒中為0.96％?？紤]原因是：（1）存在新鮮或部分溶解的腔內(nèi)血栓。（2）支架可激活血小板，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。（3）動(dòng)脈硬化斑塊崩解脫落可導(dǎo)致缺血性腦卒中。但有時(shí)血管內(nèi)支架植入治療腦卒中時(shí)覆蓋狹窄部位附近的分支血管，支架植入導(dǎo)致的分支血管狹窄或閉塞，從而引起腦梗死［15］，這也是造成缺血性腦梗死原因之一。選用保護(hù)傘及治療前用阿司匹林和噻氯匹啶預(yù)防可降低腦栓塞的危險(xiǎn)。支架在腔內(nèi)形成光滑內(nèi)膜層需要14～28 d，因此支架術(shù)后必須應(yīng)用抗血小板藥1個(gè)月，建議應(yīng)用噻氯匹啶或氯吡格雷加阿司匹林降低卒中的發(fā)生。手術(shù)中或后發(fā)生血管栓塞，多數(shù)是小的微栓子脫落導(dǎo)致，表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙、對(duì)側(cè)肢體無力。術(shù)中發(fā)生的患者立即行血管造影，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血管閉塞，立即給予尿激酶或r－tPA緩慢注射后復(fù)查血管造影，注射尼莫通緩解血管痙攣，可能有助于減少該并發(fā)癥。

2.6 血管再狹窄這是遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，Willfort－Ehringer等［16］觀察了279例頸動(dòng)脈狹窄支架植入再狹窄情況，發(fā)現(xiàn)9例（3.0％）出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄，均發(fā)生在手術(shù)12個(gè)月后。Bonati LH等［17］估計(jì)血管內(nèi)支架治療組的5 a再狹窄發(fā)生率是30.7％。支架內(nèi)再狹窄的完全機(jī)制還不很清楚，比較一致的結(jié)論是認(rèn)為再狹窄主要由組織增生引起。具體機(jī)制：首先植入支架后的數(shù)分鐘內(nèi)血小板在支架表面聚集和被激活，分泌出大量各種細(xì)胞因子導(dǎo)致血栓形成，在接下來的數(shù)日到數(shù)周內(nèi)，大量的白細(xì)胞將在血管損傷部位聚集，然后分泌出細(xì)胞因子；第三個(gè)階段就是炎性反應(yīng)，這個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)月，此過程中血管壁將重新組織，平滑肌細(xì)胞大量向損傷部位遷移發(fā)生增殖反應(yīng)，導(dǎo)致新生內(nèi)膜的大量增生，由于新生內(nèi)膜的形成從而引起支架內(nèi)再狹窄。

2.7 動(dòng)脈夾層有報(bào)道［18］l例椎基底動(dòng)脈狹窄的支架成形術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性動(dòng)脈夾層，引起顱內(nèi)椎動(dòng)脈破裂。Mlaek等［19］報(bào)道l例支架成形術(shù)后并發(fā)影響血流的動(dòng)脈夾層，并被二次支架成形術(shù)成功治療。為預(yù)防動(dòng)脈夾層，擴(kuò)張支架要適度，擴(kuò)張速度不能太快；在支架成形后要仔細(xì)檢查，若發(fā)現(xiàn)夾層形成，應(yīng)立即予支架治療。

一個(gè)系統(tǒng)綜述顯示，血管支架植入治療的發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)主要與年齡、高血壓和冠心病有關(guān)，而與性別和存在對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞無關(guān)，并且有癥狀的患者比無癥狀狹窄患者給支架植入治療發(fā)生并發(fā)癥要多2倍［20］。還有研究認(rèn)為吸煙也是介入治療并發(fā)癥多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙患者和糖尿病患者更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，在介入治療過程中容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣斑塊脫落，出現(xiàn)卒中等并發(fā)癥。所以對(duì)于實(shí)施血管支架治療的患者術(shù)前要嚴(yán)格評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)。

總而言之，血管支架植入治療有癥狀的頸、椎動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄創(chuàng)傷小、療效好，對(duì)于無癥狀患者也能有效預(yù)防腦梗死或TIA發(fā)生，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，適應(yīng)目前微創(chuàng)治療腦血管病的趨勢(shì)，還是廣闊的發(fā)展前景。

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