對兒科應(yīng)用抗菌藥物開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例分析

魏 紅(深圳市兒童醫(yī)院藥劑科，深圳 518026)

抗菌藥物在治療感染性疾病中療效顯著，隨著抗菌藥物的使用，耐藥性細(xì)菌大量增加。兒科患者各種生理功能包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應(yīng)較為敏感，兒科抗菌藥物治療，更需要根據(jù)年齡、發(fā)育水平、整體健康狀況進(jìn)行合理的個體化用藥。兒科臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)知識側(cè)重點不同，對兒科感染性疾病用藥的分析和分析的思路不同，在兒科抗菌藥物的治療中，是治療團(tuán)隊中不可缺少的組成部分。我院從2005年開始推行臨床藥師制度，臨床藥師參與查房、會診、病歷分析等工作，并積極參與臨床用藥，為臨床醫(yī)師提供合理化用藥建議。在抗菌藥物的使用中，通過對抗菌藥物的臨床使用，對不合理用藥的監(jiān)督指導(dǎo)，對不良反應(yīng)的追蹤監(jiān)測，對患兒家長的用藥教育，實踐了兒童抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 運用藥學(xué)專業(yè)知識為臨床服務(wù)

1.1 運用藥學(xué)知識協(xié)助醫(yī)生選擇抗菌藥物

例1:患兒，女性，4歲，因急性腹瀉病、急性支氣管肺炎入院，查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征，輔助檢查胸片示肺炎，血常規(guī):WBC 17.0 × 109·L-1，GR 68.8% ，LY 21.5% ，RBC 4.27 × 1012·L-1，HB 123 g·L-1，PLT 290 × 109·L-1，CRP 104 mg·L-1。患兒青霉素過敏，入院后計劃以克林霉素抗感染、止瀉補(bǔ)液、止咳、霧化治療，臨床藥師隨主治醫(yī)師查房后提出用藥分析及建議行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、呼吸道病原學(xué)檢查，因為胃腸道宿居的細(xì)菌量大，包括大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬和沙雷菌，經(jīng)胃腸道分泌排泄的抗菌藥物頭孢哌酮、頭孢曲松、克林霉素、哌拉西林/他唑巴坦、甲硝唑等，對胃腸道正常菌群的影響較大，易導(dǎo)致某些耐藥細(xì)菌株的過度增殖或耐藥性的傳播;克林霉素還可引起胃腸道反應(yīng)(偽膜性結(jié)腸炎等)，頭孢替安對革蘭陽性菌的作用與頭孢唑林相接近，而對革蘭陰性菌如嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌等作用比較優(yōu)良，對腸桿菌、枸櫞酸桿菌、吲哚陽性變形桿菌等也有抗菌作用。建議將克林霉素替換成頭孢替安。醫(yī)生接受藥師建議，給予頭孢替安0.5 g，1日2次，3 d后痰培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群、大便常規(guī)正常，呼吸道病原學(xué)結(jié)果回報:肺支原體 -LgM陽性，加阿奇霉素抗感染治療，4日后患兒痊愈出院。

例2:患兒，男性，8歲，體質(zhì)量 26 kg，因“車禍傷:左脛骨骨折”進(jìn)行急診手術(shù)“手法復(fù)位+彈性髓內(nèi)釘固定+石膏外固定術(shù)”，術(shù)前靜脈滴注酚磺乙胺，凝血四項檢查均異常，WBC 17.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞 92%，體溫38.6℃，術(shù)前選用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，術(shù)后抗感染治療2 d，仍有發(fā)熱，臨床科室要求藥劑科會診。藥師建議:進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏實驗，頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中三位上存有巰甲基四氮唑側(cè)鏈，可導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，有加劇出血的風(fēng)險，患兒開放性骨折抗菌物應(yīng)選用作用于抗革蘭陽性菌為主的藥物，可選用頭孢唑林。醫(yī)生采納建議，治療方案:頭孢唑林3.5 g，1日2次。藥師建議:頭孢唑林為時間依賴性抗菌藥物，抗菌素后效應(yīng)(PAE)極短、血漿消除半衰期為1.5～2 h、消除類型屬一級動力學(xué)消除，與劑量無關(guān)療效主要依賴于血藥濃度大于 MIC的持續(xù)時間，并非抗菌藥物達(dá)到的峰濃度，所以單次用量加大并不能保證有效殺菌效果，1日2次給藥間隔過長，血漿/組織濃度隨時間下降低于MIC后細(xì)菌又很快重新繁殖，應(yīng)分3～4次給藥，建議改為3 g，1日3次。醫(yī)生采納建議，2 d后患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，1周后痊愈出院。

