婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查分析

王 萍，沈 倩(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院科藥劑科，南京市10011;.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京市1009)

抗菌藥物可以有效預(yù)防和治療感染，在臨床上應(yīng)用廣泛，但抗菌藥物的濫用也是十分嚴(yán)峻的問題?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用不僅增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，而且造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長，全球每年因感染造成的死亡病例中85%以上由耐藥菌株引起［1］。圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，可以在一定程度上降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。婦科腹腔鏡手術(shù)是近幾年婦科領(lǐng)域采用的新技術(shù)，為在腹腔鏡下進(jìn)行的各類婦科手術(shù)，因此，婦科腹腔鏡手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用極為重要。為了解婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況及合理性，本文對某三甲醫(yī)院婦科2009年8月—2010年3月腹腔鏡手術(shù)患者病歷進(jìn)行調(diào)查與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于某院婦科2009年8月—2010年3月腹腔鏡手術(shù)患者病歷，共129例，屬預(yù)防用藥者119例，術(shù)前已有感染(屬治療用藥)10例。年齡19～71歲，平均3歲，手術(shù)持續(xù)時間 45～260 min，平均 116 min，住院時間 4～25 d，平均9.4 d。

1.2 方法

對所取病歷按設(shè)計好的調(diào)查表項目逐一查閱并記錄。調(diào)查的主要內(nèi)容有:(1)患者的基本情況:病例號、年齡、入院時間、出院時間、診斷、抗菌藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等;(2)用藥情況:用藥時間、抗菌藥物名稱、用法、給藥途徑、停藥時間等;(3)術(shù)后情況:手術(shù)愈合、預(yù)防結(jié)果、住院總費用、住院藥品費用、住院抗菌藥物費用等。同時進(jìn)行匯總、歸類、分析。

參照《婦產(chǎn)科感染》［2］將婦科腹腔鏡手術(shù)按切口分類。Ⅰ類切口:輸卵管切除、輸卵管切開取胚、卵巢囊腫剝除、卵巢巧克力囊腫剝除、卵巢畸胎瘤剝除、盆腔粘連松解。Ⅱ類切口:全子宮切除、附件切除、子宮肌瘤摘除、子宮腺肌瘤剝除。Ⅲ類切口:盆腔膿腫切開、盆腔積膿手術(shù)。

參照《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》［3］(以下簡稱《規(guī)范》)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號，簡稱《通知》)及有關(guān)文獻(xiàn)，制定評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1，并對圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行合理性評價。

表1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of rational preventive perioperative use of antibiotics

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)分類

調(diào)查婦科腹腔鏡手術(shù)共129例，手術(shù)切口分類及構(gòu)成比見表2。

表2 婦科腹腔鏡手術(shù)構(gòu)成比(n=129)Tab 2 Constituent ratio of gynecological laparoscopic surgery(n=129)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

129例手術(shù)患者中，抗菌藥物應(yīng)用率為100%，其中預(yù)防用藥者119例，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率也達(dá)100%。鑒于患者有聯(lián)合用藥或更換藥品的情況，故應(yīng)用抗菌藥物的例/次數(shù)(277例/次)多于手術(shù)例數(shù)(129例)。

2.2.1 用藥時間:129例(包括術(shù)前有感染者10例)手術(shù)患者中應(yīng)用抗菌藥物最長達(dá)17 d，最短3 d，平均用藥5.8 d。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥時間統(tǒng)計見表3。

2.2.2 用藥品種:129例患者共使用抗菌藥物6大類19種，使用率依次為硝基咪唑類(3種)104.65%(超過100%是因為部分病例更換硝基咪唑類品種)、頭孢菌素類(9種)86.81%、氟喹諾酮類(1種)10.08%、廣譜青霉素類+酶抑制劑(2種)7.75%、大環(huán)內(nèi)酯類(3種)4.63%、氨基糖苷類(1種)0.75%。奧硝唑使用率最高，達(dá)76.74%，其次為頭孢吡肟、替硝唑、頭孢西丁等。藥物劑型是注射劑16種，片劑3種。詳見表4。

表3 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時間分布統(tǒng)計(n=129)Tab 3 Distribution of time of perioperative administration of antibiotics(n=129)

表4 預(yù)防和治療用抗菌藥物統(tǒng)計(n=129)Tab 4 Use of antibiotics for preventive and treatment purposes(n=129)

