18例脾結(jié)核臨床分析

陳松松 郭青

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科 長(zhǎng)沙 410011)

結(jié)核病已經(jīng)成為危害全世界公共健康的嚴(yán)峻問(wèn)題,自20世紀(jì)80年代末隨著AIDS的流行及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和結(jié)核菌耐藥等多種因素的作用,結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重。在各類(lèi)結(jié)核病中,脾結(jié)核比較少見(jiàn),常導(dǎo)致臨床上的漏診和誤診,為提高對(duì)脾結(jié)核的認(rèn)識(shí)及診治水平,我們對(duì)我院1990年1月至2009年6月確診的18例脾結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 脾結(jié)核患者18例,男12例,女6例,男∶女為2∶1,年齡43 d至 50歲,平均年齡 29歲,以20～40歲發(fā)病居多。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中14例病人發(fā)熱,發(fā)熱體溫在39～40℃之間,發(fā)熱病程為1周至12個(gè)月,平均熱程為 2個(gè)月;腹痛 9例;腹脹 4例;夜間盜汗4例;乏力5例;納差7例;體質(zhì)量下降6例;有結(jié)核病史者5例;有結(jié)核接觸史3例;血吸蟲(chóng)病史3例。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查貧血7例,全血細(xì)胞減少3例;紅細(xì)胞沉降率升高14例,紅細(xì)胞沉降率值在20～133 mm/h之間;PPD-IgM陽(yáng)性2例,PPDIgG陽(yáng)性4例;PPD皮試陽(yáng)性4例,陰性3例;胃液找抗酸桿菌陽(yáng)性1例;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查9例,4例為感染骨髓象,5例為正常骨髓象;18例病人均行腹部B超檢查,脾大者10例,肝大者6例,脾內(nèi)表現(xiàn)為多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)6例,實(shí)質(zhì)腫塊者3例,膿腫1例;14例行腹部CT檢查結(jié)果基本與B超一致;18例患者均行胸部X線(xiàn)檢查,血行播散性肺結(jié)核2例,雙上肺Ⅲ型肺結(jié)核并胸腔積液1例,胸腔積液伴胸膜肥厚1例;結(jié)腸直腸多發(fā)潰瘍1例。

1.4 脾外結(jié)核 肺結(jié)核4例;肝結(jié)核1例;胰腺結(jié)核1例;腸結(jié)核1例;腹腔淋巴結(jié)結(jié)核2例;腋淋巴結(jié)結(jié)核1例。

1.5 診斷、治療及隨訪 12例行手術(shù)確診,1例胃液發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌確診,5例經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效確診。所有術(shù)前發(fā)熱患者在術(shù)后3～5 d體溫即降至正常,術(shù)后均予以抗結(jié)核治療。2例死亡,1例為43 d患兒,診斷為先天性結(jié)核(累及脾臟),其母親懷孕期間曾有咳嗽、盜汗癥狀,但未予以重視,直至患兒出生,其母親因患浸潤(rùn)型肺結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎而住院治療,患兒出生后未與母親接觸,患兒胃液發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌確診,因患兒全身器官均有受累,病情嚴(yán)重死亡;另1例死亡患者為一36歲女性,就診3年前曾診斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核,規(guī)律抗結(jié)核治療1年,后因腹脹再次就診,查有血吸蟲(chóng)病,并發(fā)脾亢、肝硬化、門(mén)脈高壓,行脾切除病理診斷考慮脾結(jié)核并感染相關(guān)嗜血細(xì)胞綜合征,術(shù)后7 d因多器官功能衰竭死亡。余16例患者經(jīng)隨訪預(yù)后良好。

2 討論

結(jié)核病系全身性疾病,脾臟結(jié)核實(shí)為全身結(jié)核性病變的局部表現(xiàn),多通過(guò)血液循環(huán)播散到脾臟,另有少部分病原菌可經(jīng)淋巴途徑和鄰近器官結(jié)核直接波及脾臟。近年來(lái)隨著結(jié)核病的增多,脾結(jié)核的報(bào)道亦漸增多,李均[1]1992年統(tǒng)計(jì)50年以來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)告15例,賴(lài)萬(wàn)強(qiáng)[2]2001年統(tǒng)計(jì)12年以來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)告42例,后又有陸續(xù)報(bào)道,脾結(jié)核的報(bào)告病例有上升之勢(shì)。

脾結(jié)核在任何年齡均可發(fā)病,但以青壯年為主,本組病例中發(fā)病年齡以20～40歲為發(fā)病高峰,占70%,且男性多于女性。據(jù)國(guó)外 Rescigno[3]對(duì)3954例結(jié)核病人剖檢資料分析,發(fā)現(xiàn)脾結(jié)核的發(fā)病率有隨年齡增加而降低的傾向,與本組病例資料稍有不同。本組中1例43 d先天性結(jié)核病的患兒最終死亡,此類(lèi)病例實(shí)屬罕見(jiàn),先天性結(jié)核來(lái)自孕母的血行傳播,死亡率極高,患兒常死于多器官功能衰竭,故患結(jié)核病育齡期婦女應(yīng)避孕。