例3:患兒，男性，6.5歲，以咳嗽、高熱、呼吸困難、口唇紫紺入我院ICU，入院后診斷為細(xì)菌感染肺炎，留取痰液、咽試子、血液做病原學(xué)檢查及藥敏實驗，以頭孢曲松抗感染治療，患兒一般狀況未見好轉(zhuǎn)，2 d后病原及藥敏結(jié)果:銅綠假單胞菌感染，藥敏示頭孢哌酮、頭孢他定等敏感。同醫(yī)生討論治療方案時，臨床藥師認(rèn)為:在第3代頭孢菌素中，頭孢哌酮主要對院內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌效果較好，其抗銅綠假單胞菌不及頭孢他定，而且頭孢哌酮經(jīng)胃腸道排泄＞50%，容易引起產(chǎn)ESBLs菌的產(chǎn)生，第3代頭孢菌素抗銅綠假單胞菌活性依次為:頭孢他定＞頭孢哌酮＞頭孢曲松＞頭孢噻肟，頭孢他定的抗銅綠假單胞菌效果較好。醫(yī)師采納藥師意見，計劃給予頭孢他定2 g，1日3次。臨床藥師認(rèn)為:時間依賴型抗菌藥物對細(xì)菌作用的峰濃度增加，療效并未成倍增加，因為T＞MIC沒有增加，所以頭孢他定2 g，q8 h并不比1 g，q8 h作用更強(qiáng)，建議采用1 g，q8 h治療。方案被采納，2 d后患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，10 d后患兒痊愈出院。

例4:(1)男性患兒，9個月，行左拇多指切除術(shù)，手術(shù)20 min，手術(shù)當(dāng)天計劃術(shù)后用頭孢哌酮舒巴坦0.5 g，1日2次，預(yù)防圍手術(shù)期細(xì)菌感染，術(shù)前體溫36.2℃，白細(xì)胞計數(shù)為6.0×109·L-1，中性粒細(xì)胞計數(shù)為 4.77 × 109·L-1，未做病原學(xué)檢測及藥敏實驗。(2)男性患兒，6歲3個月，行闌尾切除術(shù)，手術(shù)70 min，術(shù)后頭孢他定1.0 g，1日2次，已用藥 4 d，術(shù)后第 1 d體溫37.2℃，第2 d以后體溫在36.3℃ ～36.7℃之間，白細(xì)胞計數(shù)為 9.1 ×109·L-1，中性粒細(xì)胞計數(shù)為 5.61 × 109·L-1，未做病原學(xué)檢測及藥敏實驗。(3)男性患兒，4歲，“左尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折”行“手法復(fù)位 +石膏外固定術(shù)”術(shù)后，患兒體溫36.3℃，術(shù)后給予止血及消腫等對癥治療及頭孢孟多酯預(yù)防術(shù)后感染3 d。臨床藥師于術(shù)后查房，經(jīng)與主管醫(yī)生交流，指出抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，切口感染應(yīng)針對金黃色葡萄球菌;頭、面、頸、胸腹壁、四肢遠(yuǎn)端手術(shù)，可能污染的細(xì)菌多為革蘭陽性球菌。頭孢他定、頭孢哌酮對革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對銅綠假單胞菌亦有較高抗菌活性，但對革蘭陽性菌作用較弱。手術(shù)預(yù)防用藥一般不選用第3、4代頭孢菌素，應(yīng)用第1、2代頭孢菌素即可。接受清潔手術(shù)者，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔手術(shù)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。大量臨床研究表明，手術(shù)后繼續(xù)用藥幾次或幾天，并不能進(jìn)一步減少手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生率?？紤]患兒年齡小，第1例為早產(chǎn)兒，建議取消術(shù)后用頭孢哌酮/舒巴坦，改為術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給予頭孢唑啉0.8 g;第2例、第3例建議停藥，經(jīng)與主管醫(yī)生交流解釋，均采納臨床藥師意見，患兒痊愈出院。

