社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗感染藥物合理應(yīng)用情況分析

常利杰，劉 雁，張京藝，郭 郁，馬 寧(北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市 100078)

筆者對我中心2008—2009年抗感染藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查分析，為抗感染藥物的臨床應(yīng)用及管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

所有資料源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)2008—2009年抗感染藥物處方的銷售數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 抗感染藥物的分類:依據(jù)《新編藥物學(xué)》［1］中抗微生物藥物分類方法進(jìn)行分類。

1.2.2 DDDs值的確定:采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)法。DDD值主要依據(jù)《藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)、化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》［2］和藥品說明書綜合確定。DDDs=某藥品的總消耗量/該藥品的 DDD值。用 DDDs值說明用藥的頻度。DDDs值越大，用藥頻度越高。

1.2.3 排序比:排序比 =藥品銷售金額排序/DDDs排序，此值反映銷售金額與用藥頻度是否同步，比值接近1.0，表明同步性好。

1.2.4 藥物利用指數(shù)(DUI):DUI=某藥品的總消耗量/該藥品的DDD值/用藥總天數(shù)，DUI≤1為合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 抗感染藥物消耗總金額、品種數(shù)及構(gòu)成比

抗感染藥物消耗總金額、品種數(shù)及構(gòu)成比見表1。2008年、2009年抗感染藥物占全部藥品金額的比例分別為11.4%、7.90%，平均為9.65%，此比例與北京中青年藥師沙龍“北京社區(qū)醫(yī)院藥物利用與評價”課題組統(tǒng)計的2009年上半年抗感染藥物銷售金額占藥品銷售總金額的21.30%低11.65個百分點，說明這兩年內(nèi)不存在過度使用的情況，抗感染藥物占全部藥品的品種比例、金額比例在 2008年，2009年呈下降趨勢。

表1 抗感染藥物消耗總金額/元、品種數(shù)及占總金額的比例Tab 1 Consumption sum/Yuan，number of categories，and its proportion in the total antiinfective agents in terms of consumption sum

2.2 各類抗感染藥物品種數(shù)、消耗總金額排序及占抗感染藥物比例

各類抗感染藥物品種數(shù)、消耗總金額排序及占抗感染藥物比例見表2。金額排序前4位的藥品穩(wěn)定為氟喹諾酮類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類，兩年分別占抗感染藥物的95.67%、96.05%，氟喹諾酮類消耗金額穩(wěn)居第1位。青霉素類消耗金額穩(wěn)排第2位;大環(huán)內(nèi)酯類也具穩(wěn)定的排位;頭孢菌素類占17%左右;林可霉素類兩年消耗金額均排第五位;其他類抗感染藥物兩年來消耗金額所占比例均小于1%。

表2 各類抗感染藥物品種數(shù)、消耗總金額排序及占抗感染藥物比例Tab 2 Number of categories of different kinds of antiinfective agent，ranking of consumption sum and proportion in the total infective agents

2.3 金額排序前20位藥品的消耗金額及占抗感染藥物比例

金額排序前20位藥品的消耗金額及占抗感染藥物比例見表3。

表3 金額排序前20位藥品的消耗金額及占抗感染藥物比例Tab 3 Consumption sum of top 20 drugs on the consumption list and its proportion in the total antiinfective agents

由表3可見，兩年金額排序前20位藥品金額占抗感染藥總金額的比例分別為99.42%、98.5%，而金額排序前6位藥品的金額就分別占抗感染藥物總金額的82.04%、80.71%，兩年中注射用左氧氟沙星制劑消耗金額穩(wěn)居首位。前6位藥品相對穩(wěn)定，排序略有波動。前20位的藥品中注射劑金額分別占60.97%、54.15%，比例呈逐年下降趨勢。前6位中的注射劑價格都比較高，且存在過于集中使用的現(xiàn)象，尤其是左氧氟沙星都在23.91%以上，2008年竟達(dá)36.92%。

2.4 DDDs排序前20位藥品的排序比及DUI

DDDs排序前20位藥品的排序比及DUI見表4。DDDs排序前20位藥品中使用方便、價格低廉的口服藥相對靠前，口服藥分別是2008年15種、2009年14種，占70%以上。兩年的排序比在0.25～8之間，相差不大。最大的是在2008年的左氧氟沙星口服制劑，最小的是在2009年的左氧氟沙星注射劑。排序比接近1的則表示同步性好;排序比＜1者分別為11種、10種，其中，兩年均＜1的8種，有5種注射劑，其中兩種價格較高，另外3種使用頻度較小;排序比＞1者，其價格相對較低廉，用藥頻度較大，都是口服制劑;2009年的羅紅霉素的金額排序、頻度排序均為第12位，排序比為1，其頻度基本居中。DDDs排序前20位藥品中DUI＞1的分別是4種和6種，有的值較大，最大的是左氧氟沙星口服制劑，達(dá)1.58，從涉及的品種來看，大多是氟喹諾酮類和頭孢菌素類。

