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    段富津教授治療便秘驗案舉隅

    2010-02-09 20:15:52胡曉陽李冀
    中醫(yī)藥信息 2010年4期
    關(guān)鍵詞:陰液糟粕肉蓯蓉

    胡曉陽,李冀

    (黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

    段富津教授為我國著名中醫(yī)學專家,方劑學家,全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師,黑龍江省名老中醫(yī),擅長治療內(nèi)、婦、兒科各種疑難病癥?,F(xiàn)將其治療便秘的驗案五則介紹如下,以示段富津教授的臨證思路和辨證方法。

    便秘以排便困難,便質(zhì)干燥堅硬,秘結(jié)不通,排便次數(shù)減少或排便間隔時間延長為主要臨床表現(xiàn)?,F(xiàn)代醫(yī)學的習慣性便秘,腸神經(jīng)官能癥,各種原因引起的腸粘膜應(yīng)激能力減弱而出現(xiàn)的便秘,或因直腸、肛門疾病及藥物作用等出現(xiàn)的便秘,均屬本病的范疇。

    便秘一證,雖病在大腸,然與其它臟腑亦有密切關(guān)系。肺為華蓋,主一身之氣,與大腸相表里,肺氣的宣發(fā)肅降直接關(guān)系到大腸的傳導;心為五臟六腑之大主,主血脈,大腸的排泄作用依賴于心血的濡養(yǎng)灌溉;脾胃為氣血生化之源,氣機升降之樞機,為胃行其津液,胃燥則腸枯,致大便燥結(jié);肝主疏泄,性喜條達,糟粕的正常排泄與肝膽的樞機攸攸相關(guān);腎為先天之本,內(nèi)寓元陰元陽,司二便,主五液,大腸的傳導依賴于腎的開闔。

    便秘之治,應(yīng)審證求因,辨明虛實寒熱。便秘初患,多屬實屬熱,病久則虛實兼夾。依據(jù)六腑以降為順,以通為用之訓,實秘宜祛邪通便,虛秘宜補或攻補兼施。

    1 瀉熱通便,抽掣釜底之薪

    大腸者,傳導之官,瀉而不藏,實而不滿,氣行則降,津潤則通,糟粕得行。若外邪入里化熱,或嗜食辛辣、厚味肥甘,恣飲烈酒,過服溫熱之藥,七情郁而化火,致火熱與燥屎相結(jié),阻塞腸道,腑氣不通;或大腸積熱,耗傷津液,腸道干澀,而致便秘。

    病例1:韓某某,男,25歲,2005年10月30日初診。患者于1周前,因感冒而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,咽痛,咳嗽等癥,經(jīng)過靜脈滴注抗生素治療,雖熱退,但1周未大便,痛苦不堪,咽仍痛,遂來就診。現(xiàn)大便1周未行,脘腹脹滿,咽痛,微咳,頭痛,口渴喜冷飲,舌紅苔黃,脈數(shù)。辨證為肺熱下移大腸,燥熱內(nèi)結(jié)不行。治以瀉熱通便,清上泄下。方用涼膈散加減。

    處方:大黃15g(后下),芒硝10g(烊化),厚樸15g,連翹 15g,梔子 15g,桔梗 15g,黃芩 15g,生甘草15g,水煎服。

    11月3日二診:服上方4劑,大便每日1次,時干,頭不痛,咽痛明顯好轉(zhuǎn),舌略紅,苔薄色微黃,脈滑略數(shù)?;馃嶂耙讉幰海戏郊有?0g,以養(yǎng)陰潤腸通便,兼清熱解毒利咽,去芒硝,大黃減少5g,以防苦寒太過傷中。

    服上方5劑,大便正常,其余諸癥亦除,舌脈正常,臨床治愈。

    按語:本例為熱秘。外邪襲肺,郁而化熱,下傳大腸,燥熱在腑,氣機不暢,壅塞不通,而致便秘。《中藏經(jīng)》云:“肺病不已,則傳入大腸,手陽明是其經(jīng)也。寒則泄,熱則結(jié),……又實熱證脹滿而大便不通也。”燥熱內(nèi)結(jié),氣機不暢,腑氣不通,則便秘,腹脹?;馃嵫咨?,則咽痛,微咳,頭痛,口渴喜冷飲。舌紅苔黃,脈數(shù)亦為燥熱之象。治以涼膈散加減。方中連翹、梔子、黃芩清泄上焦郁熱;桔梗利肺止咳,具啟上通下之意。大黃、芒硝、厚樸通便導滯,蕩熱于中,使實邪由下而去。生甘草清熱解毒利咽,調(diào)藥和中,且緩硝、黃之峻。諸藥相伍,則上竅得通,下竅自開,即:“開降上焦肺氣,上竅開泄,下竅自通”。