1.2 運用藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)知識協(xié)助醫(yī)生制定合理的抗菌藥物治療方案

例1:患兒，女性，4歲3個月，體質(zhì)量20 kg，以發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，尿道口紅腫入院，入院診斷為泌尿系感染，主管醫(yī)生給予5%葡萄糖注射液250 mL+氨芐西林2.0 g。臨床藥師查房后向主管醫(yī)生說明:溶劑的pH值、溫度、時間等均對抗菌藥物有不同的影響，氨芐西林的最適 pH值為6～6.5，偏離這一pH值后其穩(wěn)定性明顯降低，使用的5%和10%葡萄糖注射液pH值范圍在3.7～4.0，葡萄糖有輕微催化氨芐西林水解的作用，藥物穩(wěn)定性因葡萄糖、果糖的存在而降低;而0.9%氯化鈉注射液pH值為5.78，比較接近氨芐西林的最適pH值，所以用0.9%氯化鈉注射液配置最好，可在較短的時間內(nèi)得到較高的血藥濃度，并可減少藥物分解產(chǎn)生致敏物質(zhì)。建議以氯化鈉溶液作溶劑，在禁鹽情況下，選擇低濃度的葡萄糖溶液作溶劑，在盡可能短的時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，以縮短葡萄糖和藥物作用時間。氨芐西林在室溫20℃和25℃時溶入5% 、10%葡萄糖溶液中有效期僅3.7 h和2.1 h，不應(yīng)溶于大量溶液中長時間連續(xù)靜脈輸液，應(yīng)將1次劑量的藥物溶于100 mL溶液中，于0.5～1 h內(nèi)滴完，青霉素類藥物尿液中濃度較高，對于敏感菌所致的尿路感染只要用低劑量就有效，建議溶劑改為0.9%氯化鈉注射液100 mL+氨芐西林1.0 g。醫(yī)生采納藥師建議，10 d后患兒痊愈出院。

例2:患兒，女性，2歲，入院診斷:支氣管肺炎。醫(yī)囑:10%葡萄糖注射液200 mL+阿莫西林鈉0.5 g，1日2次靜脈滴注，用藥3 d療效不佳。臨床藥師查房后發(fā)現(xiàn):阿莫西林鈉2次用藥時間分別為上午12時與下午5時，而從下午5時到第2日上午12時連續(xù)19 h沒用任何藥物。臨床藥師認(rèn)為:阿莫西林鈉等β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素屬時間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間，使用時間依賴型抗生素藥物應(yīng)保證給藥次數(shù)，縮短給藥時間，阿莫西林鈉臨床療效的關(guān)鍵是延長維持有效濃度時間。因為用藥時間集中在白天，用藥間隔時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于MIC的時間，細(xì)菌有大量的時間生長繁殖，致使感染不能有效的控制。根據(jù)現(xiàn)代時辰藥理學(xué)理論，半合成青霉素，上午10時服用，血藥濃度比夜間10時服用高2倍，抗菌作用最強(qiáng)。建議阿莫西鈉劑量改為0.4 g加入10%葡萄糖注射液100 mL中靜脈滴注，1日2次，用藥時間分別為上午10時、下午3時，另外在夜間8時口服阿莫西林分散片0.25 g，延長有效濃度時間。采用新的用藥方案后患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，5 d后痊愈出院。

