開展藥學服務，促進合理用藥

金茶花，周 越，陳 露(.金華市婦幼保健院藥劑科，金華 3000;.金華市中心醫(yī)院藥劑科，金華3000)

醫(yī)療機構(gòu)藥事管理是以服務患者為中心，以臨床藥學為基礎，以合理用藥為核心的藥學技術(shù)服務和相關(guān)的藥品管理?，F(xiàn)階段臨床藥學服務已成為醫(yī)院藥學發(fā)展的方向［1］。事實證明臨床藥師對促進合理用藥具有不可替代的作用。但在大多數(shù)基層醫(yī)院由于種種原因尚未有臨床藥師，這就要求藥師承擔起提供藥學服務的責任，以促進合理用藥。我院藥師通過加強處方審核關(guān)，開展處方點評及藥品咨詢服務，監(jiān)測收集藥品不良反應，參加會診、學習書寫藥歷，以促進合理用藥，確保用藥安全。

1 加強處方審核

按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求，加強對處方的審核。我院由中級以上的藥學專業(yè)人員負責處方審核，調(diào)劑過程中藥師嚴格執(zhí)行“四查十對”:查處方，對姓名、年齡;查藥品對藥名、劑量、規(guī)格、數(shù)量，是否有超量;查配伍禁忌，對用法，有無使用禁忌藥品;查合理性，對臨床診斷。審核給藥途徑、給藥次數(shù)、聯(lián)合用藥是否合理，包括注射劑的溶媒選用是否正確。對不合理處方不照方發(fā)藥，審核時對問題處方，聯(lián)系處方醫(yī)師予以重新確認或更正，通過審核杜絕了重復給藥，如:小兒氨酚烷胺(內(nèi)含氯苯那敏)與復方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液(內(nèi)含異丙嗪)聯(lián)用，使用同類藥品用量未減;審核出藥品配伍禁忌處方，如頭孢曲松不宜與含鈣注射液(葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液)直接混合，由于頭孢曲松為陰離子極易與陽離子鈣結(jié)合生成沉淀，易致腎結(jié)石、腦血栓的形成;青霉素與氨甲環(huán)酸合用(出血危險性加重);奧硝唑與青霉素聯(lián)用(接瓶管中液體變色)，對于不確定是否有配伍禁忌的聯(lián)合用藥，通過查閱配伍禁忌表或有關(guān)藥品說明書嚴格把好處方審核關(guān)，對防范用藥錯誤和預防不良反應事件起到有效作用，確保了合理用藥和患者的用藥安全。

2 開展藥學監(jiān)護

2.1 服用時間的監(jiān)護

根據(jù)時辰藥理學，選擇最適宜的服用藥品時間，可以達到以下效果:(1)順應人體生物節(jié)律的變化，充分調(diào)動人體積極的免疫和抗病因素;(2)增強藥物療效，或提高藥物的生物利用度;(3)減少和規(guī)避藥品不良反應;(4)降低給藥劑量和節(jié)約醫(yī)藥資源;(5)提高用藥依從性。人體生物鐘規(guī)律即指在人體內(nèi)調(diào)控某些生化、生理和行為現(xiàn)象有節(jié)奏地出現(xiàn)的生理學機制。如肝臟合成膽固醇的時間多在夜間;胃酸的分泌有晝夜規(guī)律，在清晨5時至中午11時最低，下午2時至次晨1時最高;而胰腺的胰島細胞每日分泌胰島素約50 IU，其分泌有節(jié)律，清晨始升高，午后達高峰，凌晨跌低谷。因此，服用藥物應結(jié)合人體生物鐘的規(guī)律。如服用降膽固醇藥物洛伐他汀、辛伐他汀等，宜提倡睡前服，有助于提高療效。

一般利尿劑宜清晨服用，以避免或減少夜間的起夜次數(shù)和排尿過多，影響休息和睡眠。

腎上腺皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7～10時為分泌高潮(約450 nmol·L-1)，隨后逐漸下降(下午4時約110 nmol·L-1)，午夜12時為低潮，此是由 ACTH晝夜節(jié)律所引起。臨床用藥可遵循內(nèi)源性分泌節(jié)律進行，宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，以減少對下丘腦-胰腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制而避免導致腎上腺皮質(zhì)功能的下降、甚至皮質(zhì)功能萎縮的后果。

多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用，鑒于凌晨0～2時是哮喘者對乙酰膽堿和組胺反應最為敏感的時間，即哮喘的高發(fā)時間，而氨茶堿則以早晨7時應用效果最好。與正常人比較，哮喘患者呼吸道阻力增加，通氣功能降低，并呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化。當夜間或清晨呼吸道阻力增加時，即可誘發(fā)哮喘。而藥物在藥動學和藥效學方面也有晝夜節(jié)律的差異。因此，可以利用疾病和藥物的時間節(jié)律特點，合理分配劑量，有效控制病情。腎上腺能β2受體激動劑可采取晨低、夜高的給藥方法，以利藥物在清晨呼吸道阻力增加時達較高血濃度。例如8時口服特布他林5 mg，20時服10 mg，可使該藥的血濃度晝夜保持相對穩(wěn)定，有效控制哮喘的發(fā)作。阿司匹林普通制劑于晨起6～8時服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢;而阿司匹林腸溶制劑服后需3～4 h才達血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護作用。且18～24時是人體新血小板生成的主要時段，晚餐后 30～60 min是服用最佳時間［2］。

