我院222例不良反應(yīng)報告分析

李瑞珍，宋偉峰，張 平，宋湘芝 (廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州市 510630)

根據(jù)衛(wèi)生部與國家食品藥品管理局自2004年3月4日聯(lián)合頒布的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理制度》，我院于2005年正式向國家不良反應(yīng)中心上報不良反應(yīng)情況，期間不斷得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，使得此項工作得以順利進行，各方面工作也趨向完善，上報數(shù)據(jù)呈逐年增長的趨勢。為了解我院不良反應(yīng)發(fā)生特點與規(guī)律，促進我院不良反應(yīng)監(jiān)測工作進一步完善，現(xiàn)從我院2006—2009年間發(fā)生的藥品不良反應(yīng)病例中隨機抽取222例進行統(tǒng)計、分析。

1 資料與方法

隨機抽取2006—2009年我院各科室自愿上報的有效不良反應(yīng)報告222例，按照患者性別、年齡、藥品種類、抗微生物藥物分布、不良反應(yīng)累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生不良反應(yīng)患者的性別與年齡分布

在222例不良反應(yīng)報表中，發(fā)生不良反應(yīng)患者中年齡最小的3歲，最大的是78歲，發(fā)生不良反應(yīng)患者的性別與年齡分布具體詳見表1。

2.2 引起不良反應(yīng)的藥品種類分布

引起不良反應(yīng)所涉及的藥品種類分布見表2，其中抗微生物藥127例，占52.70%，其次中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥占12.45%，消化系統(tǒng)用藥、激素及相關(guān)藥物及循環(huán)系統(tǒng)用藥各占6.22%。還有有些病例報告發(fā)生不良反應(yīng)的可疑藥品同時有2種，故總統(tǒng)計例數(shù)大于222例。

表1 發(fā)生不良反應(yīng)患者的性別與年齡分布Tab 1 Distribution of age and sex of ADR cases

表2 引起不良反應(yīng)的藥品種類分布Tab 2 Distribution of categories of ADR-inducing drugs

2.3 引起不良反應(yīng)的抗微生物藥物分布

引起不良反應(yīng)的抗微生物藥物分布見表3，其中頭孢菌素類59例，占46.46%，氟喹諾酮類20例，占15.75%，抗病毒藥13例，占10.24%等。

表3 引起不良反應(yīng)的抗微生物藥物分布Tab 3 Distribution of ADR-inducing antimicrobial drugs

2.4 累及的器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)分布

不良反應(yīng)累及的器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)分布見表4，在222例病例中，不良反應(yīng)累及皮膚及其附件的占42.09%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)占21.94%，消化系統(tǒng)占15.11%。其中有些病例報告同時累及多個器官或系統(tǒng)，故總統(tǒng)計例數(shù)大于222例。

表4 不良反應(yīng)累及的器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)分布Tab 4 Organs and systems involved in ADR and clinical manifestations

2.5 不良反應(yīng)的分類

222例不良反應(yīng)報告中，一般的不良反應(yīng)有133例(占62.45%)，新的一般的不良反應(yīng)有50例(占23.48%)，嚴重的不良反應(yīng)有25例(占11.74%)，新的嚴重的不良反應(yīng)有5例(占 2.35%)。

2.6 醫(yī)務(wù)工作者上報不良反應(yīng)數(shù)