1.3 運用藥理學(xué)、藥化學(xué)知識協(xié)助護(hù)士實施抗菌藥物治療方案

通過臨床查房，發(fā)現(xiàn)某科室為了減輕晚班和夜班護(hù)理工作量，上午已把下午輸液用藥配完，下午把晚班輸液配完，白班護(hù)士把常規(guī)醫(yī)囑中的1日2次、1日3次按照上午9時、下午2時(1日2次)和早餐后、中餐后、晚餐后(1日3次)的用法執(zhí)行。臨床藥師與該科護(hù)士長交流，指出藥物溶解后其穩(wěn)定性受溫度、時間等因素影響，溫度上升，反應(yīng)速度加快，效價降低;放置時間愈長，分解也愈多，致敏物質(zhì)增加，導(dǎo)致輸液反應(yīng)，所以輸液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。提醒注意配液與輸注時間，抗生素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，許多抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素是時間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間，使用時間依賴型抗生素藥物應(yīng)保證給藥次數(shù)，縮短給藥時間，而白天3次給藥、夜晚無藥，使血藥濃度波動太大，特別是夜晚到第2日晨時服藥間隔時間較長，血藥濃度太低，從而影響療效，白天給藥、夜晚停用方案，不符合抗菌藥物的特點，所以此類抗菌藥物的日劑量可平分為2～3次，1日2次者可在8時及20時各給1次，1日3次者可在6時、14時及22時分別給藥1次。護(hù)士長采納藥師意見。

1.4 運用藥劑學(xué)知識指導(dǎo)患兒家長使用抗菌藥物

例1:患兒，女性，6歲，支原體肺炎，醫(yī)囑紅霉素腸溶片250 mg，1日3次。查房時臨床藥師發(fā)現(xiàn)患兒母親用果汁喂孩子服藥，藥師向患兒家長說明因果汁等吸附性飲料送服藥物可使其抗菌活性降低，應(yīng)用溫開水送服，牛奶、豆?jié){、豆制品、海帶、黑木耳、紫菜類等最好不要與抗菌藥物同時服用。臨床藥師將抗菌藥物與食物的關(guān)系總結(jié)成宣傳單，發(fā)給患兒家長，宣傳抗生素的相關(guān)合理用藥知識:藥物作用與食物品種有很大關(guān)系，如茶葉、牛奶、酒精及含酒精的飲料或酸堿性食物同服時都有可能影響藥物的吸收，同時進(jìn)食對口服抗生素的生物利用度有很大影響。藥物與進(jìn)食時間也有很大關(guān)系，如阿莫西林、頭孢菌素類藥物與食物中的蛋白質(zhì)共存時，可氧化成二硫化物，使其利用度降低，進(jìn)食后還可延緩藥物的吸收，頭孢拉定、頭孢克洛、氨芐西林、阿莫西林及阿奇霉素、羅紅霉素等都宜餐前空腹服用。為避免胃腸道刺激，如紅霉素、甲硝唑等藥物宜餐后使用。一些藥物宜餐后服用，以增加吸收，提高血藥濃度，并可減少胃腸道反應(yīng)，如頭孢泊肟酯、頭孢呋辛酯、頭孢特侖新戊酯片。頭孢他美酯宜餐前或餐后1 h服用;酯化物依托紅霉素可與食物同服;克拉霉素可空腹口服，也可與食物或牛奶同服，與食物同服不影響其吸收;部分抗生素與鈣、鎂、鋁等無機(jī)鹽類抗酸藥或含鐵的抗貧血藥合用會生成配位化合物，影響藥物的吸收，降低抗菌效果，因而服用抗菌素期間應(yīng)暫停服用鈣片等藥品?；純杭议L表示希望能多些掌握合理用藥知識。