2.2.3 聯(lián)合用藥:129例患者中單一用藥4例(3.10%)，二聯(lián)用藥119例(92.25%)，三聯(lián)用藥6例(4.65%)。一聯(lián)用藥者為奧硝唑1例、頭孢吡肟2例、依諾沙星1例，二聯(lián)用藥者均為硝基咪唑類和其他抗菌藥物如頭孢菌素類等聯(lián)用，三聯(lián)用藥者為硝基咪唑類+其他抗菌藥物如頭孢菌素類等 +口服抗菌藥聯(lián)用5例，頭孢唑啉+替硝唑+替卡西林克拉維酸鉀1例。詳見表5。

2.2.4 用藥劑型和給藥途徑:所用抗菌藥物劑型是注射劑16種，片劑3種。給藥途徑以靜脈滴注為主，共124例(96.1%)，口服給藥5例(3.9%)。

2.2.5 用藥方法:靜脈滴注給藥者，奧硝唑、替硝唑、甲硝唑均1日2次，1次100 mL;依諾沙星，1日1次，1次0.3 g;頭孢吡肟1日2次，1次 1.0～2.0 g;頭孢西丁1日 2次，1次 2.0～3.0 g;頭孢唑林1日2次，1次 1.0～2.0 g;頭孢哌酮/舒巴坦鈉1日2次，1次6.0 g;頭孢替安1日2次，1次1.0 g;哌拉西林/他唑巴坦1日 2次，1次3.375 g;頭孢美唑1日2次，1次2.0 g;頭孢地嗪1日1次，1次2.0 g。

2.3 術(shù)后情況

2.3.1 費用情況:手術(shù)患者住院期間平均總費用、平均藥品費用和平均抗菌藥物費用及所占比例統(tǒng)計見表6。

表5 聯(lián)合用藥情況(n=129)Tab 5 Combined use of antibiotics(n=129)

表6 129例手術(shù)患者住院期間費用及所占比例統(tǒng)計Tab 6 Hospitalization cost and its proportion(n=129)

2.3.2 其他情況:129例患者手術(shù)切口愈合128例(99.22%)為甲級，且無繼發(fā)醫(yī)院感染。用藥前有常規(guī)檢查，用藥后有相關(guān)實驗室檢查。體溫檢查用藥前后均有，未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 合理性評價

婦科腹腔鏡圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性情況見表7。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的適應(yīng)證

臨床實踐和研究表明［4］，在圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可顯著降低SSI的發(fā)生率，但并非所有手術(shù)均需應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)《規(guī)范》，婦科腹腔鏡手術(shù)中Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，手術(shù)野無污染，一般不預(yù)防使用抗菌藥物，需使用抗菌藥物的特殊情況有:(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;(2)年齡＞70歲;(3)糖尿病控制不佳;(4)惡性腫瘤放、化療中;(5)免疫缺陷或營養(yǎng)不良。Ⅱ類切口手術(shù)手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅲ類切口手術(shù)手術(shù)野嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。調(diào)查顯示，該院婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥率達(dá)100%，Ⅰ類切口手術(shù)中均是無高危因素的患者，也應(yīng)用了抗菌藥物，這樣不僅會增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，應(yīng)引起高度重視。

3.2 預(yù)防用藥時機和療程

根據(jù)《規(guī)范》，婦科腹腔鏡手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效抑菌濃度。提倡不在病房給藥而在手術(shù)室給藥［5］。如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可手術(shù)中給予第2劑，如果手術(shù)時間＜2 h，術(shù)前用藥1次。Ⅰ類切口手術(shù)總用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。Ⅱ類切口手術(shù)總用藥時間不超過24 h，必要時延長至48 h，本文根據(jù)文獻(xiàn)［6］及該院的實際，設(shè)定延長至72 h為合理。Ⅲ類切口手術(shù)可適當(dāng)延長，設(shè)定7天內(nèi)為合理。術(shù)前已有感染者按病情用藥。由表3可見，119例預(yù)防用藥病例中，術(shù)前應(yīng)用≤2 h者0例，即無1例在最佳給藥時間內(nèi)用藥;術(shù)前應(yīng)用 ＞2 h者29例(占 24.37%)，術(shù)前有 90例(占75.63%)未用藥，在術(shù)后才開始應(yīng)用，這119例均超過了最佳的預(yù)防用藥時間，說明預(yù)防用藥時機把握不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)避免這種情況。術(shù)前過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而構(gòu)成感染的高危因素，術(shù)后才給藥則錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，不能夠抑制或殺滅已侵入組織及已繁殖的細(xì)菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17例手術(shù)時間超過3 h，未在術(shù)中追加藥物;術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物≤24 h者和≤48 h者均為0例，但2 d＜t≤3 d者2例(占1.68%)，分別為Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)，4 d≤t≤7 d者105例(占8.23%)，術(shù)后用藥率達(dá)100%。平均用藥時間Ⅰ類切口5.3 d，Ⅱ類切口6 d，均超過合理的療程，Ⅲ類切口7 d，術(shù)前已有感染者7.9 d，平均用藥時間5.8 d。術(shù)后給藥時間過長，是醫(yī)師認(rèn)為用藥時間越長越保險，這是觀念上的根本錯誤和多年用藥的不良習(xí)慣。文獻(xiàn)［7］報道，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物超過48 h非但不能降低切口感染率，還可能增加細(xì)菌耐藥性。