    2 調(diào)氣行滯,疏通郁閉之結(jié)

    大腸主通降,以氣為用。傳導必須依賴通降,通降是傳導的前提。肺主肅降,肝主升發(fā),協(xié)調(diào)升降,為氣機升降之通道;脾胃則為升降之樞機,且大腸“受事于脾胃”,脾氣升則胃能降,胃氣降則腑氣通。外邪犯肺,情志不遂,思慮過度,久坐少動,清氣不升,濁氣不降,腑氣不通,糟粕內(nèi)停,而致便秘。糟粕不行,食滯腸胃,阻遏氣機,而加重便秘。

    病例2:潘某某,女,29歲,2002年1月3日初診。患者半年前,因瑣事與家人爭吵,而后出現(xiàn)大便3、4日1行,伴有腹脹等癥,服通便藥物可緩解,停藥后癥狀如故。近2月便秘加重,遂來就診?,F(xiàn)癥大便1周1次,不甚干結(jié),排便不爽,脘腹脹滿,右脅痛,煩躁易怒,食少,經(jīng)前乳房脹痛,月經(jīng)正常,苔白略膩,脈弦。辨證為肝氣郁滯,腑氣不通。治以行氣導滯,通便止痛。方用木香承氣湯合柴胡疏肝散加減。

    處方:木香 10g,檳榔 15g,萊菔子 15g,陳皮 15g,厚樸15g,川芎 15g,枳殼 15g,柴胡 15g,當歸 20g,水煎服。

    1月8日二診:服上方5劑,大便二日1行,排便較前明顯通暢,唯右脅仍痛,苔白,脈略弦。氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血行不暢,在上方中加入延胡索15g,以行氣活血止痛。

    1月15日三診:服上方7劑,大便每日1次,便質(zhì)正常,偶有排便不爽,右脅痛明顯好轉(zhuǎn),唯食欲無明顯改善。上方加入炒麥芽20g,以消食和中,疏肝解郁。

    1月22日四診:服上方后,諸疾皆瘳。隨訪3年未復發(fā)。

    按語:本例為氣秘。因情志不遂,木失條達,肝失疏泄,肝氣郁滯,氣機不暢,腑氣不通所致便秘?!督饏T要略淺注補正》曰:“肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難。”氣機郁滯,腑氣不通,則便秘,大便不爽;肝氣郁滯,經(jīng)脈不利,則脘腹脹滿,右脅痛,煩躁易怒,經(jīng)前乳房脹痛;肝氣犯胃,胃失和降,則食少;脈弦亦為氣滯之證?!蹲C治匯補·秘結(jié)》云:“氣滯者疏導之”。選用木香承氣湯合柴胡疏肝散加減。方中木香、檳榔、厚樸、萊菔子行氣導滯,消食通便除脹滿。川芎、陳皮、柴胡、枳殼疏肝解郁,行氣止痛,助木香、檳榔、厚樸行氣導滯。當歸養(yǎng)血潤腸,補肝體,防止辛散太過。

    3 滋養(yǎng)營血,濡潤腸道之燥

    “血主濡之”,臟腑、五官、九竅、四肢、百骸無一不是在血的濡養(yǎng)下而發(fā)揮作用的,大腸的傳導之職亦離不開血液的營養(yǎng)灌溉,且“大便是濁道屬血”(《血證論》)。稟賦不足,脾胃虛弱,思慮過度,久病不愈及各種傷血,以致血虛津少,腸腑失濡;且氣血互根,血為氣母,血衰則氣少,推動無力,魄門難啟,糟粕不行而成便秘。

    病例3:王某某,女,31歲,2004年3月1日初診。4年前,患者行剖宮術(shù)產(chǎn)下一男嬰,繼而出現(xiàn)大便秘結(jié),口服通便藥物初期有效,后期無效,多方醫(yī)治,效果不佳?,F(xiàn)患者4、5日大便1次,便如羊屎,排出不暢,時頭暈?zāi)垦?,心悸,易疲勞,月?jīng)量少,腰痠,唇色淡,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。辨證為營血虧虛,腸失濡潤。治宜養(yǎng)血益精,潤腸通便。方用四物湯加減。

