我院甲狀腺/乳腺/疝手術圍術期應用抗菌藥物分析

韋秀芝，路 玫 (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，南寧市 530021)

外科圍術期抗菌藥物的應用相當普遍，圍術期抗菌藥物的選擇、應用時機的正確與否以及應用時間的長短關系到預防用藥的有效性、耐藥菌珠的產生和患者的經濟利益。為此筆者對我院外科甲狀腺/乳腺/疝手術病例進行了調查、統(tǒng)計和分析，為臨床合理用藥提供建議和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

采用回顧性分析，利用院內網絡系統(tǒng)，抽取我院2009年6—10月甲狀腺/乳腺/疝手術病例360份。

1.2 方法

根據(jù)衛(wèi)生部“中國地區(qū)三級甲等醫(yī)院甲狀腺/乳腺/疝手術預防使用抗菌藥物調查表”，填寫病歷號、基本情況(包括性別、年齡、入院及出院時間)、診斷、高危因素、手術名稱、手術時間、用藥時間(包括術前、術中、術后)、用藥情況、費用、用藥前后實驗室檢查、手術愈合及預防結果，然后進行統(tǒng)計、分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］，及有關文獻進行合理性評價。

2 結果

2.1 患者基本情況統(tǒng)計

這些病例中，甲狀腺手術152份，乳腺手術104份，疝氣手術104份，其中有76份有高危因素(包括年齡 ＞70歲、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷、有人工植入物患者);男性107例，女性253例。年齡最小1歲，最大74歲，平均39.23歲。平均住院時間10.63 d。手術切口類型均為Ⅰ類切口，9份病例手術時間＞3 h，但術中未追加。術后均無傷口感染，甲級愈合。

2.2 抗菌藥物應用情況統(tǒng)計

360例Ⅰ類切口手術病例中，在圍術期預防性應用抗菌藥物占98.05%。具體預防性應用抗菌藥物、抗菌藥物應用時間、療程統(tǒng)計見表1—表3。

3 分析與討論

圍術期預防性使用抗菌藥物的目的，在于防止特殊細菌侵入傷口或進入血液循環(huán)而發(fā)生繼發(fā)感染。但圍術期抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也相當普遍。通過調查筆者發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題:

3.1 圍術期應用抗菌藥物的指針掌握不嚴

抗菌藥物對圍術期感染的預防無可置疑，但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類切口即清潔手術，僅在下列情況時可考慮預防用藥:(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加;(2)手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群［1］。由表2可見，該院Ⅰ類切口抗菌藥物的使用率達98.05%，而有指針用藥(有高危因素)的僅為21.11%。

3.2 圍術期應用抗菌藥物選擇不妥

選擇抗菌藥物要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、選擇殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，應靜脈給藥，30 min內滴完?？咕幬锏寞熜е饕Q于藥物對致病菌的活性強弱，而與品種新舊、價格貴廉無直接關系。這3種手術后切口均為Ⅰ類切口，感染的病原菌多為金葡菌，首選藥物應針對金葡菌選用第1代頭孢菌素類藥物。《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］也明確規(guī)定Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定;對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡球菌感染。由于克林霉素具有神經肌肉阻滯作用，可增強麻醉藥的神經肌肉阻斷現(xiàn)象，導致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暫停)［3］，且該藥不良事件逐漸增多，衛(wèi)生部辦公廳也于2009年6月26日發(fā)出通知加強管理［4］。故應用應慎重。由表1可見，我院Ⅰ類切口在圍術期應用最多的是五水頭孢唑啉，占70.56%，該藥與頭孢唑啉相比，分子結構多出5個水分子，因此具有非常高的化學穩(wěn)定性，但價格卻高出幾十倍，從藥物經濟學角度考慮，不宜常規(guī)使用。其次是頭孢呋辛鈉，占15.56%，第2代頭孢菌素類對金葡菌作用一般，但有些卻是用進口的品種，價格昂貴，這無形中給患者增加了經濟負擔，是不合理的。β-內酰胺酶抑制劑復合制劑是針對產酶菌珠的治療性應用，一般不作為手術預防用藥。第3代頭孢菌素的特點是對革蘭陰性菌具有強大的抗菌作用，而對革蘭陽性菌作用不如第1、2代頭孢菌素［5］;此外，有研究表明臨床廣泛應用第3代頭孢菌素可導致產生染色體介導β-內酰胺酶因而對該類藥物耐藥菌珠顯著增多，提示第3代頭孢菌素不宜廣泛用作預防用藥［5］，更不宜作Ⅰ類切口的預防用藥。氟喹諾酮類藥物是近幾年來迅速發(fā)展起來的抗菌藥物，由于具有廣譜、高效、低毒、價格便宜等特點，在臨床上應用廣泛，但隨著藥物的長期應用和不合理使用，細菌的耐藥已非常嚴重［6］，國內大腸桿菌對本類藥物耐藥率已達 50%以上［5］。為此《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》［2］也明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染，社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥檢測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。大環(huán)內酯類藥物對支原體、衣原體及革蘭陰性球菌的效果好，而對金葡菌不具優(yōu)勢，也不宜作Ⅰ類切口的預防用藥;調查中口服制劑如阿莫西林膠囊、羅紅霉素膠囊也有應用，這是明顯不合理的，口服抗菌藥物預防應用只限于腸道手術，術前1日分次口服不易吸收、腸道濃度高，對腸道細菌等有強大殺菌作用的藥物，如新霉素、慶大霉素、紅霉素等［7］，而調查中卻是術后預防用藥。