在222例不良反應(yīng)報告中，其中醫(yī)生上報108例，醫(yī)護人員上報18例，藥師上報37例，其他不詳。

2.7 轉(zhuǎn)歸

在222例不良反應(yīng)報告中，發(fā)生不良反應(yīng)被治愈的有85例，好轉(zhuǎn)的有104例，不詳有37例。

3 討論

3.1 性別、年齡與不良反應(yīng)關(guān)系

在222例病例中，男女發(fā)生不良反應(yīng)的比例為1.37∶1，不良反應(yīng)可發(fā)生于任何年齡段人群，但高發(fā)階段為21～40歲，其次才是大于60歲年齡階段，這與劉琳琳等［1］采用圓形分布法進行統(tǒng)計分析不良反應(yīng)與年齡的關(guān)系(高峰年齡集中時點為38歲，高峰期年齡為24～52歲)的結(jié)果相一致。但與國內(nèi)不良反應(yīng)監(jiān)測多次報道老人為不良反應(yīng)高發(fā)人群不一致［2，3］?？赡苡行┽t(yī)生認為在21～40歲階段的人群身體素質(zhì)各方面耐受力強，在合理用藥方面不給以重視，為早日去除疾病，而加大藥物劑量或使用頻率，或聯(lián)合更多沒必要的藥物，造成耐藥率增高，不良反應(yīng)增加。還有可能是在我院嚴重不良反應(yīng)上報較少，遠低于世界衛(wèi)生組織標準［4］，兒童或老人由于身體器官不夠成熟或已衰退，藥效閾值小，藥物容易發(fā)生蓄積，因此應(yīng)更易產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，而報告人員對嚴重病例產(chǎn)生的不良反應(yīng)判斷不明確或已明確但是擔(dān)心涉及醫(yī)療糾紛而不敢上報造成漏報現(xiàn)象，這也可能是影響到兒童或老人發(fā)生不良反應(yīng)偏低的原因之一。

3.2 抗微生物藥與不良反應(yīng)關(guān)系

由表2、表3可見，我院發(fā)生不良反應(yīng)的藥物是以抗微生物藥居首位，這與大量使用抗微生物藥密切相關(guān)?？刮⑸锼幬镏杏忠灶^孢菌素居首位，其中涉及較多的有頭孢曲松鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢地嗪、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等，不良反應(yīng)癥狀多表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅腫、惡心、嘔吐等。頭孢菌素抗菌譜廣，療效確切，目前是我院臨床選用最多的抗菌藥物，但也存在使用不規(guī)范，甚至有濫用現(xiàn)象。比如急性化膿性扁桃體炎，常見的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組 β溶血性鏈球菌。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》首選青霉素，如青霉素過敏則建議選用大環(huán)內(nèi)酯類等，其他可選口服第1代頭孢或第2代頭孢菌素，但我們在查閱病例時發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生在治療上選擇第四代頭孢菌素類頭孢吡肟。特別是對預(yù)防用藥，選用級別過高或延長了用藥時間，造成耐藥率增高，不良反應(yīng)增加等。氟喹諾酮類藥物發(fā)生不良反應(yīng)僅次于頭孢菌素類，主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、中樞反應(yīng)、光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)損傷及跟腱炎等。抗微生物藥發(fā)生其他不良反應(yīng)還涉及肝腎功能異常、器官衰竭、白細胞及中性粒細胞計數(shù)減少等。因此，抗微生物藥不良反應(yīng)可涉及人體全身各器官系統(tǒng)，在治療上要合理使用，臨床應(yīng)嚴格按照各科疾病用藥指南，切實執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強廣譜抗菌藥物的管理，有效避免或減輕潛在的不良反應(yīng)。

3.3 不良反應(yīng)可涉及人體全身各器官系統(tǒng)

由表4可見，在222例病例中，不良反應(yīng)可涉及人體全身各器官系統(tǒng)，引起皮膚及其附件損害的居首位，其次為神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。引起皮膚及其附件不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)以皮疹、瘙癢、紅斑、紅腫等過敏反應(yīng)居多。一般認為，藥品過敏多見于過敏體質(zhì)者，在全部不良反應(yīng)中占1/4［5］。對有過敏史的患者，應(yīng)加強用藥監(jiān)護，避免長期用藥，以減少不良反應(yīng)發(fā)生［6］。一旦確診為過敏反應(yīng)，應(yīng)即停用或避免使用同類藥物，積極采取應(yīng)對措施，避免發(fā)展成為嚴重的皮膚損害，還應(yīng)注意預(yù)防和控制繼發(fā)感染。

3.4 常見藥物發(fā)生嚴重不良反應(yīng)分析

222例報告表中，一些常用的藥物也發(fā)生嚴重的、罕見的不良反應(yīng)，如甘露醇注射液不良反應(yīng)以急性腎損害最為常見，在222例報告表中，發(fā)現(xiàn)有1例嚴重的、罕見的過敏性休克，經(jīng)抗休克、抗過敏等及時搶救治療后好轉(zhuǎn)。甘露醇本身并無抗原性，但可與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原性物質(zhì)，從而使人體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合后致過敏反應(yīng)［7］，甚至過敏性休克等，臨床上使用時應(yīng)注意，不能掉以輕心。血栓通注射劑為中藥注射劑，成分比較復(fù)雜，致敏物質(zhì)遠比化學(xué)藥物注射液復(fù)雜，發(fā)生不良反應(yīng)頻率最高的是變態(tài)反應(yīng)［8］，在222例報告表中，發(fā)生了1例嚴重的寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、左心衰竭，立即給予速尿、西地蘭、甲潑尼龍、嗎啡等治療后，癥狀緩解好轉(zhuǎn)。這可能與其主要成分三七總皂苷本身具有刺激性，含有溶血性有效成分或雜質(zhì)，可能引起溶血反應(yīng)［8］等相關(guān)。因此，即使為臨床常用藥物也可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，甚至是新的嚴重不良反應(yīng)，醫(yī)護人員對此應(yīng)引起高度重視。