3.3 藥物的選擇和聯(lián)合用藥

預(yù)防用抗菌藥物的選擇多根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見病原菌、手術(shù)切口類型、患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能增加療效，反而會降低療效，增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性的機會，用藥種類越多不良反應(yīng)發(fā)生率越高［8］。婦產(chǎn)科手術(shù)中常見的由革蘭陰性桿菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌引起。《規(guī)范》推薦的預(yù)防方案是第2代或第3代頭孢菌素+甲硝唑，根據(jù)該院的實際，設(shè)定聯(lián)用替硝唑或奧硝唑均為合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院婦科腹腔鏡手術(shù)選用抗菌藥基本上符合《規(guī)范》要求，58.9%的病例選用第1、2、3代頭孢菌素類藥物作為預(yù)防和治療用藥，聯(lián)合用藥多以頭孢菌素類+硝基咪唑類，有93例(78.15%)。但有20例(15.50%)直接選用頭孢吡肟+奧硝唑，用藥過于高檔?？咕幬锸褂寐首罡叩氖穷^孢吡肟，有36例(27.91%)，抗厭氧菌最高的是奧硝唑，有99例(76.74%)。硝基咪唑類主要作用于厭氧菌，適用于婦科手術(shù)，但奧硝唑價格較高，使藥費增多。頭孢吡肟屬第4代頭孢菌素，對革蘭陰性桿菌有強大的抗菌活性，組織滲透性好，但可能引起菌群失調(diào)和誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生［9］，故建議婦科圍術(shù)期抗菌藥物選擇，應(yīng)根據(jù)污染菌的情況，限制性選用第3、4代頭孢菌素。根據(jù)《通知》，氟喹諾酮類藥物使用需嚴(yán)格控制，當(dāng)頭孢菌素過敏時可選用氟喹諾酮類［10］。調(diào)查顯示，該院婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期依諾沙星應(yīng)用率為10.08%，選用依諾沙星的13例患者中，頭孢菌素過敏者4例，青霉素過敏者4例，對藥物不過敏者5例，說明該院對氟喹諾酮類藥物的適應(yīng)證把握尚好。