    處方:熟地黃25g,當歸20g,火麻仁20g,黑芝麻20g,黃芪 25g,枳殼 15g,肉蓯蓉 30g,枸杞子 20g,川芎10g。

    3月8日二診:服上方7劑,大便略有緩解,便質(zhì)仍干,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。養(yǎng)血之力不足,上方肉蓯蓉再加10g,加制何首烏20g,以養(yǎng)血潤腸通便。

    3月15日三診:服上方后,大便2日1次,排便明顯改善,唯時有眠差。陰血不足,心失所養(yǎng),上方加炒酸棗仁20g、柏子仁20g,以養(yǎng)心安神,潤腸通便。

    3月22日四診:上方服后,大便每日1次,便質(zhì)略干,睡眠正常,唯仍感疲勞,舌略淡,苔薄白,脈緩而略弱。血為氣之母,血衰則氣少,上方黃芪再加10g,以增益氣之力。

    3月29日五診:服上方后,大便正常,其余諸癥亦除,舌質(zhì)正常,脈緩。上方續(xù)服7劑,以善其后。2年內(nèi)未復發(fā)。

    按語:本例為因產(chǎn)傷血,血液虧虛,腸失濡養(yǎng),而成便秘?!稘健吩?“更有發(fā)汗利小便,及婦人新產(chǎn)亡血,徒耗津液,往往皆令人秘結(jié)。”血虛津少,腸腑失濡,則4、5日大便1次,便如羊屎,排出不暢;血虛腦髓失養(yǎng),則頭暈?zāi)垦?血虛心失所養(yǎng),則心悸;血液不足,經(jīng)血乏源,則月經(jīng)量少;精血同源,血虧則精衰,腎虛則腰痠;血為氣之母,血衰則氣少,氣虛形虛,則易疲勞;舌脈亦為血虛之象?!锻饪瓢l(fā)揮》云:“脈澀而秘者,屬血少,宜養(yǎng)血”。用四物湯化裁。方中以熟地黃、當歸、川芎養(yǎng)血和血。火麻仁、黑芝麻養(yǎng)血潤腸通便。肉蓯蓉潤腸通便,溫補腎陽;枸杞滋補腎陰、養(yǎng)血。二者合用以補腎虛。黃芪補氣生血,使氣旺則血生。枳殼行氣寬暢,且使補而不滯。一診效果不著,乃養(yǎng)血通便之力不足,故加重肉蓯蓉之量及加入何首烏以養(yǎng)血。

    4 滋陰增液,濟澍旱川之舟

    大腸以津液為體,津液充足,滋養(yǎng)腸道,傳導糟粕,大便自行?!端貑枴吩?“平居之人,互藏之氣貴乎平順,陰陽二氣貴乎不偏,然后津液流通,腸胃益潤,則傳送如矣?!蓖飧袩嵝?,思慮過度,氣郁化火,脾胃虛弱,久吐久泄,勞倦太過,房事不節(jié),年老體弱,久病不愈,均可致陰液虧虛,腸失滋養(yǎng),無水行舟,而成便秘。

    病例4:趙某某,男,31歲,2004年8月2日初診。3年前,患者因從事夜班工作,作息時間不定,而出現(xiàn)大便不規(guī)律。口服藥物可緩解,但常反復發(fā)作。1年前,便秘癥狀加重,雖因此調(diào)換白班工作,并服通便藥物亦罔效?,F(xiàn)患者4、5日大便1次,便質(zhì)干結(jié),排出困難,眠差,心煩,時心悸,舌紅少苔,脈細數(shù)。辨證為陰液耗傷,腸失滋潤,心失所養(yǎng)。治宜滋陰潤腸,養(yǎng)陰寧心。方用天王補心丹加減。

    處方:生地黃 25g,玄參 20g,麥門冬 20g,當歸20g,炒酸棗仁 20g,柏子仁 20g,丹參 20g,沙參 15g,知母15g。

    8月9日二診:服上方7劑,便秘癥狀緩解,舌略紅少苔,脈細略數(shù)。效不更方,守上方繼投7劑。

    8月17日三診:上方服后,大便2日1次,排便明顯改善,便質(zhì)略干,心悸消失,眠可,唯舌尖糜爛,舌微紅薄苔,脈細略數(shù)。經(jīng)云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,上方加瘡家圣藥之連翹以清心熱,療瘡毒。

