前列腺素E1在心血管疾病中的應(yīng)用及不良反應(yīng)護(hù)理干預(yù)

王 寧，馬 靜，劉志英（解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科，北京 100853）

前列腺素E1（prostaglandin E1, PGE1）存在于機(jī)體組織細(xì)胞和體液，具有廣泛的生理作用，臨床上常用于冠心病、心力衰竭、風(fēng)濕性心瓣膜病及先天性心臟病等疾病的治療，本文就PGE1在心血管疾病中的應(yīng)用及不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述。

1 藥理作用機(jī)制

前列腺素E1的生理作用主要有：（1）改善血流動(dòng)力學(xué)。PGE1舒張血管平滑肌和抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，與受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平增高，舒張血管平滑??；降低血管反應(yīng)能力，使外周血管對內(nèi)源性物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)下降；促進(jìn)循環(huán)和局部肝細(xì)胞生長因子表達(dá)，改善外周血液循環(huán)[1]；直接作用于心肌細(xì)胞，增加心肌收縮力，并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌缺血組織的血流灌注。（2）抑制血小板聚集。PGE1是血小板聚集抑制劑，通過激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP水平升高，抑制血小板釋放血栓素A2（TXA2），并拮抗TXA2引起的血管收縮與血栓形成[2]；減少凝血酶形成，降低血漿D-二聚體水平，導(dǎo)致血漿纖維蛋白溶解抑制劑PAI-1水平明顯下降，抑制血栓形成；降低血小板高反應(yīng)性，強(qiáng)烈抑制血小板聚集。（3）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素（ET）是目前公認(rèn)反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，PGE1升高血清NO、降低ET，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[3]；降低內(nèi)皮細(xì)胞膜表達(dá)黏附分子如血管黏附分子-1、細(xì)胞間黏附分子-1，改善血管內(nèi)皮功能。

2 在心血管疾病中的應(yīng)用

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛

冠脈強(qiáng)烈收縮和血栓形成是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病中關(guān)鍵的病理過程。PGE1可以強(qiáng)烈擴(kuò)張血管，增加冠脈血流灌注，抑制血小板聚集，保護(hù)缺血心肌組織，緩解并預(yù)防心絞痛發(fā)生。Mehrabi 等[4]研究28例進(jìn)行心臟移植前終末階段的缺血性心臟病患者，治療組心臟移植前應(yīng)用PGE1 （8±1） mg·kg-1·min-1治療，療程（97±75.6） d，對照組未治療，觀察心臟移植后原病變心臟新生血管形成情況，發(fā)現(xiàn)PGE1治療組原病變心臟CD34、vWF、VEGF表達(dá)明顯高于對照組，提示PGE1有促進(jìn)缺血心臟新生血管形成的作用。李悅等[5]探討前列腺素E1治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效，將60例不穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用PGE1 10 μg + 生理鹽水20 mL緩慢靜推，每天1次，療程10 d，對照組予常規(guī)治療，結(jié)果顯示治療組和對照組的總有效率分別為93.3%和66.7%（P＜ 0.05），認(rèn)為PGE1對不穩(wěn)定型心絞痛患者療效顯著，且不良反應(yīng)輕微。