例2:患兒，男性，6歲7個月，因發(fā)熱、腹瀉入院，醫(yī)囑蒙脫石散(益普生)1袋，1日3次，雙歧、嗜酸乳、腸球菌三聯(lián)活菌(培菲康)1袋，1日3次，頭孢克洛干混懸劑(?？虅?1次200 mg，1日3次。臨床藥師查房時發(fā)現(xiàn)患兒同時服用3種藥物，向家長說明:蒙脫石散對消化道的病毒、病菌及產(chǎn)生的毒素有極強(qiáng)的吸附作用和固定作用，臨床上廣泛用于急慢性腹瀉，消化道感染，并不宜與其他抗菌藥物配伍，微生態(tài)制劑如雙歧、嗜酸乳、腸球菌三聯(lián)活菌(金雙歧)，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑(媽咪愛)，口服雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌(培菲康)等，不宜與抗生素合用，且時間須間隔1 h以上，否則會降低或滅活這類藥物的活性，從而降低療效;同樣高溫也不利于細(xì)菌體的存活，所以應(yīng)用低于40℃的水或牛奶沖服。

2 運用藥物的安全性信息進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 分析總結(jié)藥物在兒童的安全性資料為臨床安全用藥提供幫助

盡管許多藥品已經(jīng)廣泛用于兒童，長期以來，兒童用藥大都以成年人藥品替代，劑型嚴(yán)重不足而且多數(shù)成人藥物口感不佳，兒童服用時有一定困難，針劑和注射劑中幾乎沒有兒童劑型，藥品說明書和有關(guān)資料中缺乏兒童用藥的充足數(shù)據(jù)，醫(yī)生在為患兒治療時，使用 unlicensed或 of-label藥物，導(dǎo)致兒童用藥不良反應(yīng)增加。臨床藥師定期將本院正在使用的抗菌藥物的安全性信息加以總結(jié)歸納并印發(fā)給臨床醫(yī)生，提醒醫(yī)生處方時謹(jǐn)慎小心，注意權(quán)衡利弊。

2.2 臨床藥物不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

例1:患兒，男性，4歲，診斷為支氣管肺炎，因其頭孢菌素類過敏，醫(yī)生用克林霉素抗感染治療，患兒家長在第3 d取藥時告訴藥師，患兒咳嗽、高熱有所好轉(zhuǎn)但今晨出現(xiàn)腹瀉，藥師考慮克林霉素引起的不良反應(yīng)可能性大，立即建議停用克林霉素，并進(jìn)行腹瀉對癥治療。醫(yī)生采納意見，患兒下午開始腹瀉減少，第2 d腹瀉停止。藥師把最近深圳市藥監(jiān)局發(fā)布的警惕克林霉素不良反應(yīng)得通告印發(fā)給醫(yī)生，提醒醫(yī)生應(yīng)注意克林霉素引發(fā)的不良反應(yīng)。

例2:患兒，女性，6個月，因“左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，泌尿系感染”來我院泌尿外科治療，入院后給予頭孢曲松、甲硝唑抗感染治療，患兒無發(fā)熱，飲食睡眠好，大小便正常，復(fù)查尿常規(guī)有好轉(zhuǎn)，但LEU:2+，鏡檢白細(xì)胞:偶見，尿培養(yǎng)回報:屎腸球菌，選用萬古霉素抗感染治療。藥師查房時發(fā)現(xiàn)患兒自述面部瘙癢且不停用手撓抓，面部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，立即通知主管醫(yī)生和護(hù)士，建議停藥，患兒輸萬古霉素25 min出現(xiàn)皮疹，停藥后逐漸消退，認(rèn)為萬古霉素過敏的可能性大，建議停用萬古霉素，選用氨芐西林、青霉素、利奈唑烷、呋喃妥因、磷霉素等，醫(yī)生選用靜脈滴注氨芐西林、呋喃妥因，1周后患兒痊愈。