脾結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣,無(wú)特異性癥狀和體征,主要以發(fā)熱、腹痛為突出表現(xiàn)。發(fā)熱病程較長(zhǎng),本組病例平均熱程為2個(gè)月。腹痛主要為左上腹持續(xù)或間歇隱痛,無(wú)放射性,常有壓痛及脾區(qū)叩痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。其他較常見(jiàn)體征為腹脹,與進(jìn)食無(wú)明顯相關(guān),無(wú)嘔吐及排氣排便停止。脾臟增大,常于肋下觸及,甚至平臍。國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道有以特發(fā)性血小板減少性發(fā)紺(idiopathic thrombocytopenic purpura,IT P)為首發(fā)表現(xiàn)的脾結(jié)核,有因脾外傷行脾切除發(fā)現(xiàn)的脾結(jié)核,而之前無(wú)任何臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)脾結(jié)核的診斷有一定的幫助,PPD皮試、結(jié)核抗體檢測(cè),陽(yáng)性支持診斷,但陰性也不能排除結(jié)核病,本組病例中結(jié)核抗體陽(yáng)性率為33%。大多患者表現(xiàn)為輕中度貧血,因本病為一慢性消耗性疾病所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性貧血。少數(shù)病人因脾臟增生腫大血液瘀滯于脾臟導(dǎo)致患者一種或多種血細(xì)胞減少即脾功能亢進(jìn)。脾結(jié)核的影像學(xué)檢查無(wú)明顯特異性,但可為臨床診斷提供幫助。需注意的是當(dāng)脾結(jié)核表現(xiàn)為彌漫粟粒型小結(jié)節(jié)而又無(wú)明顯脾腫大時(shí),因其病灶多在2 mm以?xún)?nèi),影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診[5],本組病例中即有1例在最初出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)B超檢查正常,1個(gè)月后再次檢查則表現(xiàn)為多發(fā)低無(wú)回聲為主的混合回聲結(jié)節(jié),最后經(jīng)手術(shù)確診為脾結(jié)核。因此對(duì)于臨床高度懷疑脾結(jié)核的患者,腹部影像學(xué)檢查正常時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)隨訪以確診。

脾結(jié)核在臨床常導(dǎo)致漏診和誤診,常誤診為淋巴瘤或脾臟腫瘤,本組9例確診前診斷淋巴瘤7例,脾臟腫瘤2例,誤診率達(dá)50%。根據(jù)我們的臨床資料及文獻(xiàn)資料[6]認(rèn)為以下幾點(diǎn)可作為脾結(jié)核臨床診斷的依據(jù)：(1)腹痛、發(fā)熱、脾大伴有結(jié)核中毒癥狀經(jīng)抗感染治療效果不佳者;(2)PPD皮試陽(yáng)性,結(jié)核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性者;(3)B超檢查可見(jiàn)脾臟增大,脾內(nèi)單個(gè)或多個(gè)低回聲區(qū)及散在強(qiáng)光點(diǎn),CT檢查發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)低密度區(qū)及脾門(mén)鈣化現(xiàn)象,鈣化灶是脾結(jié)核一個(gè)重要影像學(xué)征象,對(duì)診斷很有幫助;(4)診斷性抗結(jié)核治療有效者。同時(shí)滿(mǎn)足(4)及(1)～(3)項(xiàng)中任2項(xiàng)者即可臨床診斷。

脾臟病理檢查是診斷脾結(jié)核最準(zhǔn)確可靠的方法。本組病例中,12例病理診斷為脾結(jié)核,且大多行脾切除病理確診。經(jīng)皮脾穿刺雖為一種創(chuàng)傷較小的檢查方法,但對(duì)于病灶較小的脾結(jié)核來(lái)說(shuō),因未能穿刺到病灶存在漏診的可能,本組病例中1例因脾穿刺未能確診而最終行脾切除確診。因此應(yīng)根據(jù)脾臟病變的影像學(xué)特點(diǎn)而選擇合適的手術(shù)診斷方法。

脾結(jié)核的治療應(yīng)在結(jié)核病的綜合治療原則下進(jìn)行,主要為抗結(jié)核藥物治療及手術(shù)治療。脾結(jié)核是否手術(shù)治療目前仍有爭(zhēng)論,有人認(rèn)為脾切除是治療脾結(jié)核病唯一有效措施[7],也有人認(rèn)為脾結(jié)核的治療脾切除并非必需[8]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出根據(jù)脾結(jié)核不同病理類(lèi)型采取不同的治療措施[9]。本組病例中大多采用手術(shù)治療后病情緩解。下列情況可行一般治療及藥物治療：(1)患者病情危重,不宜手術(shù)治療;(2)以多發(fā)性散在性為主要表現(xiàn)的脾結(jié)核;(3)脾臟不大或僅輕度增大;(4)脾結(jié)核合并多臟器結(jié)核病變而脾結(jié)核又無(wú)突出表現(xiàn)的患者。但有下列情況者需藥物及手術(shù)聯(lián)合治療：(1)脾結(jié)核呈單發(fā)而巨大抗結(jié)核藥物很難進(jìn)入病灶,或合并有脾膿腫;(2)脾結(jié)核合并脾外結(jié)核性膿腫,需手術(shù)引流;(3)結(jié)核性巨脾或脾結(jié)核合并脾功能亢進(jìn)或區(qū)域性門(mén)脈高壓導(dǎo)致上消化道出血;(4)未排除脾惡性腫瘤。

脾結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,以發(fā)熱和腹痛為突出臨床表現(xiàn),且發(fā)熱病程長(zhǎng),誤診率高,診斷主要依據(jù)脾病理學(xué)檢查及診斷性治療,對(duì)于高度懷疑的脾結(jié)核患者又無(wú)法明確診斷時(shí)手術(shù)為有效的診斷和治療措施,尤其對(duì)于長(zhǎng)程發(fā)熱的脾結(jié)核患者,手術(shù)為最有效的治療手段,術(shù)后體溫即很快恢復(fù)正常,所有患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗結(jié)核治療1年以上。對(duì)于有手術(shù)禁忌的患者應(yīng)行診斷性抗結(jié)核治療,有效則能確定診斷。

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