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    中西醫(yī)結合治療IgA腎病療效觀察

    2010-09-17 10:13:46戴曉霞孟慶香裴慧王敏張宜默
    中醫(yī)藥信息 2010年4期
    關鍵詞:氣陰尿蛋白腎小球

    戴曉霞,孟慶香,裴慧,王敏,張宜默

    (齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

    IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是以腎小球系膜區(qū)IgA(主要為IgAl),補體C3呈顆粒樣沉積的系膜增生性腎小球腎炎,是一種進行性發(fā)展,預后不良的腎小球疾病,最終可導致慢性腎功能不全[1]。近年來,發(fā)病率逐年上升,其危害性在于自身的隱匿性惡化和急性期過后的潛在活動性,在確診的5~25年內20%~40%患者逐步惡化為慢性腎功能衰竭。IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病,其臨床與病理表現(xiàn)復雜多樣。目前主要應用激素及(或)免疫抑制劑進行治療,本研究根據腎臟病理改變的中醫(yī)病機而辨證施治,具體報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 病例選擇 全部病例均經腎活檢確診為IgA腎病,所有病人均經過腎臟病理檢查,尿蛋白定量在1g以上,無腎功的改變。排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡,紫癜性腎炎,肝硬化及其它疾病所致的繼發(fā)性IgA腎病。

    1.2 一般資料 120例IgA患者,男性59例,女性61例;年齡16~55歲。其中臨床表現(xiàn)為單純性血尿15例,蛋白尿9例,血尿伴蛋白尿23例,伴高血壓7例。將120例患者隨機分為治療組60例和對照組60例,兩組患者在病情,病程,性別,年齡等方面無明顯差異(P>0.05)。

    根據腎臟病理類型結合中醫(yī)病機將lgA腎病辨證分為濕熱蘊結,風濕內擾;氣陰兩虛兼血瘀;脾腎陽虛兼血瘀三型。按三型分別入選40例,隨機分為治療組和對照組。各組間在病情,病程,性別,年齡等方面無顯著性差異。

    1.3 臨床表現(xiàn)

    1.3.1 濕熱蘊結,風濕內擾 主癥:發(fā)熱惡寒,頭痛,咽痛,腰腹脹痛,便干,尿紅赤或鏡下血尿。舌紅,苔黃,脈滑數(shù)或浮數(shù)。

    1.3.2 氣陰兩虛兼血瘀 主癥:鏡下血尿或伴見蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸軟或腰痛,手足不溫或手足心熱,自汗或盜汗,易感冒,心悸,口不渴或咽干痛,大便干或溏薄。舌淡紅邊有齒痕或胖大或淡暗,苔薄白或薄黃而干,脈細數(shù)而無力。

    1.3.3 脾腎陽虛兼血瘀 主癥:鏡下血尿或伴見蛋白尿,神疲乏力,腰膝酸軟或腰痛,手足不溫,怕冷,大便溏薄或腹瀉,舌淡胖邊有齒痕或舌紫暗,苔薄白,脈沉弱。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    2 治療與觀察

    2.1 治療方法

    2.1.1 濕熱蘊結,風濕內擾組 病理表現(xiàn)為免疫復合物沉積,細胞性新月體,腎間質單核淋巴細胞,中性粒細胞浸潤等腎臟自身組織以外的成分侵犯腎臟。對照組給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新。治療組在給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新基礎上,予疏風清熱利濕之中藥湯劑,方藥組成:金銀花 20g,連翹 15g,防風 15g,石葦15g,白茅根 30g,小薊 15g,土茯苓 20g,白花蛇舌草30g,馬鞭草 20g,澤蘭 20g,仙鶴草 20g,療程 8w。

    2.1.2 氣陰兩虛兼血瘀組 病理表現(xiàn)為系膜細胞增生,基質增加,毛細血管內皮細胞增生等腎臟自身固有組織的增生病變,毛細血管袢閉鎖塌陷,袢壞死,球囊壁增厚,球囊粘連。對照組給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新。治療組給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新基礎上,給予益氣養(yǎng)陰活血之中藥湯劑,方藥組成:黃芪20g,白術 15g,防風 15g,山藥 15g,生地黃 15g,丹皮 15g,山茱萸 15g,川芎 15g,當歸 15g,丹參 15g,女貞子 15g,墨旱蓮15g,療程8w。

    2.1.3 脾腎陽虛兼血瘀組 病理表現(xiàn)為腎小球節(jié)段或全球硬化,腎小管萎縮,腎間質纖維化,腎小球外的小動脈血管壁玻璃樣病變等腎臟結構嚴重破壞等。對照組給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新。治療組在給予強的松1mg·(kg·d)-1,根據血壓情況給與洛汀新基礎上,予溫腎健脾、破血逐瘀之中藥湯劑,方藥組成黃芪20g,三棱15g,莪術15g,川芎20g,赤芍 20g,黨參 15g,金櫻子 20g,芡實 20g,山藥15g,益智仁15g,山茱萸15g,巴戟天15g,療程8周。

