2 634張麻醉處方分析

張士斌，劉 波，李建國，鄧 彬(.成都市第二人民醫(yī)院，成都 6007;.成都市傳染病醫(yī)院，成都6006)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，慢性疼痛作為一種身心疾病得到越來越多的關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分滿足疼痛患者的無痛權(quán)力，盡可能提供充分的麻醉藥品。但是麻醉藥品為國家法律嚴(yán)格監(jiān)控的藥品，如果監(jiān)管不當(dāng)或使用不當(dāng)，將給社會和家庭帶來嚴(yán)重的傷害。本文對某三甲醫(yī)院的麻醉處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剖析該院麻醉藥品的使用情況，為臨床合理用藥及醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取該院2009年3季度(7—9月)麻醉藥品門診及住院處方，總計(jì)2 634張。

1.2 方法

按《處方管理辦法》的相關(guān)要求，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、說明書、WHO關(guān)于癌癥三階梯止痛原則、相關(guān)學(xué)科指南、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《馬丁代爾藥物大典》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法定依據(jù)和權(quán)威觀點(diǎn)對處方用藥適宜性進(jìn)行評判，對不同的品種、不同的診斷、不同的錯誤類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

詳細(xì)點(diǎn)評每張?zhí)幏?，? 634張?zhí)幏竭M(jìn)行Excel電子表格登記，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1～表3。

3 討論

由表3可見，該院麻醉藥品處方存在部分不合格情況，書寫不合格處方、用藥不適宜處方、不正常處方都存在。書寫方面主要集中在字跡不清晰，有涂改，但沒有按《處方管理辦法》簽字并注明修改日期。有的處方身份證項(xiàng)目缺失。正文部分單位沒書寫，如:嗎啡緩釋片 30 mg×6。缺少單位“片”，給藥師調(diào)配藥品代來了隱患。不正常處方主要是住院處方?jīng)]有嚴(yán)格按照每日開具、最大為1日用量的要求。

3.1 哌替啶的使用

從該院哌替啶的使用來看，不合理率較高(68%)。大多用于外科術(shù)后止痛以急性內(nèi)臟絞痛的治療。與嗎啡相比，哌替啶對平滑肌的作用較弱并且增加膽囊壓力的作用較小，更適合緩解膽絞痛及胰腺疼痛的阿片類鎮(zhèn)痛藥。通常嗎啡能作用于膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與肝胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌而增加膽管內(nèi)壓力，對膽道疾病可能增加疼痛，比如膽囊切除術(shù)后給予嗎啡會引起膽管類型疼痛。該院對上述疼痛大多使用哌替啶，只有少量的處方使用嗎啡，較為合理。

WHO專家認(rèn)為，一個國家的嗎啡消耗量是評價(jià)該國癌痛改善狀況的一個重要標(biāo)志。癌痛患者不推薦使用的藥物第1個就是鹽酸哌替啶，因?yàn)槠溆糜诎┌Y鎮(zhèn)痛有以下缺點(diǎn):其代謝產(chǎn)物具有中樞神經(jīng)毒性作用，血漿消除半衰期較長，連續(xù)使用易在體內(nèi)蓄積中毒，出現(xiàn)戰(zhàn)栗感、震顫、抽搐、癲癇樣大發(fā)作等嚴(yán)重癥狀。但該院哌替啶處方約有1/4左右用于癌癥患者鎮(zhèn)痛，屬于不適宜用藥。按衛(wèi)生部處方點(diǎn)評規(guī)范可以評價(jià)為不適宜處方，值得引起醫(yī)生的注意。哌替啶不適于慢性疼痛，僅宜用于時間短、用量小的急性劇烈疼痛，故不是持續(xù)性鎮(zhèn)痛的理想藥物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛好。哌替啶在處理術(shù)后寒戰(zhàn)中有效，但不是其他所有阿片類藥物都有效，或者有些藥物只能硬膜外給藥才有效。盡管這可能是由于使用的劑量不足，而不是阿片類藥物之間的真實(shí)差異［1］。在這一點(diǎn)上，該院術(shù)后止痛大多采用哌替啶，很少采用嗎啡、布桂嗪及可待因。以后應(yīng)通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，了解阿片類藥物之間差別的認(rèn)識，提高麻醉藥品遴選的能力。

表1 麻醉藥品與患者年齡及性別統(tǒng)計(jì)分析［例(%)］Tab 1 Age and sex of patients receiving narcotics［n(%))

表2 麻醉藥品的使用分析［例(%)］Tab 2 Utilization of narcotics［n(%)］

表3 麻醉藥品處方不合格類型統(tǒng)計(jì)［例(%)］Tab 3 Types of disqualification of narcotic prescriptions［n(%)］

