剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的使用干預(yù)與分析

王敬花(甘肅省婦幼保健院藥劑科，蘭州市 730050)

剖宮產(chǎn)術(shù)屬于清潔—污染手術(shù)，切口類別為Ⅱ類［1］。因此，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非常必要。而產(chǎn)婦和新生兒是用藥的特殊人群，應(yīng)用抗菌藥物可影響到母子雙方(抗菌藥物通過乳汁對新生兒影響)，所以，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物十分重要。為此，筆者對干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況進(jìn)行比較分析，對仍不合理的地方，提出建議，供臨床參考，旨在促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性抽取本院2008年7—12月與2009年同期出院的剖宮產(chǎn)術(shù)患者病例120份(按每月10份)，即兩年各抽60例，其中不包括保胎或有其他并發(fā)癥的患者。調(diào)查內(nèi)容:抗菌藥物使用品種及頻率、給藥時機、給藥次數(shù)、用藥時間(天數(shù))以及住院時間、抗菌藥品費用、藥品費用及比例、住院總費用及比例等。

1.2 方法

采用干預(yù)前后對比相關(guān)內(nèi)容，并進(jìn)行統(tǒng)計分析及給予評價。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)證發(fā)［2009］38號，簡稱38號文件)及《抗菌藥物在圍手術(shù)期應(yīng)用指南》的相關(guān)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查120份病例，年齡19～42歲，傷口愈合情況全部為甲級。平均住院天數(shù)、抗菌藥品費用、藥品金額、住院總費用及比例情況見表1。住院天數(shù)、構(gòu)成比略有下降，但無顯著差異(P＞0.05)。

表1 基本情況Tab 1 Basic information

2.2 抗菌藥物的使用情況

2008年7—12月與2009年同期抗菌藥物使用情況:抗菌藥物全部采用單一使用或第1次給藥采用頭孢菌素類+硝基咪唑類(考慮硝基咪唑類通過乳汁對新生兒的影響)，在以后給藥將不再使用硝基咪唑類。使用的抗菌藥物共3類6種，有頭孢菌素類、青霉素類、林可霉素類?？咕幬锸褂闷贩N及頻次、構(gòu)成比見表2;給藥時間、用藥天數(shù)見表3。

表2 抗菌藥物使用頻次及構(gòu)成比Tab 2 Frequency of administration and constituent ratio of antimicrobial drugs

表3 給藥時間、用藥天數(shù)情況及構(gòu)成比Tab 3 Timing and the number of days of administration and constituent ratio of antimicrobials

由表2可見，我院剖宮產(chǎn)術(shù)常用的抗菌藥物為第3代頭孢菌素頭孢噻肟鈉，兩年同期均占60%以上，排序第1位。2008年頭孢曲松鈉排序第2位，而在2009年頭孢哌酮鈉排序第2位。由表3可見，2008年7—12月在術(shù)中給藥只有3例，其余均在術(shù)后給藥。而在2009年7—12月在術(shù)中(結(jié)扎臍帶后)給藥有57例，也就是只有3例術(shù)后給藥;用藥時間在2～3 d者，2008年7—12月有2例，占 3.3%，2009年 7—12月有 16例，占26.6%。用藥時間≥6 d者，2008年7—12月有 10例，占16.6%，2009年7—12月有2例，占3.3%。

3 分析與討論

3.1 干預(yù)后給藥時機顯著提高

38號文件于2009年3月23日頒布，我院通過轉(zhuǎn)發(fā)文件組織學(xué)習(xí)并由臨床藥學(xué)組進(jìn)行督查。我院從2009年4月起剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物給藥時間基本在結(jié)扎臍帶后［2］，在抽查的60例中有57例，其余3例，因為血壓、脈搏異常而推后給藥。所以干預(yù)前后給藥時機有顯著提高(P＜0.05)。剖宮產(chǎn)手術(shù)時間一般在1 h以內(nèi)，所以，術(shù)中抗菌藥物給一劑就足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度［3］。

3.2 干預(yù)后給藥次數(shù)趨于合理

青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素均為時間依賴性藥物，需要多次給藥。干預(yù)前，2008年7—12月抽查的60例中，抗菌藥物均為靜脈滴注分兩組給藥，中間加一組其他藥品，但時間間隔不夠，視為1日1次。干預(yù)后，2009年7—12月抽查的60例中，已經(jīng)全部按照1日2次給藥方案執(zhí)行，大多數(shù)患者使用留置針封管，并且成為護理部常規(guī)治療方案。

3.3 預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的［4］。婦產(chǎn)科手術(shù)常見病菌有革蘭陽性球菌、革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌等［5］。38號文件的附件中常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，針對剖宮產(chǎn)該表中抗菌藥物選擇推薦使用第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉。干預(yù)前使用頭孢唑林鈉有3例，而干預(yù)后無1例。第3代頭孢菌素頭孢噻肟鈉已成為我院在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期常用抗菌藥物，兩年抽查均在60%以上。根據(jù)抗菌譜第1代頭孢菌素類對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有抗菌活性，但對革蘭陰性菌作用則相對較弱。第3代頭孢菌素類對革蘭陰性菌有強大活性，但對革蘭陽性菌較第1代頭孢菌素類弱。國外推薦Ⅰ類、Ⅱ類切口使用頭孢唑林鈉［6］。調(diào)查中2009年頭孢哌酮鈉使用占25%，頭孢哌酮鈉作為抗銅綠假單胞菌保護性用藥，預(yù)防性用藥不應(yīng)選?。?］。僅在肝、，膽系統(tǒng)手術(shù)可選用，因為頭孢哌酮、頭孢曲松鈉能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度。總之，我院剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用選擇起點較高，針對性又不強。建議遵循38號文件附件中的常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物選擇第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉。

3.4 預(yù)防用抗菌藥物時間偏長

剖宮產(chǎn)術(shù)屬清潔—污染手術(shù)，切口類別為Ⅱ類，手術(shù)時間一般在1 h以內(nèi)，所以，圍術(shù)期預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至 48 h［3］。。根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn):≤48 h者為合理，≤72 h者為基本合理［6］。。干預(yù)后，2009年較2008年用藥時間≤72 h者有所增加，從3.3%上升為26.6%，但＞72 h預(yù)防用藥時間仍占73.4%，基本在4～5 d之間，≥6 d的用藥時間從 2008年的16.6%降為2009年的3.3%。但控制在≤48 h以內(nèi)，還需要加大力度干預(yù)。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低 SSI發(fā)生率［4］。

3.5 應(yīng)考慮預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施:(1)盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機會。(2)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài)。(3)傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。(4)嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。(5)可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。(6)局部用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌［4］。

3.6 通過其他藥學(xué)研究干預(yù)

2010年我院臨床藥學(xué)組將通過藥品成本—效果分析進(jìn)行臨床抗菌藥物使用干預(yù)。比如:甲組使用頭孢唑林鈉，乙組使用頭孢噻肟鈉，然后進(jìn)行效果分析和成本核算。在效果相同時，藥品成本較低者，優(yōu)先選擇。我國將實行人人參與醫(yī)療保險，選擇安全及價格相對低廉的抗菌藥品無疑及利國又利民。對于我們醫(yī)療系統(tǒng)，合理使用抗菌藥物，避免濫用，是每位醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任和職業(yè)道德。臨床藥學(xué)組應(yīng)不斷通過藥學(xué)知識及相關(guān)文件進(jìn)行合理干預(yù)。

［1］ 楊 玉.大連市婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)為手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(2):153.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，23(44):1594.

［5］ 姜 華，曹斌融.婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，9(19):514.

［6］ 薛興運.我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(12):153.