臨床分離病原菌耐藥性分析及對策

陳金萍，張學軍，張燕娥，閆華輝(.北京市石景山醫(yī)院藥劑科，北京市 00043;.北京市石景山醫(yī)院檢驗科，北京市 00043)

為了解北京市石景山醫(yī)院臨床分離菌的耐藥情況，指導臨床合理選用抗菌藥物，作者對本院2009年臨床分離的1 101株病原菌耐藥情況進行回顧性分析，結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

2009年1月1日—2009年12月31日本院從臨床送檢的各類標本中分離出常見病原菌1 101株，對于同一部位且重復培養(yǎng)相同的病原菌，只要求第1株病原菌結(jié)果。質(zhì)控菌為:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法

菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司的Vitek32微生物鑒定分析儀，藥敏試驗采用 K-B紙片擴散法，結(jié)果判讀參照CLSI2007年頒布規(guī)則為準。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用WHONET5.4軟件進行監(jiān)測數(shù)據(jù)的錄入、匯總、處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 2009年病原菌的分布及構(gòu)成比

2009年病原菌的分布及構(gòu)成比見表1。

表1 1 101株病原菌分布及構(gòu)成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of 1 101 pathogens

2.2 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.4 真菌對抗真菌藥物的耐藥率

真菌對抗真菌藥物的耐藥率見表4。

3 分析與討論

3.1 病原菌分離基本情況

表1的數(shù)據(jù)表明革蘭陰性桿菌占分離菌株59.67%，革蘭陽性球菌占24.16%，真菌占16.17%。排在前5位的是銅綠假單胞菌、金葡菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌、醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌。這說明醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性為主，其中銅綠假單胞菌居我院感染首位，這可能與患者免疫力低下、原患有疾病、以及大量使用抗菌藥物等因素密切相關(guān)，它不僅是我院臨床重要的致病菌，也是院內(nèi)感染常見的病原菌。

3.2 病原菌耐藥性分析

表2數(shù)據(jù)表明革蘭陽性球菌除對萬古霉素、呋喃妥因敏感外，其他都呈現(xiàn)不同程度的耐藥。尤其是金葡菌，對多種抗菌藥物耐藥嚴重，其耐藥機制有兩種形式［1］，一是由質(zhì)粒介導產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶的獲得性耐藥;另一是耐藥基因介導的固有耐藥，從而導致MRSA廣泛耐藥。MRSA耐藥原因是細菌產(chǎn)生的metA基因編碼的一種新的低親和力的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，從而導致β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物失去抗菌活性［2，3］。MRSA可攜帶多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥性，不僅對 β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，而且對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多類抗菌藥物耐藥。本研究顯示，185株金葡菌對萬古霉素0%耐藥、呋喃妥因1%耐藥，因此目前國內(nèi)外認為治療MRSA最好的抗菌藥物為萬古霉素，但臨床選用萬古霉素亦需慎重，不能濫用，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。呋喃妥因由于血清中藥物濃度較低，腎中藥物濃度較高，僅用于敏感菌引起的尿路感染。

表2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率/%Tab 2 Resistance rate of G+coccus to antimicrobial drugs/%

表3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率/%Tab 3 Resistance rate of G-bacilli to antimicrobial drugs/%

表3數(shù)據(jù)表明革蘭陰性桿菌除對部分藥物輕度耐藥外，其余耐藥都較嚴重，尤其是銅綠假單胞菌，常形成多重耐藥菌株，它們的耐藥機制主要為細菌表面形成物理屏障，降低了抗菌藥物的通透性以及產(chǎn)生ESBLs(超光譜的β-內(nèi)酰胺酶)，對大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥［4］，特別是在介入治療、重癥監(jiān)護病房及老年免疫功能低下的患者中其多重耐藥性較高，應(yīng)加以高度關(guān)注。在臨床上以革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的ESBLs最為重視，一旦ESBLs陽性，不管藥敏如何，均應(yīng)視為對青霉素類和所有頭孢菌素類耐藥，應(yīng)改用其他抗菌藥物［5］。