表1 圍術期抗菌藥物品種選擇統(tǒng)計Tab 1 Categories of antibiotics selected perioperatively

表2 圍術期應用抗菌藥物時間統(tǒng)計Tab 2 Time of perioperative use of antibiotics

表3 圍術期抗菌藥物療程統(tǒng)計Tab 3 Course of treatment with antibiotics perioperaitvely

3.3 抗菌藥物的聯(lián)用及更換

一般情況下，不應因預防目的而聯(lián)合應用抗菌藥物，這樣不僅會導致抗菌療效降低和不良反應，還易增加細菌耐藥和造成浪費。調查中未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物聯(lián)用情況，但有17例病例術前術后更換了抗菌藥物，如術前用五水頭孢唑啉，術后卻改為頭孢他啶或環(huán)丙沙星，而病例中卻無用藥分析及變更說明。這些無指征的更換抗菌藥物的做法容易造成患者體內正常菌群失調，增加細菌耐藥的可能，甚至發(fā)生二重感染。

3.4 預防應用抗菌藥物的最佳時機大多合理

根據(jù)《指導原則》，外科預防用抗菌藥物的目的是使手術開始暴露傷口時，局部組織中早已存在有效濃度的抗菌藥物，足以殺滅手術過程中侵入傷口的細菌。給藥時間離手術開始時間越長，術后切口感染的發(fā)生率越高。目前認為抗菌藥物應于術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給予?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h。對手術時間較短(＜2 h以內)的清潔手術可于術前用藥1次即可;手術時間＞3 h者約每3 h用藥1次，術后再用藥1次。由表2可見，我院360例甲狀腺/乳腺/疝手術術前0.5～2 h給藥的有304例，占到84.44%，說明我院用藥時機大多是合理的。但也看到術前2 h以上及術后開始用藥的分別占6.39%和7.22%，這明顯不合理。術前開始用藥時間過長，難以保證手術傷口暴露時的有效濃度;術后用藥錯過了用藥的最佳時機，難以達到預防感染的目的，卻增加了細菌耐藥的可能，增加了患者住院費用。

3.5 抗菌藥物應用療程統(tǒng)計

預防性應用抗菌藥物，總的預防用藥時間不應超過24 h，個別情況可延長至48 h。本次調查中，有危險因素患者圍術期應用抗菌藥物的療程平均為5.73 d，無危險因素患者圍術期應用抗菌藥物的療程平均為2.88 d，最長分別為10 d和8 d。預防用藥時間明顯過長，在術前用藥1次的只有16例，占4.44%;在48 h之內停藥的80例，占22.22%。長期預防性應用抗菌藥物并不能降低術后傷口感染率，而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應，不易誘導產生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經濟負擔［8］。

4 結論

調查表明，我院甲狀腺/乳腺/疝手術患者圍術期抗菌藥物使用率高，原因是很多外科醫(yī)生對自己的醫(yī)院消毒技術、手術過程、無菌操作存在種種顧慮，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。該類手術大多選擇第1代頭孢菌素類藥物，抗菌譜合理，存在預防用藥起點高;無指征更換藥品;預防用藥時間過長等問題。醫(yī)院應繼續(xù)加強對合理應用抗菌藥物的宣傳和督察;繼續(xù)加強臨床藥師參與抗菌藥物的合理應用工作，正確引導圍術期抗菌藥物向合理化發(fā)展，以減少細菌耐藥的產生及衛(wèi)生資源的浪費;醫(yī)生應積極開展職業(yè)道德教育，嚴格按照衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，提高合理用藥水平，從根本降低患者的醫(yī)療費用。醫(yī)院應長期將外科圍術期合理用藥視為考核醫(yī)療質量的一項內容，使其逐步走上正軌。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］ 盧 靜，徐 珽，樊新星，等.1 268例圍手術期抗菌藥物應用的調查分析［J］.華西醫(yī)學，2008，23(1):63.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于加強克林霉素注射液臨床使用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］107號.

［5］ 汪 復，張嬰元.實用抗感染治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:99，105，161.

［6］ 劉家平，李木水，張志峰.我院門診氟喹諾酮類抗菌藥物應用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(12):887.

［7］ 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用管理規(guī)范［S］.桂衛(wèi)醫(yī)［2004］18號.

［8］ 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預防性應用抗生素評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(2):94.