門診處方糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用情況分析

江麗歡(佛山市南海區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院，佛山 528227)

糖皮質(zhì)激素是一種在人體內(nèi)對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要的影響作用的物質(zhì)。藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫、抗病毒和抗休克等作用，在臨床上的應(yīng)用非常廣泛。但是近年來(lái)，在使用的過(guò)程中由于對(duì)糖皮質(zhì)激素存在著一些片面或錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，造成了糖皮質(zhì)激素的濫用和亂用的現(xiàn)象出現(xiàn)。為了解我院目前門診處方糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況，抽取我院2009年1—10月的處方進(jìn)行分析，以達(dá)到加強(qiáng)激素類藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)、促進(jìn)臨床合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2009年1—10月各科門診處方共9 000張，患者年齡不等，包括嬰幼兒、成人、老年人，處方分別來(lái)源于內(nèi)科、急診科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、口腔科、皮膚科，每科各1 000張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

將其中含有糖皮質(zhì)激素類藥物的處方逐一審核，統(tǒng)計(jì)分析糖皮質(zhì)激素類藥物的品種個(gè)數(shù)、所占比例、使用情況、使用的對(duì)應(yīng)癥狀、合理性等。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類藥物的使用比例和種類

2009年1—10月門診處方9 000張，使用糖皮質(zhì)激素類藥物處方2 694張，占總處方數(shù)的29.9%，見(jiàn)表1。處方中僅使用1種糖皮質(zhì)激素的占總處方的20.6%，兩種糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用的占總處方的9.2%，3種糖皮質(zhì)激素藥物聯(lián)合使用的只抽查到五官科有8份處方。

表1 門診處方糖皮質(zhì)激素類藥物使用比例分析Tab 1 Proportion of glucocorticoid drugs in outpatient prescriptions

2.2 含糖皮質(zhì)激素類藥物處方的使用情況

五官科門診是糖皮質(zhì)激素類藥物使用最多的科室，總的使用率為89%，其中2種糖皮質(zhì)激素的合用占57%，三聯(lián)使用占1%左右;其次是內(nèi)科門診和急診科的使用率比較高，而目前外科和婦產(chǎn)科門診處方的糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率為零。

2.3 處方中糖皮質(zhì)激素類藥物的使用途徑

處方中糖皮質(zhì)激素類藥物的使用主要以注射劑為主，其次是口服、霧化或外用，含注射劑型的處方占82%，含口服劑型的處方占27%，處方中糖皮質(zhì)激素用于霧化的占10%左右，外用劑型約占處方的7%。由于處方中有存在不同給藥途徑或不同劑型的糖皮質(zhì)激素類藥物同時(shí)使用的情況，因此統(tǒng)計(jì)中的處方總數(shù)超過(guò)原來(lái)的糖皮質(zhì)激素類藥物使用的處方數(shù)。

2.4 處方中糖皮質(zhì)激素類藥物的使用品種

藥物的使用品種一般與醫(yī)院的用藥目錄有相關(guān)性，目前我院糖皮質(zhì)激素類藥物以地塞米松磷酸鈉注射液使用最多，使用率占含有糖皮質(zhì)激素類藥物處方的90%左右;其次是醋酸潑尼松片、曲安奈德注射液、倍氯米松軟膏、醋酸氟輕松軟膏、地塞米松片;其他使用率較少品種還包括醋酸潑尼松龍注射液、布地奈徳的吸入劑或噴霧劑、復(fù)方曲安奈德溶液、糠酸莫米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、哈西奈徳乳膏、丙酸倍氯米松鼻霧劑等。在含糖皮質(zhì)激素類藥物的處方中使用率較高的藥物見(jiàn)表2，藥庫(kù)微機(jī)系統(tǒng)出庫(kù)記錄2009年1—10月我院糖皮質(zhì)激素類藥物的用量見(jiàn)表3。

表2 使用率較高的糖皮質(zhì)激素類藥物Tab 2 Glucocorticoid drugs with higher utilization rates

表3 2009年1—10月我院糖皮質(zhì)激素類藥物的用量及排序Tab 3 Order of consumption quantity of glucocorticoid drugs in our hospital from Jan.2009 to Oct.2009

3 分析與討論

3.1 糖皮質(zhì)激素類藥物在門診的使用范圍廣、使用率高

從抽查處方的結(jié)果分析，目前我院糖皮質(zhì)激素類藥物在門診廣泛使用，總的平均使用率是29.9%，各科的抽查情況分析，個(gè)別科室如五官科、急診科、內(nèi)科的糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率較高，有存在著濫用、亂用激素的情況。各種糖皮質(zhì)激素類藥物中主要以地塞米松磷酸鈉注射液的使用為主，在臨床上常用于與其他藥物合用作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，也用于霧化的治療，其使用率占含糖皮質(zhì)激素類藥物處方的90%。