3.4 應(yīng)嚴(yán)控抗菌藥物應(yīng)用率與費用比例

據(jù)WHO在全球范圍內(nèi)組織多中心調(diào)查表明，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗經(jīng)費占藥品費用的30%以上［11］。衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率低于50%，而據(jù)不完全統(tǒng)計，我國醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率平均為67% ～82%(美國為20% ～22%)，住院患者抗菌藥物費用占總費用的50%以上(國外一般為15%～30%)［12］。本次調(diào)查結(jié)果表明，該院婦科腹腔鏡手術(shù)3種切口抗菌藥物應(yīng)用率為100%，明顯高于國外和衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果?？咕幬镔M用占住院總費用的18.47%，比衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果低，與國外的調(diào)查結(jié)果相近。但抗菌藥物費用占藥費的比例平均為49.14%，且Ⅰ類切口高于Ⅱ類切口，這個比例比WHO的調(diào)查結(jié)果高，也高于文獻(xiàn)報道［13］的35.0%;藥品費用占總費用的比例平均為37.58%，且Ⅰ類切口高于Ⅱ類切口，低于文獻(xiàn)報道［13］的47.8%，因此，縮短抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間，從而降低抗菌藥物費用和藥品費用，特別是Ⅰ類切口手術(shù)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3類切口手術(shù)中，抗菌藥物的費用情況為:Ⅲ＞Ⅱ＞Ⅰ，符合3類切口手術(shù)對抗菌藥物使用的要求。術(shù)前有感染的手術(shù)抗菌藥物費用高于Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)，但低于Ⅲ類切口手術(shù)的原因是3例Ⅲ類切口手術(shù)中就有2例為奧硝唑與頭孢吡肟聯(lián)用，費用偏高，因此如控制抗菌藥物的檔次，是可以降低抗菌藥物費用。Ⅱ類切口手術(shù)總費用高于其他手術(shù)，但藥品費用和抗菌藥物費用并不高，是因為Ⅱ類切口手術(shù)時間平均為133 min，Ⅰ類切口手術(shù)時間平均為99 min，Ⅲ類切口手術(shù)時間平均為105 min，術(shù)前有感染手術(shù)時間平均為128 min，Ⅱ類切口手術(shù)時間最長，住院時間高于平均值，涉及手術(shù)室費用和術(shù)后護(hù)理等費用偏高所致?？梢姡撛簨D科腹腔鏡手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用率較高，但抗菌藥物費用構(gòu)成比基本合理。

3.5 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價

由表7可見，從以下5個方面綜合評價該院婦科腹腔鏡手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的合理性?？咕幬镞m應(yīng)證的合理性:Ⅰ類切口手術(shù)合理0例，Ⅱ類切口手術(shù)合理55例(占100%)，Ⅲ類切口手術(shù)合理3例(占100%);次初給藥時機:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)合理均0例;術(shù)后用藥時間:Ⅰ類切口手術(shù)合理0例，Ⅱ類切口手術(shù)合理1例(占1.82%)，Ⅲ類切口手術(shù)合理1例(占33.33%);聯(lián)合用藥:Ⅰ類切口手術(shù)合理47例(占77.05%)，Ⅱ類切口手術(shù)合理44例(占80.00%)，Ⅲ類切口手術(shù)合理2例(占66.67%);抗菌藥物的選擇:Ⅰ類切口手術(shù)合理49例(占80.33%)，Ⅱ類切口手術(shù)合理45例(占81.82%)，Ⅲ類切口手術(shù)合理2例(占66.67%)。

綜上所述，該院婦科腹腔鏡手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用中存在較多不合理之處，如適應(yīng)證不當(dāng)、用藥時機不當(dāng)、療程過長、選藥檔次偏高等問題?？咕幬锏暮侠響?yīng)用，不僅可以降低抗菌藥物濫用所帶來的菌群失調(diào)和誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等問題，也可減少藥費，降低醫(yī)療支出，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院可以通過一些措施改善抗菌藥物不合理使用的問題，如組建抗菌藥物臨床應(yīng)用管理委員會對抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)。有調(diào)查表明實施干預(yù)措施后，使用抗菌藥物的合理性有顯著提高［10］。合理用藥是一項長期而艱巨的工作，需要大家共同努力來改善。

［1］ 世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生組織遏制抗生素耐藥性的全球戰(zhàn)略［J］.醫(yī)院感染監(jiān)控信息，2002，16(1):46.

［2］ 左緒磊.婦產(chǎn)科感染［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:39-40.

［3］ 江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范［S］.蘇衛(wèi)醫(yī)［2006］9 號.

［4］ Kasstpibal N，Norgaard M，Sorensen HT，et al.Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis:a cohort study of appendectomy patients in Thailand［J］.BMC Infect Dis ，2006，12(6):111.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［6］ 趙金鳳.某院婦科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2008，202:4.

［7］ 王華光，王鶴堯，龍 江.外科領(lǐng)域抗菌藥預(yù)防感染應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國藥師，2005，8(1):63.

［8］ 崔 蘭，戴志凌，李 立，等.661例單純膽囊切除術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用的結(jié)果分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(5):577.

［9］ 單文治，王曉雷，劉玉鵬.223例婦科圍手術(shù)期患者抗菌藥物合理應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2009，18(23):40.

［10］ 孫 茜.婦科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的干預(yù)對照研究［J］.天津藥學(xué)，2008，20(2):43.

［11］ 弟紅兵.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性的調(diào)查分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(1):71.

［12］ 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:329-332.

［13］ 陳蓮珍，賀 非，馬金蘭，等.不同類型切口腫瘤患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國藥房，2009，20(26):2010.