一項納入287項研究的薈萃分析顯示:阿司匹林75 mg·d-1，心血管事件下降比例不足 15%;75 ～ 150 mg·d-1，下降 32% ，為最大療效;150 ～325 mg·d-1，下降不及 25%［3］。

2.2 聯(lián)合用藥的監(jiān)護

藥物相互作用是指兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥物作用和效應的變化。即一種藥受另一種藥的影響，由于其間或與人體間的作用，改變了一種藥品原有的性質(zhì)、體內(nèi)過程和組織對藥品的敏感性，改變藥品的效應和毒性。藥物相互作用是雙相的，其中一種結(jié)果對患者是有益的，使療效協(xié)同或毒性降低;但另一種是有害的，使療效降低和毒性增強，有時會帶來嚴重或危及生命的后果。如甲磺丁脲的降糖作用可促進胰島β細胞釋放胰島素的結(jié)果，可被氫氯噻嗪類藥的作用所拮抗;抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑(包括呋喃唑酮、異煙肼、托洛沙酮、丙卡巴肼、異卡波肼、異丙煙肼、嗎氯貝胺、帕吉林、氯吉蘭、司來吉蘭等)合用，易引起5-羥色胺綜合征，出現(xiàn)高熱、興奮、意識障礙、癲癇發(fā)作、肌陣顫、高血壓危象，甚至死亡，兩類藥替代治療時應至少間隔 14 d［4］。

3 開展咨詢服務

門診藥房專設有咨詢服務窗口，隨時接受藥品咨詢服務。發(fā)藥交待時在帶回的處方上加蓋溫馨提示語:如有疑問，請打某某電話咨詢，并口頭交代用藥前請看藥品說明書。藥師利用新編藥物學、專業(yè)期刊、互聯(lián)網(wǎng)、新藥說明書把捕捉到新的藥學信息，及時提供給患者、醫(yī)師、護士。提供咨詢時使用通俗易懂非專業(yè)語言讓患者明白，藥師確認患者理解其意思。如兒科醫(yī)生來藥房咨詢:兒童感染性疾病發(fā)熱目前最安全的解熱鎮(zhèn)痛藥選哪個藥?回答布洛芬混懸液，胃腸道反應小，相對安全。建議還可使用清熱解毒中成藥，如柴黃顆粒，退熱效果緩和。我們還把近期收集的資料:《兒童合理用藥研究進展》推薦給兒科醫(yī)生學習，做到資源共享，共同提高。向患者宣傳口服鈣劑補鈣，以清晨和睡前服用為佳，以減少食物對鈣元素吸收的影響。向護士傳授抗菌藥物繁殖期殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用的輸液，必須先給殺菌劑，間隔2 h后再給抑菌劑的順序以確保療效。然而在咨詢中難免有不能立即解決的問題，我們把咨詢問題登記在冊。通過查閱文獻或向上級醫(yī)院相關(guān)專家咨詢，后把咨詢結(jié)果反饋給咨詢者。

4 監(jiān)測藥品不良反應

發(fā)藥窗口向患者交代藥品的性能和使用方法及注意事項，以提高患者的防范意識。平時發(fā)現(xiàn) ADR退藥，及時收集填寫ADR報告。臨床用藥發(fā)現(xiàn)ADR，醫(yī)護人員也習慣及時通知藥師前去采集ADR。藥師將藥品不良反應信息反饋給患者，讓其引起重視。避免患者再次使用該藥品，及時了解國家重點監(jiān)測藥品，把信息反饋給臨床醫(yī)師以避免用藥風險。據(jù)報道抗菌藥物引起ADR中靜脈給藥較為常見，因此向全院醫(yī)護人員加強抗菌藥物合理使用培訓，目的加強合理使用抗菌藥物避免或減少藥品不良反應。醫(yī)生按病情選對抗菌藥物及溶媒;護士嚴格按藥品說明書的要求使用溶媒，靜脈操作注射，現(xiàn)配現(xiàn)用;使用正確輸液濃度、速度，注意配伍禁忌。對新藥引進，使用前發(fā)放藥品使用說明書，及時監(jiān)測藥物不良反應，預先告知可能發(fā)生的 ADR，做到醫(yī)護雙方監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) ADR及時處理，減低人為因素造成的ADR的發(fā)生率。近年醫(yī)院沒有嚴重的藥物不良反應發(fā)生。向護士傳授藥學知識:避免不安全注射，如中成藥注射劑必須用葡萄糖注射液稀釋靜脈注射，不可用氯化鈉注射液，否則可發(fā)生鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應的發(fā)生率。氨基酸類注射速度不可過快，脂肪乳最初滴速20滴/min，琥珀酰明膠使用前應確認無動物蛋白過敏史。注射氟喹諾酮類藥液，要避光，患者用藥期間注意防曬，以防光毒性。另外通過藥訊發(fā)布藥品不良反應信息，以引起防范。