3.2 各科糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況分析

內(nèi)科糖皮質(zhì)激素總的使用率是39%，主要以單一使用地塞米松磷酸鈉注射液為主，部分處方或口服醋酸潑尼松片，主要用于上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘等的治療;兩種糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用占5%，以地塞米松磷酸鈉注射液+醋酸潑尼松片配伍使用為主，用于腰椎病、上呼吸道感染和急性支氣管炎等的治療。在上呼吸道感染的治療中糖皮質(zhì)激素的使用率占65%，而且有部分處方使用了兩種激素進(jìn)行治療，注射地塞米松磷酸鈉注射液并加口服醋酸潑尼松片。糖皮質(zhì)激素類藥物雖然有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，上呼吸道感染一般為病毒性感染，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素本身沒(méi)有抗病毒作用，用后反可減低機(jī)體的防御能力，使感染擴(kuò)散，因此糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為上呼吸道感染治療的常規(guī)用藥，也不應(yīng)為追求臨床效果濫用兩種激素用于上呼吸道感染的治療。

急診科是糖皮質(zhì)激素使用比較多的科室，其使用率是49%，也是單一使用地塞米松磷酸鈉注射液為主，主要用于過(guò)敏性皮炎、急性支氣管炎、上唇炎、急性闌尾炎、肺部感染、牙齦炎、咽炎、急性胃炎、軟組織挫傷等的治療。在上呼吸道感染的治療中糖皮質(zhì)激素的使用率占69%，其使用是比較普遍的，使用率也較高，糖皮質(zhì)激素類藥物在急診科已作為上呼吸道感染的常規(guī)用藥，而且有些處方將糖皮質(zhì)激素用于感冒引起的發(fā)熱的退熱治療上。雖然糖皮質(zhì)激素對(duì)于嚴(yán)重的中毒性感染，具有迅速而良好的退熱作用，但對(duì)于一般的感冒發(fā)熱是不可濫用，特別是發(fā)熱診斷未明的情況下，以免掩蓋癥狀使診斷發(fā)生困難。對(duì)于急性胃炎和軟組織挫傷的治療中也應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的現(xiàn)象，在臨床用藥上是不合理的，因?yàn)榛顒?dòng)性胃炎、胃潰瘍是不宜使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素類藥物本身不良反應(yīng)的就可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔［1］，這一類的疾病使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致病情的加重。雖然糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體有增強(qiáng)應(yīng)激能力，對(duì)軟組織挫傷或一般的外傷使用激素是會(huì)影響創(chuàng)傷的愈合，造成傷口愈合不良，在臨床上一般不建議作為創(chuàng)傷和術(shù)后的用藥。

五官科是糖皮質(zhì)激素使用最多的科室，而且多是2種激素聯(lián)合使用，使用率占57%，主要是地塞米松磷酸鈉注射液+醋酸潑尼松片、曲安奈德注射液+醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液+曲安奈德注射液聯(lián)合用藥;單一使用主要是使用地塞米松磷酸鈉注射液、或口服醋酸潑尼松片和地塞米松片，占使用率的31%;抽查中還發(fā)現(xiàn)有8份處方聯(lián)合使用了3種激素，曲安奈德注射液(封閉注射)+醋酸潑尼松片 +地塞米松磷酸鈉注射液，用于過(guò)敏性鼻炎及慢性鼻竇炎的治療。五官科糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用主要用于慢性咽炎急性發(fā)作、過(guò)敏性鼻炎、急性咽炎、急性結(jié)膜炎、瞼腺炎、中耳炎、急性扁桃體炎、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎、慢性鼻竇炎、耳道炎、咽部損傷、球結(jié)膜下出血、眼角膜異物、下唇挫裂傷、鼻出血、耳郭炎、下頜腫物等的治療。因?yàn)槲骞倏埔恍┘膊〉奶攸c(diǎn)在臨床上使用糖皮質(zhì)激素的比例比較高［2，3］，但目前我院的五官科已將糖皮質(zhì)激素作為一種基本用藥，根據(jù)糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)的特點(diǎn)、適應(yīng)證以及不良反應(yīng)，五官科在糖皮質(zhì)激素的使用上存在著濫用問(wèn)題，兩種糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比較多，甚至有3種合用的情況。因此五官科應(yīng)根據(jù)疾病的特點(diǎn)合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡量避免多種糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，能單一使用的就不聯(lián)合用藥，能口服的就不用胃腸道外給藥，以免加重糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)的作用，而且一些外傷性的疾病應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。