臨床 ADR的發(fā)生是不可避免的，藥師參與臨床查房、會診，親自觀察患者病情、用藥情況，掌握第一手臨床資料，正確地判斷、評價 ADR;利用掌握的藥學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥，將ADR的發(fā)生減小到最低程度;提出安全有效的ADR治療方案供醫(yī)生參考，協(xié)助醫(yī)生作出準(zhǔn)確判斷，并參與患者治療藥物的調(diào)整，跟蹤隨訪，寫出監(jiān)測記錄。

3 討論

臨床醫(yī)生、護(hù)士與藥學(xué)人員所掌握專業(yè)知識的側(cè)重點不同，對于患者治療時藥物使用過程的安全性性信息，包括藥物配伍、藥物相互作用以及特殊病、生理狀態(tài)下的藥物應(yīng)用、藥物的不良反應(yīng)等，藥師比醫(yī)生熟悉，藥師能夠利用自己的專業(yè)所長，為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息和咨詢服務(wù)。在藥物治療過程中，運用藥物的成分、化學(xué)結(jié)構(gòu)、組成、吸收、分布、代謝知識為醫(yī)生的臨床藥物治療服務(wù)，具體內(nèi)容包括藥物選擇、藥物治療方案的設(shè)計、溶酶的選擇，藥物不良反應(yīng)觀察與處理等。依據(jù)藥物化學(xué)和藥代與藥動學(xué)的知識協(xié)助醫(yī)生分析抗菌藥物的作用，既可取得最佳療效又可減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播;通過藥物治療的干預(yù)及不良反應(yīng)監(jiān)測等工作，提高了臨床藥物治療的有效性和安全性，促進(jìn)了合理用藥的開展。藥師的藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、藥物分析等藥學(xué)基礎(chǔ)課程可以為臨床護(hù)理工作提供咨詢和保障，為藥物配置、溶劑的選擇和給藥的次數(shù)和間隔、給藥速度、藥品不良反應(yīng)等問題提供必要的的藥學(xué)知識，保證了護(hù)理的質(zhì)量。

對于兒童患者，由于兒童處于生長發(fā)育期，各器官發(fā)育尚未成熟，肝腎的解毒和排毒功能及血-腦脊液屏障的作用也不健全，各種調(diào)節(jié)功能尚不穩(wěn)定，對疾病的易感性強(qiáng)，應(yīng)激能力低，對藥物反應(yīng)敏感，用藥稍有不慎，極易產(chǎn)生不良反應(yīng)。臨床藥師通過近距離觀察、詢問患者，深入病房參與 ADR判斷和藥物治療方案的制定、調(diào)整，實施監(jiān)控、判斷、救治、監(jiān)護(hù)、跟蹤隨訪為一體的監(jiān)測方法，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并減少藥物對患者的傷害。臨床藥師從科學(xué)的角度，用患者能夠接受的方式，向患者及他們的親屬宣傳合理用藥和健康教育知識，將逐漸提高患者的自我保健能力，如二重感染的觀察:口腔黏膜及舌體有無潰瘍、白色斑點，發(fā)熱、腹瀉等;對耳毒性抗生素藥物，指導(dǎo)患者注意有無耳鳴、聽力下降等癥狀。同時，也能夠幫助患者理解用藥的目的和重點，主動正確地配合藥物治療，提高用藥依從性，發(fā)揮藥物的更大效果。

臨床藥師在臨床實踐中，充分發(fā)揮自身藥學(xué)專業(yè)知識技能的專長，通過和醫(yī)生護(hù)士合作，共同完成患者的有效治療，逐步使臨床藥師溶入到治療團(tuán)隊中，并成為不可缺少的一員;通過關(guān)注患者合理安全用藥、關(guān)注藥品不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。藥師應(yīng)不斷充實自己的專業(yè)知識，掌握扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，提高個人的醫(yī)學(xué)知識水平，在臨床實踐過程中積累經(jīng)驗，更好地為臨床服務(wù)。

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