2.2 急性心肌梗死

血小板聚集性增高和血管內(nèi)皮損傷是急性心肌梗死的重要病理生理。PGE1擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抑制血小板黏附聚集，防止血管痙攣和血栓形成，減少心肌梗死發(fā)生和梗死面積，保護(hù)心肌缺血再灌注損傷，改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。Mehrabi等[6]探討PGE1對心肌梗死疤痕組織新生血管形成的影響，研究28例進(jìn)行心臟移植的心?；颊?，治療組14例心臟移植前應(yīng)用PGE1 （8±1） mg·kg-1·min-1治療，療程（92±71） d，對照組未治療，發(fā)現(xiàn)PGE1治療組原病變心臟CD34、VEGF表達(dá)明顯高于對照組，提示PGE1促進(jìn)心肌疤痕組織新生血管形成。郭舜奇等[7]應(yīng)用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）聯(lián)合PGE1治療老年急性心肌梗死患者，將147例發(fā)病12 h內(nèi)、70 a及以上的急性心肌梗死患者分為2組，聯(lián)合治療組73例行PTCA聯(lián)合PGE1 20 μg + 生理鹽水100 mL靜滴治療；單純治療組74例僅行PTCA，隨訪1個(gè)月。結(jié)果顯示：聯(lián)合組術(shù)后半小時(shí)心電圖ST段下降較單純治療組明顯，24 h和術(shù)后4周心功能改善更明顯，無血壓、心率變化等不良反應(yīng)。

2.3 心力衰竭

前列腺素E1可強(qiáng)烈擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌收縮力；調(diào)節(jié)冠脈對硝酸酯類藥物的反應(yīng)，對心力衰竭有治療作用。von Scheidt等[8]研究208例需要進(jìn)行心臟移植的心力衰竭患者，其中92例肺動(dòng)脈阻力（PVR） ＞ 2.5 WU、跨肺梯度（TPG） ＞ 12 mmHg的患者接受PGE1（173±115） ng·kg-1·min-1治療，結(jié)果PGE1治療后PVR、TPG明顯下降，心輸出量顯著增加（P＜ 0.01），提示PGE1可降低心力衰竭患者的肺動(dòng)脈阻力，不良反應(yīng)輕微，所有治療者均有皮膚潮紅，23%有胃腸道反應(yīng)。盧青等[9]觀察前列腺素E1治療老年慢性心力衰竭的療效，76例老年心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組40例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予前列腺素E1 10 μg靜注，每天1次，每月連續(xù)14 d，對照組36例予常規(guī)治療，3個(gè)月后觀察兩組臨床效果和心輸出量變化，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組臨床顯效分別為62.50%和30.55%（P＜ 0.01），心輸出量分別增加了38.67%和8.67%（P＜ 0.01），認(rèn)為前列腺素E1可以增加老年心力衰竭患者的心輸出量，明顯改善心功能，不良反應(yīng)少。

2.4 風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性心瓣膜病特別是二尖瓣狹窄常伴肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥厚、右心衰竭；PGE1可有效降低肺動(dòng)脈高壓，改善右心功能。李志平等[10]探討風(fēng)心病合并肺動(dòng)脈高壓患者圍術(shù)期PGE1的作用規(guī)律，28例患者分為2組，實(shí)驗(yàn)組14例術(shù)中停體外循環(huán)后應(yīng)用PGE1 20 ng·kg-1·min-1，并每10 min增加20 ng·kg-1·min-1，至100 ng·kg-1·min-1維持10 min，對照組術(shù)中及手術(shù)當(dāng)日均不使用PGE1；術(shù)后24 h兩組中分別有7例重復(fù)上述PGE1治療，其余7例采用生理鹽水作為對照。結(jié)果顯示術(shù)中兩組平均肺動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)變化均無差異；術(shù)后24 h應(yīng)用PGE1組和不應(yīng)用組平均肺動(dòng)脈壓下降、心臟指數(shù)變化差異有顯著意義，認(rèn)為圍手術(shù)期麻醉狀況下對PGE1存在抵抗現(xiàn)象，而清醒狀況下PGE1能擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈壓、提高心臟指數(shù)，改善心功能。

