藥師進行臨床藥學(xué)服務(wù)切入點的實踐體會

路清華(山東省泰山醫(yī)院藥劑科，泰安 271000)

醫(yī)院藥學(xué)的主要發(fā)展方向與內(nèi)容是藥學(xué)服務(wù)，發(fā)達國家的臨床藥學(xué)已進入成熟階段，藥學(xué)服務(wù)也有相當(dāng)高的水平。國內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)與發(fā)達國家間存在較大差距，不能照搬國外的模式。筆者結(jié)合長期臨床工作實踐，對藥師參與臨床提供藥學(xué)服務(wù)的切入點進行初步探討。

1 切入點的5種形式

1.1 住院患者用藥宣教

新入院患者通常會有入院前藥物治療史，藥師應(yīng)詳細(xì)了解其治療史，這對參與制定住院治療計劃、提高患者用藥依從性非常重要。如1例男性患者，59歲，診斷:冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、心房纖顫、高血壓病。入院后給予:阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯注射液、辛伐他汀、低分子肝素鈉注射液、酒石酸美托洛爾片、地高辛片、馬來酸依那普利片等藥物治療。但患者用藥依從性較差，為此，對其進行了用藥教育。

高血壓藥物治療方面:高血壓為該患者的基礎(chǔ)病，多年血壓持續(xù)升高未能合理治療使得血壓達標(biāo)，此時，靶器官出現(xiàn)，例如心臟出現(xiàn)左心室肥厚及動脈硬化，并發(fā)生心肌缺血性改變。大、中動脈(頸動脈、主動脈、腦動脈、冠狀動脈)發(fā)生粥樣硬化斑塊。冠狀動脈粥樣硬化以至于不能滿足心肌耗氧需要，心臟長期缺血缺氧，心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，出現(xiàn)冠心病、心律失常。因此，患者必須堅持、規(guī)律使用藥物，務(wù)必使血壓降至13.3/10.7 kpa(1 kpa=7.5 mmHg)以下，使心、腦、腎等靶器官受到的損害減至最小，減緩動脈硬化的進程，減少心腦血管疾病的發(fā)生。注意在用藥過程中不可隨意調(diào)整用藥量，若需調(diào)整，應(yīng)有專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)。

冠心病藥物治療方面:目前有明顯的胸悶，尤其活動后加重等癥狀，結(jié)合心電圖、心臟彩超等檢查，診斷為冠心病。阿司匹林、低分子肝素鈉注射液、辛伐他汀、硝酸異山梨酯注射液均為治療冠心病藥物。阿司匹林為抗血小板聚集藥，低分子肝素鈉注射液是抗凝血藥，二者聯(lián)用有抗血栓作用，但用藥過程中要注意有皮膚、黏膜等出血發(fā)生;辛伐他汀為調(diào)節(jié)血脂藥，不僅有調(diào)脂作用而且還有穩(wěn)定斑塊、抗炎、抑制血管內(nèi)皮增生作用。因此，該藥既能調(diào)脂又能防止動脈粥樣硬化斑塊破裂。硝酸酯類作用是擴張冠狀動脈增加冠脈供血，擴張靜脈系統(tǒng)減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，從而增加心肌供血，減少心肌耗氧，發(fā)揮抗心絞痛的作用，按醫(yī)囑用藥對迅速緩解病情是很有幫助的［1］。

心房纖顫藥物治療方面:心房纖顫是心房不規(guī)律的收縮，頻率為350～600次/min，心室率多比較快且不規(guī)律，因此，會感覺心慌不適。栓塞是房顫常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。房顫時由于心房失去機械性收縮力，且心房擴張，心房內(nèi)血流紊亂，故常見血流淤滯而形成附壁血栓，栓子脫落便導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。目前采用控制心室率治療，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明:房顫患者維持竇性心律與控制心室率治療，對改善患者長期預(yù)后沒有顯著差異。用地高辛、倍他樂克等藥物控制心室率再加上華發(fā)林抗栓治療可以提高患者生活質(zhì)量，減少心腦血管事件的發(fā)生率。

患者非常滿意，表示一定按醫(yī)囑用藥，有信心戰(zhàn)勝疾病。臨床藥師向患者大力宣傳藥物知識，提高了患者用藥依從性，調(diào)整了患者對用藥效果的期望值，提高了患者對藥物療效自我觀察的主動性，增強了患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴，并且提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信念［2］。

1.2 藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測

藥師在臨床工作時發(fā)揮藥學(xué)所長，為醫(yī)師和護士提供藥物信息、咨詢等工作。一方面臨床藥師通過日常查房可及時發(fā)現(xiàn)ADR事件，有效地減少漏報或不報現(xiàn)象;另一方面醫(yī)護人員也意識到在正確診斷疾病、合理使用藥物的同時，還應(yīng)在使用藥物的過程中，密切關(guān)注患者用藥后的各種變化，及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療ADR，防止同樣的ADR在不同患者身上再次發(fā)生。如1例肺部感染患者，抗感染治療使用注射用頭孢哌酮鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL，iv，bid。皮試陰性，在用藥至第4 d時，用藥后約10 min，患者述全身瘙癢，查體:全身淺紅色皮疹，壓之退色。臨床藥師看過后經(jīng)仔細(xì)排查、分析，考慮是注射用頭孢哌酮鈉慢性過敏所致。立即停用，給予抗過敏治療，30 min后好轉(zhuǎn)。