由表2可見，該院有很大部分心肌梗死患者使用哌替啶，只有少數(shù)病例使用嗎啡。硫酸嗎啡(靜脈注射2～4 mg，每5～15 min遞增2～8 mg)是治療ST段抬高型心肌梗死相關(guān)疼痛的首選藥物。急性心肌梗塞時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。但首選是嗎啡而不是哌替啶。哌替啶還有報(bào)道可誘發(fā)心肌梗死，其原因可能為靜脈注射可引起心率減慢或增加(哌替啶的心室增頻作用有三方面的機(jī)制:其一是組織胺釋放反應(yīng)所致，其二是它能增加腎上腺素的血漿濃度，其三為化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性而產(chǎn)生類阿托品樣作用)、血管擴(kuò)張、血壓下降、心肌供血量減少、缺血加重及惡心嘔吐，反射性引起冠狀動脈痙攣，內(nèi)膜損傷、破損后脫落，使心肌進(jìn)一步受損以致壞死。而且鹽酸哌替啶在體代謝為去甲哌替啶，其中樞毒性作用是哌替啶的2倍，血漿消除半衰期是哌替啶的10倍，可使神經(jīng)毒癥狀加重。且有類似奎尼丁樣降低心肌應(yīng)激性的作用，對心肌可直接抑制。哌替啶靜脈給藥速度過快易出現(xiàn)心動過速或心動過緩、低血壓、心室顫動、昏厥、靜脈炎等，藥物過量易出現(xiàn)瞳孔散大、驚厥、呼吸抑制、循環(huán)衰竭、心臟驟停甚至死亡。哌替啶減慢竇性心率的作用呈濃度依賴性，當(dāng)濃度高達(dá)一定程度時，能引起嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟驟停［2］。所以哌替啶不適宜用與心肌梗死，心肌梗死的相關(guān)指南［3］(2007年 ACC/AHA關(guān)于ST段抬高型心肌梗死指南都推薦使用嗎啡，而不是哌替啶)。另外，哌替啶在該院也有約1/2用于輸尿管結(jié)石及膽結(jié)石導(dǎo)致的膽管梗阻。因?yàn)檫咛驵けM管可以緩解疼痛，但也會使相關(guān)括約肌痙攣，增加膽囊壓力并使其疼痛增加，其有效性并不明顯比非甾體抗炎藥好，已經(jīng)有證據(jù)顯示非甾體抗炎藥成功用于該類疼痛，可能與前列腺素在該類疼痛病因中的作用有關(guān)。

3.2 嗎啡的使用

嗎啡使用量在該院比哌替啶還小，值得注意［4］。嗎啡緩釋片在用藥適宜性上有一些問題。比如嗎啡緩釋片有部分醫(yī)生開具1日4次、3次、1次的用法，都與說明書上的1日2次用法不一致。嗎啡緩釋片剛好能維持12 h的有效血藥濃度，每日增加給藥次數(shù)會降低患者的依從性，而減少給藥次數(shù)則會使部分時間不能滿足鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，增加患者痛苦。嗎啡緩釋片只可以通過增加給藥劑量來達(dá)到劑量滴定、充分鎮(zhèn)痛的目的，切不可通過增加給藥次數(shù)來滴定劑量。同樣，嗎啡也不用于膽結(jié)石術(shù)后止痛，因?yàn)閱岱缺冗咛驵じ茉黾幽懩覂?nèi)壓并加劇疼痛，通常建議嗎啡及其衍生物應(yīng)當(dāng)或者避免用于膽囊疾患者。

在嗎啡的不合格處方中，部分是因?yàn)橥ㄓ妹麜鴮戝e誤所致，如通用名書寫為“硫酸嗎啡控釋片”［5］。該院使用的嗎啡緩釋片為北京某廠家的產(chǎn)品，該廠2000年以前的產(chǎn)品說明書通用名稱的確為硫酸嗎啡控釋片，但《中華人民共和國藥典》(2000年版)對控釋片更改了要求，以后該廠的產(chǎn)品因制劑標(biāo)準(zhǔn)符合緩釋片要求，但達(dá)不到控釋片要求，故說明書均更改為硫酸嗎啡緩釋片。有的醫(yī)生此后的處方卻沒有根據(jù)說明書的變化準(zhǔn)確書寫通用名，所以應(yīng)該及時更新產(chǎn)品知識。