口腔科糖皮質(zhì)激素的使用率是16%，為單一用藥，以使用地塞米松磷酸鈉注射液注射為主，主要用于冠周炎、急性根尖周炎、尖周膿腫、下唇挫傷、面頰部皮膚挫裂傷，軟腭黏膜下血腫、眶下間隙感染、軟腭黏膜糜爛等的治療上。口腔科糖皮質(zhì)激素的使用率和其他科室相比不是很高，在口腔科的治療中也常有用糖皮質(zhì)激素類藥物改善一些黏膜的炎癥、腫脹的癥狀，但在抽查中也發(fā)現(xiàn)存在不合理應(yīng)用的情況，對(duì)于一些局部的急性炎癥的治療如感染性的膿腫、急性的根尖炎等，糖皮質(zhì)激素類藥物已經(jīng)被作為了常規(guī)的用藥，而且也常用于外傷的治療上。

皮膚科由于其疾病的特點(diǎn)也是一個(gè)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用比較廣泛的科室［3］，總的使用率是35%，單一使用率是27%，兩種聯(lián)合使用是8%。主要應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素類藥物有:地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸潑尼松片、復(fù)方曲安奈徳溶液、丙酸倍氯米松軟膏、哈西奈徳乳膏、糠酸莫米松乳膏、丁酸氫化可的松軟膏、氟輕松軟膏等。主要用于濕疹、白色糠疹、丘疹性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性皮炎、白癜風(fēng)等的治療上，多以單一使用為主，兩種合用的情況主要是使用地塞米松磷酸鈉注射液或醋酸潑尼松片+其中的一種藥膏或溶液。由于糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，并可抑制炎性物質(zhì)-前列腺素的釋放，可用于各種類型的炎性反應(yīng)和炎癥的各個(gè)階段，因此廣泛應(yīng)用于治療各種皮膚疾患，而且糖皮質(zhì)激素對(duì)一些皮膚炎癥的治療效果是比較理想，從抽查分析我院皮膚科在糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用上還是比較合理。

兒科在糖皮質(zhì)激素的使用為單一用藥，使用率21%，以地塞米松磷酸鈉注射液作注射或霧化使用，主要用于上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性腮腺炎、急性喘息性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎等的治療上。在抽查中也發(fā)現(xiàn)個(gè)別的處方將糖皮質(zhì)激素用于小兒感冒引起的發(fā)熱的退熱治療上，在臨床用藥上是不合理的。糖皮質(zhì)激素在藥理作用上會(huì)抑制生產(chǎn)激素的分泌和造成負(fù)氮平衡，使兒童的生長(zhǎng)發(fā)育抑制、受阻，而且如果兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)。所以，兒科在用藥上應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素，特別是對(duì)同一患兒長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，如確有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)采用短效(如可的松)或中效制劑(潑尼松)，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)［4］。

在這次抽查中婦產(chǎn)科和外科的糖皮質(zhì)激素的使用率為0，骨科的使用率也只有1%，主要是使用曲安奈德注射液或強(qiáng)的松龍注射液用于健鞘炎、肌腱炎和關(guān)節(jié)病的封閉治療上，這種給藥方式能夠?qū)μ弁?、關(guān)節(jié)腫脹、僵直有改善癥狀的治療作用，可以作為有限的局部、短期治療，在臨床應(yīng)用上是合理的。

3.3 糖皮質(zhì)激素類藥物劑量使用情況分析

從各科糖皮質(zhì)激素類藥物的注射劑和口服藥的劑量使用情況分析，目前我院門診糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床使用上一般都是以小劑量(相當(dāng)于與潑尼松15 mg·d-1以下)和中劑量(相當(dāng)于與潑尼松15～30 mg·d-1)使用為主，大劑量(相當(dāng)于與潑尼松30～100 mg·d-1)使用的情況較少，超大劑量(相當(dāng)于與潑尼松＞100 mg·d-1)使用的情況暫時(shí)不存在。以使用頻率最高的糖皮質(zhì)激素類藥物地塞米松磷酸鈉注射液分析，在使用過(guò)程中大多數(shù)是一個(gè)中劑量到大劑量的選用，大多數(shù)處方為1日1次，1次5～10 mg用藥，兒科用藥劑量略減一般1次2～4 mg，用作注射或霧化?？诜幍膭┝窟x擇主要是小劑量到中劑量的使用，以醋酸潑尼松片使用較多，一般都是1日3次，每次5 mg或10 mg，地塞米松片的用量一般是1日3次，1次0.75 mg或1.5 mg。小劑量的糖皮質(zhì)激素使用時(shí)，激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下，其不良反應(yīng)趨于零;中劑量時(shí)，激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50% ～100%，其不良反應(yīng)隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大;大劑量時(shí)，由于激素受體的飽和度增加，劑量的依賴性越來(lái)越小，不良反應(yīng)的表現(xiàn)更為嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用［5］。從糖皮質(zhì)激素類藥物的劑量分析來(lái)看，我院門診個(gè)別的處方存在劑量偏大的情況，特別是地塞米松磷酸鈉注射液的使用上，作為糖皮質(zhì)激素的一種長(zhǎng)效的制劑其血漿消除半衰期較長(zhǎng)，等效劑量較小，當(dāng)?shù)厝姿傻膭┝窟_(dá)到10 mg時(shí)，相當(dāng)于潑尼松67 mg的大劑量，作為一般的疾病治療是不建議采用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療，當(dāng)達(dá)到大劑量時(shí)，劑量的增加并不一定能增加藥物的藥理作用，反而其不良反應(yīng)隨劑量的增大而加大。