3.5 聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)關(guān)系

在臨床上，聯(lián)合使用藥物是很常見的，有時也是必需的。恰當?shù)穆?lián)合用藥，可以取得協(xié)同作用，抵消不良反應(yīng)，延續(xù)耐藥性的產(chǎn)生，達到增強臨床療效的目的，但是不合理的聯(lián)合用藥，在藥理或理化方面產(chǎn)生相互作用，以致可能產(chǎn)生種種不良反應(yīng)，嚴重時甚至死亡。比如萬古霉素與有腎毒性和耳毒性的藥物(如氨基糖苷類抗生素阿米卡星、妥布霉素等，含鉑抗腫瘤藥順氯氨鉑等)，可引起腎功能、聽覺的損害及加重，所以應(yīng)避免聯(lián)用。某些氟喹諾酮類藥物(如依諾沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)為酶抑藥物，與茶堿聯(lián)用，可使茶堿的代謝受阻，消除減慢，血藥濃度高于正常，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至中毒的危險。當茶堿與上述藥物伍用時，應(yīng)根據(jù)情況適當減量。聯(lián)合的藥物愈多，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性愈大。有報道［9］當聯(lián)合使用5種以下的藥物時，不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，而聯(lián)用20種以上時，發(fā)生率可上升為45%。因此，臨床上應(yīng)盡量避免不必要的聯(lián)合用藥，有臨床指征時才聯(lián)合用藥。

3.6 醫(yī)務(wù)工作者上報不良反應(yīng)情況分析

從不良反應(yīng)報表中可見，我院醫(yī)生是主要的上報人群，其實護士直接接觸患者機會最多，可以掌握不良反應(yīng)的第一手資料。但從上報的例數(shù)來看，只有18例，由此可見我院不良反應(yīng)監(jiān)測工作還需進一步的加強，相關(guān)知識的宣傳力度還待提高，并應(yīng)多次強調(diào)不良反應(yīng)報道的內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理，指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)，不作為醫(yī)療事故，醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)［10］，消除醫(yī)護人員的心理障礙。應(yīng)多鼓勵醫(yī)護人員自覺擔(dān)起這個責(zé)任，完善不良反應(yīng)報表上的內(nèi)容，盡量減少漏報現(xiàn)象，提高不良反應(yīng)報告質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，不良反應(yīng)的發(fā)生除了與藥物本身、機體本身及原有疾病有關(guān)外，還與醫(yī)生的治療方案、濫用抗生素、聯(lián)合用藥情況等息息相關(guān)。不良反應(yīng)的發(fā)生是不可避免的，但如防范得當，還是可以將不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低。因此，臨床上使用藥品時，應(yīng)注意:(1)醫(yī)生應(yīng)全面考慮患者的具體情況選擇藥品，規(guī)范用藥。(2)聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意藥物間的相互作用。(3)對常用藥物也應(yīng)警惕其不良反應(yīng)的嚴重性，不可掉以輕心。(4)對已發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施，使不良反應(yīng)引起的損害降到最低。(5)各相關(guān)部門應(yīng)加大宣傳不良反應(yīng)監(jiān)測工作力度，特別是兒童、老人等特殊人群的不良反應(yīng)監(jiān)測工作，有針對性地實施干預(yù)，減少少報漏報現(xiàn)象。在提高不良反應(yīng)報告數(shù)量的同時，我們還需要提高不良反應(yīng)報告的質(zhì)量，也即使不良反應(yīng)報告的填寫更完整、準確，使統(tǒng)計更有實際意義，以指導(dǎo)臨床安全、有效、合理用藥。

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［4］ 江蘇省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.中心提示［EB/OL］.http://www.js不良反應(yīng).org.cn/Stat/Defaul.asp

［5］ 凌春燕，張晉萍，葛衛(wèi)紅.我院242例藥品不良反應(yīng)報告分析［J］.中國藥房，2005，16(9):697.

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［9］ 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:38.

［10］ 衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法(第7號)［S］.2004-03-04.