表4 DDDs排序前20位藥品的排序比及DUITab 4 Order ratio top 20 drugs on DDDs list and their DUI

3 討論

2008—2009年抗感染藥物占全部藥品金額的比例低于本市同類機(jī)構(gòu)平均水平，不存在過度使用的情況，說明我中心兩年來規(guī)范抗感染藥物使用的努力取得了一定的成效，而且抗感染藥物占全部藥品的品種比例和金額比例在這兩年均呈下降趨勢，說明我中心規(guī)范使用抗感染藥物的長效機(jī)制初步建立并發(fā)揮作用。

氟喹諾酮類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等4類，消耗金額占抗感染藥物的95%以上，氟喹諾酮類廣譜、強(qiáng)效，血漿消除半衰期長，治療效果好，消耗金額穩(wěn)居第1位。青霉素類殺菌作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，尤其是 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑在青霉素類復(fù)方制劑中的廣泛應(yīng)用，使得青霉素類的優(yōu)勢更加明顯，消耗金額穩(wěn)排第2位;大環(huán)內(nèi)酯類由于環(huán)酯紅霉素、克拉霉素的廣泛使用而具穩(wěn)定的排位;頭孢菌素類因研發(fā)快、療效好、抗菌譜廣、不良反應(yīng)小及其復(fù)方制劑的不斷上市，占17%左右。而氨基糖苷類的耳毒性、腎毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)是其淡出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥視野的主要原因，上述其他廣譜、強(qiáng)效的抗微生物藥的快速研發(fā)、應(yīng)用，更加速了氨基糖苷類抗微生物藥品退出社區(qū)用藥范圍的步伐。

DDDs排序前20位藥品中使用方便、價格低廉的口服藥相對靠前;所有注射劑的排序比均小于1;2008年、2009年DDDs排序前20位藥品中DUI＞1的分別是4種和6種，氟喹諾酮類和頭孢菌素類的情況較為突出，可能與其不良反應(yīng)小、細(xì)菌耐藥性高、醫(yī)生為了追求更好的療效而刻意加大劑量有關(guān)，應(yīng)引起注意［3］。另外，北京市醫(yī)療保險管理中心在2010年3月1日以后取消了對頭孢呋辛和頭孢曲松注射劑等第2、3代頭孢菌素注射劑報銷時醫(yī)院級別的限制，這可能使今后此類抗微生物藥的使用金額、DDDs等指標(biāo)上揚。我們更應(yīng)該注意其合理用藥指數(shù)的監(jiān)測，因為報銷醫(yī)院級別的取消，并不代表藥品安全級別的取消，相反，因多年來對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的報銷限制突然取消，更容易產(chǎn)生對該類藥品的濫用，這一點應(yīng)引起我們的警惕。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于硬件設(shè)備的限制，使用抗感染藥物以經(jīng)驗用藥為主［4］，對抗感染藥物合理使用的重視程度不夠，全科門診集中使用1～6個品種。隨著抗感染藥物長期、廣泛應(yīng)用，甚至存在一定程度的濫用，使細(xì)菌耐藥性不斷增加，使不良反應(yīng)、二重感染發(fā)生機(jī)會增加，長此下去將會帶來感染治療的困難和醫(yī)藥資源的嚴(yán)重浪費。注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其口服劑型發(fā)生率，抗感染藥物注射劑的使用比例不斷增長就意味著患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險不斷增加。為此，從2007年底開始，我中心將抗感染藥物的分線管理制度納入績效考核中來，依據(jù)《抗感染藥物臨床應(yīng)用指南》對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)，并制定實施了一系列行之有效的措施。主要有:(1)強(qiáng)化行政管理的力度，制定并落實了4個抗感染藥物相關(guān)制度;(2)成立了抗感染藥物合理應(yīng)用管理委員會，負(fù)責(zé)抗感染藥物合理使用的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo);(3)定期組織抗感染藥物處方評價與分析會議，解決實際存在的問題;(4)加強(qiáng)監(jiān)督檢查與獎懲力度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員形成合理應(yīng)用抗感染藥物的自覺性。另外，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)培養(yǎng)臨床藥師，參與制定治療方案，并認(rèn)真地做好藥物使用情況的分析，促進(jìn)臨床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥品。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.16版 .北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-182.

［2］ 王 強(qiáng)，金 巖，李 婉編譯 .藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)、化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:105.

［3］ 李如標(biāo)，宋厚斌，唐 潔，等.2002年—2004年我院抗感染藥物使用情況分析［J］.首都醫(yī)藥，2005，12(263):24.

［4］ 孟現(xiàn)民，張 莉，董 平.2006—2008年某傳染病醫(yī)院抗菌藥物使用情況與合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(11):823.