    2.2 觀察內容

    2.2.1 臨床癥狀與體征 如腰部酸痛,乏力,頭暈,浮腫,血壓,尿量等及激素副作用如口干,手足熱,痤瘡。

    2.2.2 實驗室指標 尿常規(guī),尿蛋白定量,血脂,血糖,腎功等指標變化。

    2.3 療效評定 標準參照衛(wèi)生部1993年制定發(fā)布的《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床指導原則》擬定。①完全緩解:自覺癥狀,體征消失,尿蛋白持續(xù)陰性,腎功能正常。②顯著緩解:自覺癥狀,體征緩解,尿蛋白持續(xù)減少≥50%,腎功能正常。③好轉:臨床癥狀與體征減輕,尿蛋白持續(xù)減少≥25%,腎功能基本正常。④無效:自覺癥狀,體征無好轉或加重,尿蛋白無減少,腎功能無好轉甚至加重,惡化。

    3 結果

    3.1 臨床療效比較

    3.1.1 濕熱蘊結,風濕內擾組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組,其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表2。

    表2 兩組患者臨床療效比較

    3.1.2 氣陰兩虛兼血瘀組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組,其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表3。

    表3 兩組患者臨床療效比較

    3.1.3 脾腎陽虛兼血瘀組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組,其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表4。

    表4 兩組患者臨床療效比較

    3.2 激素副作用比較

    各組進行觀察統(tǒng)計應用激素后滿月臉、痤瘡及陰虛內熱如口干、手足心熱等癥狀。濕熱蘊結風濕內擾組中,治療組出現(xiàn)激素副作用患者8例;對照組23例,兩組比較有顯著性差異。氣陰兩濕兼血瘀組中,治療組出現(xiàn)激素副作用7例,對照組出現(xiàn)26例,兩組比較有顯著性差異。脾腎陰虛兼血瘀組出現(xiàn)激素副作用8例,對照組出現(xiàn)25例,兩組比較有顯著性差異。

    3.3 實驗室指標

    各治療組在治療后24h尿蛋白定量,與治療前比較,有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。對照組在治療后24h尿蛋白定量也減少,與治療前比較,有統(tǒng)計學差異(P<0.05),治療組在減少24h尿蛋白定量優(yōu)于對照組,平均動脈壓下降有統(tǒng)計學差異(P<0.01或P<0.001)。見表5。

    表5 治療前后兩組尿蛋白定量,平均動脈壓的變化(±s)

    表5 治療前后兩組尿蛋白定量,平均動脈壓的變化(±s)

    注:與治療前相比,*P<0.05;與對照組相比,△P<0.05。1組為濕熱蘊結、風濕內擾組;2組為氣陰兩虛兼血瘀組;3組為脾腎陽虛兼血瘀組。

    平均動脈壓治療前 治療后 治療前 治療后治療組1 2.34±0.60 0.41±0.17*△ 145.26±6.76 115.00±12.24尿蛋白定量*△對照組1 2.13±0.59 0.67±0.23* 144.52±7.23 124.29±4.27*治療組2 3.30±0.61 1.41±0.17*△ 154.75±6.97 120.25±11.97*△對照組2 3.16±0.59 1.67±0.24* 155.00±7.07 129.50±4.26*治療組3 4.26±0.61 2.44±0.18*△ 159.76±6.8 125.95±12.11*△對照組3 4.19±0.59 2.67±0.25* 160.00±7.27 134.21±4.17*

    4 討論

    IgA腎病是指腎組織免疫熒光檢查大量的IgA或以IgA為主的免疫復合物在沉積腎小球系膜區(qū)沉積的一種原發(fā)腎小球疾病,50% ~60%患者表現(xiàn)為頑固性肉眼或鏡下血尿,是世界范圍內最常見的原發(fā)性腎小球疾病。我國亦為該病高發(fā)區(qū),近10多年來,發(fā)病率逐年上升,其危害性在于自身的隱匿性惡化和急性期過后的潛在活動性。在確診的5~25年內,20% ~40%患者逐步惡化為慢性腎功能衰竭,是慢性腎臟病和終末期腎衰竭的常見原因。中醫(yī)證候多中心流行病學調查發(fā)現(xiàn),氣虛、陰虛是IgA腎病的主證,兼證中則以濕熱和血瘀證最為常見,是血尿、蛋白尿產生和反復加劇,持續(xù)難消之原因。我們根據腎臟病理類型結合中醫(yī)病機將lgA腎病辨證分為濕熱蘊結,風濕內擾;氣陰兩虛兼血瘀;脾腎陽虛兼血瘀三型。