處方抽查中我們也發(fā)現(xiàn)有慢性阻塞性肺病呼吸不足的患者使用嗎啡，屬于藥品說明書中的禁忌證。嗎啡在鎮(zhèn)痛劑量時，通常表現(xiàn)為呼吸抑制作用。一般認(rèn)為，嗎啡作用于 ū2受體，抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸頻率變慢、潮氣量降低，劑量增大則作用增強(qiáng)。盡管也認(rèn)為嗎啡的呼吸抑制作用是劑量依賴性的，而丁丙諾啡、布托諾菲等的呼吸抑制則有天花板效應(yīng)。也有專家認(rèn)為，使用合適的劑量來處理阿片藥物敏感的疼痛時，疼痛能對抗嗎啡的呼吸抑制作用，在疼痛的病因被去除(如手術(shù))時，呼吸抑制作用則可能發(fā)生。嗎啡通過降低機(jī)體對高碳酸血癥、低氧血癥以及運(yùn)動的通氣需要量，以減少呼吸費(fèi)力和呼吸困難。嗎啡治療呼吸困難［6］的劑量要比緩解疼痛使用的劑量少，有文獻(xiàn)報(bào)道為每4 h給予2.5 mg，最大為每4 h給予5 mg。如果正在使用嗎啡鎮(zhèn)痛，則可以增加50%的劑量來緩解呼吸困難。但總體來說，呼吸抑制在一般情況下應(yīng)該禁用嗎啡，特殊情況應(yīng)在處方上注明。

該院有很大部分嗎啡注射劑用于癌癥患者鎮(zhèn)痛。按WHO三階梯要求，癌癥患者首選無創(chuàng)給藥。在滴定麻醉藥品鎮(zhèn)痛劑量的時候，緩釋嗎啡應(yīng)與即釋嗎啡配合使用，而不是與嗎啡注射劑配合使用。有姑息醫(yī)學(xué)專家指出，在基本藥物目錄中，如果沒有即釋嗎啡片，就沒有必要將緩釋嗎啡片作為基本藥物使用。嗎啡注射給藥途徑會造成藥物吸收不穩(wěn)定，血藥濃度的波動范圍較大，血藥濃度高會造成患者的精神依賴性增加，而血藥濃度較低會造成患者的突破性疼痛。

嗎啡在該院禁忌證較多出現(xiàn)的處方還有顱腦損傷及顱內(nèi)高壓的患者，嗎啡可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放而使腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，也可能與阿片類藥物的呼吸抑制有關(guān)［7］。顱腦術(shù)后的患者存在不同程度的疼痛會引起交感神經(jīng)活性增加，導(dǎo)致煩躁、血壓升高及惡心、嘔吐，這些都可能增加顱內(nèi)出血升高顱內(nèi)壓和腦氧耗等并發(fā)癥。芬太尼及其衍生物有較好的藥動學(xué)性質(zhì)，釋放組胺較少，減少腦損傷，是神經(jīng)外科麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛較為理想的麻醉藥物［8］。

3.3 其他藥物的應(yīng)用

鹽酸布桂嗪的用藥不適宜處方主要集中在適應(yīng)證上。布桂嗪對內(nèi)臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差，無抑制腸蠕動的作用，對平滑肌痙攣的效果差。有的處方將布桂嗪用于胰腺炎、肝硬化及上消化道出血，屬于無效果的藥物濫用，既不符合藥理學(xué)的要求也不符合相關(guān)臨床指南的要求［9］。但其說明書中有如下描述:布桂嗪用于癌癥痛，屬于二階梯用藥，但對內(nèi)臟器官疼痛鎮(zhèn)痛效果較差。不知內(nèi)臟器官的癌痛如胰腺癌、肝癌、肺癌等使用布桂嗪是否有效，筆者尚未查閱到相關(guān)資料，希望廠家在說明書中明確這一情況是否有效，以便指導(dǎo)臨床合理用藥。

磷酸可待因在該院幾乎都用于鎮(zhèn)咳，只有1例患者用于癌癥術(shù)后鎮(zhèn)痛。部分處方的用法、用量存在問題，如可待因 30 mg，qd，可待因鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間為4 h，鎮(zhèn)咳作用持續(xù)時間為4～6 h。1日1次根本無法持續(xù)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)咳。又如可待因 7.5 mg，qid，該院可待因生產(chǎn)廠家為西部某制藥廠，說明書性狀描述為:本品為白色片或包衣片。包衣具有如下作用:隔離空氣、防濕避光、增加藥物穩(wěn)定性、掩蓋藥物不良臭味、改善片劑外觀、控制藥物釋放速率或定位釋放等。如果該品種為普通片，則可以掰開服用;如果該品種為包衣片，掰開服用則失去了包衣制劑的作用。

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