5 為典型病例建立藥歷

2009年藥師參與病歷討論跟隨查房學習并書寫藥歷。藥歷是與病歷平行的并存記錄，是反應患者治療過程藥物應用信息的文件。藥歷包括以下內(nèi)容:一般資料，既往史，用藥史，簡要病歷記錄，每天的用藥分析、小結(jié)、藥師總結(jié)［5］。目前病區(qū)醫(yī)囑到達病區(qū)藥房由于網(wǎng)絡程序缺陷，不能對其內(nèi)容進行審核。只有跟隨醫(yī)生查房才能及時了解患者用藥情況并對住院醫(yī)囑進行審核。例如審核中從中發(fā)現(xiàn)高熱住院患者彭某某存在同時重復使用解熱鎮(zhèn)痛藥的情況:雙氯芬酸鈉栓25 mg，塞肛;尼美舒利100 mg，口服。因藥師進行了審方，從而避免了超劑量使用解熱鎮(zhèn)痛藥而引起的虛脫等不良反應。通過藥師審核，杜絕了產(chǎn)婦口服吲哚美辛等禁忌藥品。通過組織醫(yī)師、護士共同學習《抗菌藥物指導原則》糾正了預防感染使用氟喹諾酮類抗菌藥物，由于氟喹諾酮類耐藥性高、不良反應多，因此一般不適宜作預防用藥［7］，推薦使用第1、2代頭孢菌素，療效更好，不良反應更少，并且規(guī)范了預防感染術(shù)前用藥。

6 開展處方點評

我院藥劑科執(zhí)行浙食監(jiān)管［2008］56號文件檢查標準(試行):從2008年7月，抽取我院每月對不少于5%的處方進行合理性評估。利用處方點評為契機結(jié)合藥師平時審方中發(fā)現(xiàn)的典型問題處方進行剖析。如宮頸利普刀術(shù)、微波術(shù)術(shù)后為促進宮頸創(chuàng)面的恢復，為使月經(jīng)周期延長而使用避孕藥。審方中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英)，我們從藥效學、經(jīng)濟學角度建議醫(yī)生使用去氧孕烯炔雌醇(媽富隆)。因為去氧孕烯炔雌醇的規(guī)格劑量小，副作用少，且能減輕患者的經(jīng)濟負擔。由于藥師及時與醫(yī)生溝通，醫(yī)師很樂意接受并更正處方，使用媽富隆。到月末我科把點評結(jié)果反饋到臨床科室，不僅對醫(yī)生起到提醒督促作用，還可避免再犯同樣的錯誤。通過點評某重點科室的主任多次親臨藥房了解近期的處方質(zhì)量，以便及時糾正不合理用藥。通過2年時間點評，我院的不合理用藥處方數(shù)從2年前的9%下降到2%，效果顯著。處方點評是藥事管理的一把利器，從藥事管理層面講可以認真落實處方管理辦法，促進用藥規(guī)范性，防范潛在用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結(jié)構(gòu)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量［6］。從技術(shù)層面講可提高治療安全性，有效性和經(jīng)濟性，增強醫(yī)生和藥師全面用藥和用藥教育知識。

用藥安全關(guān)系到患者的生命安全，通過開展藥學服務，才能促進合理用藥。雖然基層醫(yī)院藥學服務剛剛起步，藥師的專業(yè)素質(zhì)有待提高。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，藥師僅僅按醫(yī)生處方發(fā)對藥是不夠的，要努力貯備藥學、醫(yī)學、心理學知識，進一步提高識別問題處方的能力。走出藥房，走進病房，探索用藥經(jīng)驗，監(jiān)測用藥過程，向患者提供個性化的藥學服務，真正實行以保障藥品供應為中心向患者為中心轉(zhuǎn)變;以藥劑為主題向臨床藥學轉(zhuǎn)變，才能更好促進合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?/p>

［1］ 閻璽宇，姚艷麗.開展藥物咨詢服務，促進合理用藥［J］.兒科藥學雜志，2007，13(3):36.

［2］ 張石革.藥師咨詢常見問題解答——面向醫(yī)護的藥學監(jiān)護［M］.北京:化學工業(yè)出版社，2010:253.

［3］ Antithrombitic Trialists， Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and strock in high risk patients［J］.BMJ，2002，324(7329):71.

［4］ 國家處方集編輯委員會.中國國家處方集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:553.

［5］ 阮勝美，石桂林.我院門診藥物咨詢分析與體會［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志，2009，9(10):797.

［6］ 周 權(quán)，顏小華.建立處方點評質(zhì)量管理制度的實踐［C］.2009年金華市藥事管理年會學術(shù)報告匯編，2009:35.

［7］ 趙環(huán)宇，孟黎輝.我院抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(5):349.