表4數(shù)據(jù)表明真菌除葡萄芽假絲酵母菌對伊曲康唑耐藥率60%外，其他耐藥率都在0% ～24%。5-氟胞嘧啶、兩性霉素B對7種假絲酵母菌的耐藥率都在1%以下，這可能與這兩種藥物不良反應(yīng)較大，臨床使用較謹慎有關(guān)。而伏立康唑、伊曲康唑?qū)儆谌蝾惪拐婢?，是治療白假絲酵母菌的有效藥物，由于使用量增加，導致耐藥性有所增加。

抗菌藥物不合理使用也是造成病原菌耐藥率升高的重要原因［6，7］，其中包括:(1)無指征用藥:如感冒使用抗菌藥物、軟組織損傷使用氟喹諾酮類、Ⅰ類切口圍術(shù)期預防用藥或特殊情況術(shù)后用藥時間過長等。(2)無指征聯(lián)合用藥藥;如腹痛用頭孢丙烯+洛美沙星、皰疹性咽炎使用頭孢米諾 +阿奇霉素等。(3)頻繁更換抗菌藥物。(4)給藥方法不合理:如時間依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日多次給藥，臨床卻1日1次給予。濃度依賴性藥物說明書要求1日1次給藥，個別患者臨床1日2～3次給藥。為此，必須建立嚴格的抗菌藥物管理制度，依據(jù)藥敏試驗選用抗菌藥物，避免經(jīng)驗性使用，合理使用抗菌藥物，防止宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，減少不良反應(yīng)和細菌耐藥性的產(chǎn)生，優(yōu)化利用藥品資源。

表4 真菌對抗真菌藥物的耐藥率/%Tab 4 Resistance rate of fungi to antifungal drugs/%

3.3 干預對策

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件的要求，根據(jù)細菌耐藥結(jié)果，結(jié)合本院的實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預警機制，并采取以下干預措施:(1)銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率33%，及時將預警信息通知臨床科室。(2)糞腸球菌、凝固酶陰性葡球菌對左氧氟沙星耐藥率44% ～48%;奇異變形桿菌對阿莫西林/克拉維酸耐藥率44%，通知臨床科室慎重經(jīng)驗使用左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸用于上述細菌感染。(3)金葡菌對左氧氟沙星、氯潔霉素耐藥率61% ～62%;鮑曼復合不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢他定、左氧氟沙星耐藥率達63% ～74%;葡萄芽假絲酵母對伊曲康唑耐藥率60%，故應(yīng)參照藥敏實驗結(jié)果選用。(4)屎腸球菌對左氧氟沙星耐藥率85%;銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、對氨芐西林的耐藥率都在89%以上;金葡菌、凝固酶陰性葡球菌、銅綠假單胞菌、醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌對阿莫西林/克拉維酸耐藥率在86%以上，通知臨床科室暫停上述藥物用于以上細菌感染。

總之，隨著抗菌藥物在臨床的大量使用，細菌耐藥不斷攀升，尤其銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌的耐藥給臨床使用抗菌藥物帶來了很大的困難，只有及時進行耐藥性監(jiān)測，并采取相應(yīng)措施，才能提高臨床治愈率，有效控制細菌耐藥性增長。

［1］ 張燕娥，劉 杰.北京石景山醫(yī)院2008年革蘭陰性菌的抗菌藥物敏感性分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2008，11(9):982.

［2］ 張保榮.金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2009，6(19):1669.

［3］ 王麗春，李大江，熊中華，等.金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的臨床及耐藥性分析.［J］中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(10):1485.

［4］ 曾春芳，韓興平.臨床分離病原菌變遷及耐藥狀況分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(2):265.

［5］ 倪語星，尚 紅.臨床微生物學與檢驗［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:530.

［6］ 何艷春，林偉雄，覃 軍.2005—2008年我院抗菌藥物使用與細菌耐藥性分析.［J］中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(2):123.

［7］ 張 瀾.2008年上半年我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(1):33.