    8月26日四診:大便每日1行,排便通暢,便質(zhì)時略干,口糜消,舌不紅,薄白苔,脈不細。上方去連翹,玄參減少5g,以防寒涼太過。上方服后,諸恙皆瘳。隨訪1年未復發(fā)。

    按語:本例為夜不得寐,暗耗陰液,失于滋養(yǎng),而成便秘。《東垣十書》曰:“若饑餓失節(jié),勞累過度,……耗散真陰,津液虧少,故大便結(jié)燥?!标幰禾澨摚c失滋養(yǎng),則4、5日大便1次,便質(zhì)干結(jié),排出困難;陰液虧虛,心失所養(yǎng),則失眠,心悸;陰虛生內(nèi)熱,則心煩;舌紅少苔,脈細數(shù)亦為陰虛有熱之證?!毒霸廊珪吩?“治陰虛而陰結(jié)者,但壯其水,則涇渭自通”。方中生地黃、玄參、麥門冬滋陰增液,潤腸清熱;當歸補血潤腸;炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神,柏子仁尚能潤腸;丹參清心活血安神,且使之補而不滯;沙參、知母滋陰清熱除煩。

    5 溫潤通便,和煦傳導之職

    大腸的傳導須陽氣的推動,如《石室秘錄》曰:“大腸得命門而傳導,……無不借命門之火以溫養(yǎng)之也?!边^食生冷,寒涼傷中,年老體弱,久病不愈,稟賦不足,致脾陽虛弱,腎陽不足,命門火衰,溫煦無權(quán),不能化生津液,滋潤腸道,則陰寒內(nèi)結(jié),傳導失利,糟粕難出,而成便秘。

    病例5:閻某某,男,65歲,2001年3月27日初診。1年前,患者出現(xiàn)排便間隔時間延長,口服果導片,初時癥狀可緩解,后期罔效?,F(xiàn)患者4、5日排便1次,便干,便下不暢,小便略多,腰膝痠軟,舌淡苔白,脈沉。辨證為腎陽不足,開合失司。治以溫腎益精,潤腸通便。方用濟川煎加減。

    處方:肉蓯蓉 50g,懷牛膝 15g,澤瀉 15g,枳殼15g,當歸 20g,黑芝麻 20g,火麻仁 20g,炙甘草 15g,水煎服。

    4月3日二診:服上方7劑,便秘癥狀緩解,舌淡苔白,脈沉。清陽得升,則濁陰自降,上方加升麻10g,以升發(fā)清陽。

    4月10日三診:上方服后,大便每日1次,但不爽,腹微脹。糟粕不行,飲食易滯,阻遏氣機,上方加萊菔子15g,以行氣導滯,消食通便。

    4月17日四診:服上方后,大便每日1次,排便明顯通暢,便質(zhì)時干,腰仍痠,舌略淡苔薄白,脈沉?!端貑柎巫ⅰ吩?“無陰則陽無以生”,上方加枸杞20g,以滋補腎陰通便,取陰中求陽之意。

    上方服后,大便正常,腰不痠,余癥基本消失,遂停藥。隨訪2年未復發(fā)。

    按語:本例為年老體虛,腎陽不足,而致便秘?!侗孀C錄·大便秘結(jié)門》云:“倘腎中無火,則大腸何以傳化水谷哉”。腎陽不足,開合失司,則大便秘結(jié),小便多;腎虛精虧,腸失濡潤,則便干;腎虛,則腰膝痠軟;舌淡苔白,脈沉亦為腎虛之象。《蘭室秘藏》曰:“治法云:腎惡燥,急食辛以潤之,結(jié)者散之。如少陰不得大便,以辛潤之”。選用濟川煎加減。方中肉蓯蓉、懷牛膝溫腎益精,暖腰膝潤腸通便。當歸、黑芝麻、火麻仁養(yǎng)血潤腸通便,又助肉蓯蓉以補腎虛。枳殼寬腸下氣以助通便。澤瀉利濕泄?jié)?,入腎補虛,配合枳殼,使?jié)彡幗祫t大便通。炙甘草調(diào)和諸藥。酌加升發(fā)清陽之升麻,與枳殼相伍,一升一降,使清氣升濁氣降,大便自行。

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