3.4 關(guān)注糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素在臨床上的治療作用和效果是可以肯定的，特別在一些危重患者的搶救上，在非典型性肺炎(SARS)爆發(fā)和流行期間，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用曾對(duì)不少患者發(fā)揮了“起死回生”的效果，但在治療的同時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，導(dǎo)致了對(duì)治療SARS如何應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍存在著一些爭(zhēng)議。近幾年，由于糖皮質(zhì)激素的不合理應(yīng)用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥的病歷越來(lái)越多，如誘發(fā)或加重感染、結(jié)核感染復(fù)發(fā)、消化道潰瘍或出血、無(wú)菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、糖尿病、青光眼、柯興綜合征、高血壓、水腫、低血鉀、肌肉萎縮、兒童生長(zhǎng)受阻、月經(jīng)失調(diào)、血管栓塞等，而且糖皮質(zhì)激素會(huì)使原來(lái)某些疾病加重，如有消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、情感方面疾病的患者會(huì)加重其影響。在藥物相互作用上，糖皮質(zhì)激素和一些藥物合用會(huì)增加糖皮質(zhì)激素本身的不良反應(yīng)或使其他藥物的不良反應(yīng)加強(qiáng)，如和非甾體抗炎藥合用可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用，與對(duì)乙酰氨基酚合用可增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性，與三環(huán)類抗抑郁藥合用可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重等［4］。糖皮質(zhì)激素的這些不良反應(yīng)都是應(yīng)要引起臨床用藥的重視與關(guān)注，應(yīng)用的過(guò)程中一定要重視其帶來(lái)不良后果，因此合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已成了臨床用藥的一個(gè)重要的要求。

3.5 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的原則

糖皮質(zhì)激素類藥的不良反應(yīng)和并發(fā)癥往往會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的損傷，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素已是臨床合理用藥的一個(gè)重要的內(nèi)容。糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的原則是根據(jù)糖皮質(zhì)激素的藥理特點(diǎn)和疾病的性質(zhì)來(lái)判斷的，首先，最重要的是嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，不可盲目應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;其次是合理選擇，足量足療程，一定要根據(jù)疾病的性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度選擇合適的激素，并要合理安排用法、用量及療程，不宜隨意選用，濫用多種激素同時(shí)進(jìn)行治療，能用小劑量就不用大劑量，能口服的就不用腸胃道外給藥，可短期用藥的就避免長(zhǎng)期應(yīng)用;再次，在治療的過(guò)程中應(yīng)逐步減量停藥，以防引起舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全;還有，及時(shí)應(yīng)用其他輔助藥物，如果需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時(shí)給予促皮質(zhì)激素，以防腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀，并限制鈉鹽的攝入量［6］。

3.6 加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥監(jiān)控和教育，促進(jìn)合理用藥

糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛應(yīng)用的過(guò)程中濫用、亂用的情況經(jīng)常出現(xiàn)，從我院的抽查分析的情況來(lái)看，部分處方在糖皮質(zhì)激素的使用上存在不合理。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用知識(shí)的宣傳教育，對(duì)于一些不合理用藥進(jìn)行監(jiān)控，通過(guò)處方的點(diǎn)評(píng)和反饋及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素危害的認(rèn)識(shí)，從根源上防止濫用、亂用激素的現(xiàn)象出現(xiàn)。另外，還要對(duì)患者進(jìn)行用藥宣傳教育，提高患者的用藥意識(shí)，使患者懂得濫用、亂用激素帶來(lái)的嚴(yán)重后果。通過(guò)用藥的監(jiān)控和宣傳教育，加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物使用的管理，共同促進(jìn)合理用藥，減少藥源性不良事件的發(fā)生。

［1］ 楊世杰.藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:119.

［2］ 陳文彬.臨床藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:119.

［3］ 謝惠民.合理用藥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:604.

［4］ 國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.化學(xué)和生物制品卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:437.

［5］ 趙龠陶，黃慈波.糖皮質(zhì)激素的合理使用［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8(1):23.

［6］ 李 加.糖皮質(zhì)激素用藥不合理的現(xiàn)象與改進(jìn)措施探討［J］.西南軍醫(yī)，2008，10(5):81.