2.5 先天性心臟病

肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，前列腺素E1可擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)阻力，防治先天性心臟病圍手術(shù)期的肺動(dòng)脈高壓。葛振偉等[11]觀察PGE1在合并重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓 ≥61 mmHg）的左向右分流性先天性心臟病圍手術(shù)期的應(yīng)用，共30例，術(shù)前以15～20 ng·kg-1·min-1持續(xù)泵入PGE1每天6～8 h，共7～10 d，術(shù)后停體外循環(huán)后繼續(xù)應(yīng)用PGE1。結(jié)果顯示：術(shù)前應(yīng)用PGE1可明顯改善患者的周圍動(dòng)脈氧分壓、氧飽和度，降低肺動(dòng)脈壓，對系統(tǒng)血壓無明顯影響；術(shù)后應(yīng)用PGE1可進(jìn)一步降低心內(nèi)畸形矯治后的肺動(dòng)脈壓，改善周圍動(dòng)脈氧分壓、氧飽和度，提高心功能指數(shù)，提示圍手術(shù)期應(yīng)用PGE1能有助于擴(kuò)張肺動(dòng)脈，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加手術(shù)安全性。

3 不良反應(yīng)及護(hù)理干預(yù)

前列腺素E1常見的不良反應(yīng)有靜脈炎、血壓下降、胃腸道反應(yīng)、局部疼痛、瘙癢和發(fā)熱等。馬平霞等[12]探討應(yīng)用PGE1治療心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者120例的不良反應(yīng)，予PGE1 40～160 μg + 5%葡萄糖靜滴，療程1～2周，共115例（96%）發(fā)生不良反應(yīng)，多在用藥后30 min～4 h出現(xiàn)，包括注射部位疼痛、腫脹、發(fā)紅113例（98.2%），頭暈、胸悶、心悸、面紅60例（52.2%），食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉36例（31.3%），發(fā)熱26例（23.5%），暈厥1例；其中76例（65%）發(fā)生2種以上的不良反應(yīng)。經(jīng)對癥處理，減慢輸液速度或減量用藥后，不良反應(yīng)癥狀逐漸緩解或消失。研究認(rèn)為不良反應(yīng)的發(fā)生與以下因素有關(guān)[13]：（1）PGE1擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管通透性，促使炎癥滲出，并對抗多種縮血管因素的影響，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和紅斑形成；（2）對白細(xì)胞的趨化和游走起作用，直接與肥大細(xì)胞表面糖蛋白結(jié)合而致敏，再與抗原結(jié)合即可產(chǎn)生速發(fā)過敏反應(yīng)的多種生物活性物的釋放，特別是組胺等物質(zhì)，導(dǎo)致局部紅腫、發(fā)熱、靜脈炎等；（3）增強(qiáng)組胺和緩激肽的致痛作用。

前列腺素E1引起的靜脈炎主要表現(xiàn)為血管發(fā)紅，有灼熱、腫脹或疼痛感，可見清晰的靜脈血管走向，嚴(yán)重者全身皮膚發(fā)紅。其原因與輸液速度過快、同一靜脈連續(xù)穿刺、用藥間隔過短、氣溫過低等因素有關(guān)；輸液時(shí)選擇較粗的血管、減慢輸液速度等可預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。黃霞麗等[14]觀察外涂丁卡因預(yù)防前列腺素E1不良反應(yīng)的療效，均予PGE1 100 μg + 10%葡萄糖250 mL靜滴治療，療程14 d，將160例患者隨機(jī)分為3組，分別應(yīng)用1%丁卡因外涂、50%硫酸鎂外敷、冰袋外敷，結(jié)果靜脈炎的發(fā)生率分別為3.33%，16.67%，40.0%，認(rèn)為外涂丁卡因可預(yù)防PGE1不良反應(yīng)的發(fā)生。PGE1引起血壓下降可能與擴(kuò)張外周血管有關(guān)。蘭艷莉等[15]將60例應(yīng)用PGE1治療的冠心病患者隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和對照組，干預(yù)組采取護(hù)理措施如心理護(hù)理、合理安排輸液順序、控制液速等，對照組按普通輸液處理，結(jié)果護(hù)理干預(yù)組沒有出現(xiàn)低血壓，對照組低血壓發(fā)生率為20%，提示有效的護(hù)理干預(yù)有助于減少低血壓發(fā)生。

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