    濕熱蘊結,風濕內擾組表現(xiàn)為免疫復合物沉積,細胞性新月體,腎間質單核淋巴細胞,中性粒細胞浸潤等腎臟自身組織以外的成分侵犯腎臟。予疏風清熱利濕之中藥湯劑,此組病人常伴有上呼吸道感染,方中金銀花,連翹清熱解毒,疏散風熱;馬鞭草清熱解毒,活血散瘀,利水消腫;土茯苓解毒除濕;白花蛇舌草清熱解毒利濕;防風發(fā)表散風勝濕;白茅根涼血止血,清熱利尿。諸藥共奏疏風清熱利濕之功。

    現(xiàn)代藥理研究表明,金銀花、連翹、土茯苓、白花蛇舌草、馬鞭草,均有廣譜抗菌作用,抑制炎癥反應,減少免疫復合物的沉積,從而減輕腎臟損害,減少尿蛋白。小薊、白茅根可以減輕血尿,改善臨床癥狀。

    氣陰兩虛兼血瘀組病理表現(xiàn)為,系膜細胞增生,基質增加,毛細血管內皮細胞增生等腎臟自身固有組織的增生病變,毛細血管袢閉鎖塌陷,袢壞死,球囊壁增厚,球囊粘連。予益氣養(yǎng)陰活血之中藥,與景岳“治水先治氣”的宗旨一致,以黃芪為主藥,黃芪性溫味甘,為補氣固表,利水消腫之良藥,此外尚有“透五臟間惡血,通調血脈流行經絡”等功效。旱蓮草涼血收斂止血。近年來有人[2]發(fā)現(xiàn),黃芪能夠擴張血管,降低血壓,保護紅細胞的變形能力,增強造血系統(tǒng)功能,降低血小板黏附率,減少血栓形成,改善貧血,增加腎血流量,對非特異性免疫,體液免疫,細胞免疫均有明顯的調節(jié)作用。動物實驗也表明,黃芪可明顯提高腎病鼠的蛋白質合成率,并促進其肝臟白蛋白的合成,從而提高血漿白蛋白的水平。黃芪還可以降低激素,細胞毒藥物的副作用,改善患者生存質量,黃芪還有強壯,抗過敏作用。黃芪、白術健脾益氣,既能利氣又能利水消蛋白;女貞子、旱蓮草補益肝腎,滋陰清熱;丹參、川芎具有活血化瘀,改善機體微循環(huán)作用。生地、當歸益氣生津養(yǎng)陰。丹參、丹皮清熱涼血止血,既有止血之功,又有活血化瘀之力,改善微循環(huán),減少IgA免疫復合物,減少系膜IgA沉積。全方具有益氣健脾,活血化瘀之功效,可改善腎功能。

    脾腎陽虛兼血瘀組病理表現(xiàn)為,腎小球節(jié)段或全球硬化,腎小管萎縮,腎間質纖維化,腎小球外的小動脈血管壁玻璃樣變等腎臟結構嚴重破壞等。此型血瘀癥進一步加重加大活血力度,故予溫腎健脾破血逐瘀之中藥湯劑,三棱有消積止痛,活血化瘀等功能。三棱,莪術有“血中之氣藥”之稱,降低全血黏度是破血藥機制之一。莪術油其性辛,溫,苦,有效成分為莪術醇,莪術酮等,具有行氣破瘀,消積止痛的功能,用于氣滯血瘀等癥。

    現(xiàn)代藥理研究證實,莪術能使血瘀模型動物的血液粘滯度明顯降低。三棱中的總黃酮與總皂苷具有明顯的抗血小板聚集,抗血栓和鎮(zhèn)痛作用;三棱、川芎能增加腎血流量,改善腎內微循環(huán),抑制細胞外基質的積聚,抗腎小球及腎間質纖維化[3,4];黃芪、杜仲、金櫻子、巴戟天、山藥具有免疫調節(jié)作用,減輕腎臟的免疫性損害;山藥還具有降血糖,降血脂作用。

    觀察表明,中西醫(yī)結合治療IgA腎病能明顯降低尿蛋白,有效地減少激素的副作用,增加激素療效,其總有效率明顯高于西醫(yī)對照組,可改善病人預后。

    [1] 趙明輝,王海燕.原發(fā)性腎小球疾病的治療[J].中國實用內科雜志,2003,23(5):258 -259.

    [2] 羅偉文,陳向前.黃芪注射液治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床觀察[J].中華腎臟病雜志,2000,16(3):189.

    [3] 白善信.慢性腎衰竭的中草藥防治研究[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2001,2(4):246.

    [4] 俞海源,劉世貴.中醫(yī)藥治療慢性腎衰的藥理研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)研究,2003,16(1):49 -52.

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