1.3 參與合理用藥

WHO于1988年對合理用藥作如下定義:合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者最為低廉。以選用藥物是否由適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證、適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)慕o藥劑量及療程、適當(dāng)?shù)幕颊咝畔闃?biāo)準(zhǔn)，判斷臨床用藥的合理性，指導(dǎo)臨床用藥，從而達到臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理的目的。

病例1:患者71歲，診斷為高血壓、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。入院后給予阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、低分子肝素鈉注射液、ACEI類等藥物治療，效果不太理想，多于夜間心絞痛發(fā)作，且連續(xù)幾日患者血壓170/90 mmHg左右，心率55次/min。目前在治療上面臨的主要問題為患者心絞痛仍有發(fā)作、血壓偏高需降壓、患者心動過緩。選用β受體阻滯劑用以抗心絞痛、降壓，但其有負(fù)性頻率作用，再者患者夜間發(fā)作心絞痛不能排除血管痙攣導(dǎo)致心絞痛可能，顯然是不合適。硝酸酯類目前正在使用，但效果不好。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑雖然對變異型心絞痛治療有效，但其有負(fù)性頻率作用且降壓作用弱。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是否可用?藥師建議停用ACEI類藥物改用苯磺酸氨氯地平片5 mg，1日1次，本藥對血管選擇性強，負(fù)性頻率、負(fù)性肌力作用很小，F(xiàn)DA批準(zhǔn)可用于心力衰竭患者，且反射性心率加快等不良反應(yīng)小。用藥后第2、3 d患者自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

病例2:男性患者，70歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭。住院期間檢查發(fā)現(xiàn) ALT 200 IU·L-1，明顯升高。查房時醫(yī)師咨詢使用何種保肝藥物較合適，藥師建議使用硫普羅寧0.25 g加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，1日1次。甘草酸二銨注射液雖然保肝降酶作用也很好，但其有糖皮質(zhì)激素樣作用，可引起水鈉潴留，對心力衰竭患者是禁用的。

病例3:女性患者，75歲，診斷為心功能不全(心功能Ⅲ級)、心律失常、心房纖顫、冠心病。心房纖顫的主要并發(fā)癥是血栓事件，為防止血栓形成給予華法林抗凝。但臨床為了很快起效給予華法林5 mg起始劑量。這樣給藥是不合理的，會導(dǎo)致患者血栓風(fēng)險增大，藥師建議臨床從2.5 mg用起并給予其合理的解釋。華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜，治療窗窄，即使很小的劑量-反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血。其作用機制:通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原。還原維生素K通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ-羧化作用，使其具有生物活性，促進凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。華法林的抗栓作用有賴于凝血酶原(因子Ⅱ)的明顯下降，其t1/2約為72 h，因此口服華法林真正起作用至少需要3 d，此時體內(nèi)原有的因子Ⅱ水平才會明顯減低。由于因子Ⅶ和蛋白C的t1/2短(6～8 h)，應(yīng)用華法林后，因子Ⅶ和蛋白C水平很快下降，此時測定的PT(INR)主要反映血漿因子Ⅶ的水平，此時的INR不能反映體內(nèi)真實的抗栓水平。增加華法林的初始劑量不能快速達到有效的抗栓水平，因為華法林不能加快原來已經(jīng)合成因子Ⅱ的清除，高的初始劑量反而會因為蛋白 C和蛋白 S的合成減少和迅速清除而導(dǎo)致用藥初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。

病例4:男性患者，65歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。入院查三酰甘油為12.6 mmol·L-1，藥師查閱病歷時發(fā)現(xiàn)給予辛伐他汀10 mg，qn，口服。他汀類藥主要用于降低膽固醇，而降低三酰甘油應(yīng)首選用貝丁酸類藥。藥師立即給臨床提出建議，醫(yī)師當(dāng)即采納。

1.4 出院患者用藥指導(dǎo)

出院帶藥可看作是患者出院后藥物治療的延續(xù)，醫(yī)師將每位患者所帶藥物的名稱、劑量、用法記錄在出院錄中。出院帶藥治療建議是藥師根據(jù)患者出院時所帶藥物，為其提供正確的用法、用量、最佳服用時間、合適的療程以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用、不良反應(yīng)與注意事項等。而出院帶藥，醫(yī)師大多只寫明了用法、用量和一些重要的服藥信息，但服藥的合適療程很少明確交待，往往因療程不當(dāng)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)等不良后果，給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。因此，藥師根據(jù)患者出院時所帶藥物，提供正確、全面的藥物治療建議，有助于患者在家安全、有效與合理地進行藥物治療。如1例男性患者，70歲，診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓病2級(極高危)。出院帶藥:腸溶阿司匹林75 mg，1日1次;氨氯地平5 mg，1日1次;纈沙坦80 mg，1日1次;美托洛爾12.5 mg，1日2次;單硝酸異山梨酯片10 mg，1日2次;阿托伐他汀10 mg，1日1次，夜間服用。

相關(guān)分析及建議:應(yīng)在降壓的同時體現(xiàn)出冠心病的2級預(yù)防方案，即阿司匹林及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類。且注意一藥多效:β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是抗心絞痛的有效藥物，兩藥合用，療效疊加，可使不良反應(yīng)相互抵消。病程中，貝那普利致干咳更換為纈沙坦，降壓的同時可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，保護心臟，既反映出本處方針對個體的配伍特點，也體現(xiàn)了合理用藥的藝術(shù)性。腸溶阿司匹林75 mg(3片)，1日1次，早晨6:00左右服用。根據(jù)時間藥理學(xué)，此時服用腸溶阿司匹林的血漿消除半衰期最長，血藥濃度最高。苯磺酸氨氯地平5 mg(1片)，1日1次，早晨7:00左右服用;纈沙坦80 mg(1片)，1日1次，下午4:00左右服用。根據(jù)血壓24 h的節(jié)律性波動與形成機制，白天主要為交感神經(jīng)興奮，夜間主要為腎素活性增高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而使血壓升高，因此鈣通道阻滯劑主張早上服用，而ACEI類傍晚或夜間服用效果會更好。美托洛爾12.5 mg，1日1次;單硝酸異山梨酯片lO mg，1日2次，早、晚各1次，即每12 h服用1次，于進餐時或餐后立即服用，因為食物可增加其吸收;倍他樂克應(yīng)注意逐漸減量停藥;阿托伐他汀10 mg(1片)，1日1次，應(yīng)夜間服用，膽固醇主要在夜間合成。

1.5 給護理人員提供藥學(xué)信息，指導(dǎo)護理人員正確儲存、保管和使用藥物

護士為醫(yī)囑及藥物治療方案的最終執(zhí)行者，在臨床藥學(xué)中扮演著重要角色。因此護士要懂藥學(xué)知識，更要把藥學(xué)知識很好地應(yīng)用于護理。但由于各種原因造成護理人員的藥學(xué)知識缺乏，造成工作中許多不便。如藥物配伍方面:丹參與維生素C注射液混合可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致兩者作用減退或消失［3］;葡萄糖酸鈣與頭孢曲松鈉存在配伍禁忌等等［4］。如在滴注過程中應(yīng)注意避光使用的藥品:氟羅沙星葡萄糖注射液遇光不穩(wěn)定，在強光下極不穩(wěn)定，遇光分解;硝普鈉注射液應(yīng)臨用前配制，避光滴注，并于12 h內(nèi)用完;加替沙星產(chǎn)品在生產(chǎn)貯存及滴注過程中應(yīng)盡量避光，以減少雜質(zhì)的產(chǎn)生，最大可能地降低光毒性的影響，保證產(chǎn)品質(zhì)量等。中藥注射液一定要單獨使用，不可與其他藥物同瓶內(nèi)配伍靜滴等。因此，臨床藥師通過提供現(xiàn)場指導(dǎo)、采用講座形式向護理人員提供諸如此類的藥學(xué)信息，從而提高護理人員的藥學(xué)知識水平，避免一些藥品浪費和不必要的糾紛事件發(fā)生［5］。

2 結(jié)論

通過以上工作的開展，確實達到了降低ADR的發(fā)生率、減少ADR漏報率，提高患者用藥依從性、減少患者住院時間及費用、促進臨床用藥的規(guī)范化，實現(xiàn)醫(yī)藥護協(xié)作、提高臨床醫(yī)護人員對臨床藥師的認(rèn)知度，取得一定社會效益與經(jīng)濟效益的基本目的。因此，以臨床為中心，尋找一切可以進行藥學(xué)服務(wù)的工作作為切入點，充分發(fā)揮藥師的特長，樹立藥師新形象，真正成為醫(yī)生護士的助手［6］，成為患者的朋友。

［1］ 高潤霖，吳 寧，胡大一，等.心血管病治療指南和建議［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:14.

［2］ 董 利，李麗華.開展藥物咨詢服務(wù)體會［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2002，2(1):3.

［3］ 沈惠琴，周晗英.靜脈配置藥物不合理用藥情況分析［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2007，24(2):157.

［4］ 于明忠，趙 鵬.臨床不合理用藥及對策［J］.中國藥師，2004，7(6):459.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:455，550.

［6］ 顏 青.培養(yǎng)臨床藥師，發(fā)展臨床藥學(xué)［J］.中國藥房，2000，11(3):107.