精神科保護(hù)性約束臨床路徑的建立與實(shí)施

施忠英,曹新妹,朱學(xué)勤,吳 瑛,龔 睛,陳海燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,上海 200030)

臨床路徑(clinical pathway,CP)是指由醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員組成的專業(yè)小組,對特定疾病診斷或手術(shù)制定的有順序性和時(shí)間性的最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃,以減少資源的浪費(fèi)和延遲康復(fù),使服務(wù)對象獲得最佳服務(wù)品質(zhì)[1]。精神科患者常常因精神癥狀而導(dǎo)致傷人毀物、自傷、自殺和治療不合作等危險(xiǎn)行為,為確?；颊呒碍h(huán)境安全和治療的順利進(jìn)行,精神科醫(yī)護(hù)人員常常對患者采取強(qiáng)制性約束措施,在約束過程中可能會(huì)造成患者和工作人員的損傷,但家屬往往不理解,常因此導(dǎo)致醫(yī)患沖突,為了使約束過程更規(guī)范化和人性化,本研究將臨床路徑應(yīng)用于精神科保護(hù)性約束護(hù)理中,旨在提高約束護(hù)理的安全性和有效性,降低醫(yī)療糾紛和意外事件的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)抽取我院3個(gè)普通精神科病房,于2008年 8—12月期間入住并于入院第 1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的患者作為對照組,共 219例,其中男102例,女 117例;年齡16～71歲,平均年齡(37.1 ±13.8)歲。診斷精神分裂癥 146例,心境障礙 52例,其他 21例。于 2009年 1～5月期間入住并于入院第 1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的患者作為研究組,共224例,其中男109例,女 115例;年齡 17～70歲,平均年齡(35.7±13.4)歲。診斷精神分裂癥151例,心境障礙 56例,其他 17例。兩組患者均因精神癥狀所致暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險(xiǎn)性行為而接受約束。兩組患者在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 臨床路徑的內(nèi)容及制定 參照精神科護(hù)理常規(guī)及保護(hù)性約束注意事項(xiàng),結(jié)合家屬的需求,經(jīng)查閱資料及專家指導(dǎo),保護(hù)性制定約束的臨床路徑,見表1。

1.3 臨床路徑的實(shí)施 首先對研究組病房的護(hù)士長和全體護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束臨床路徑及相關(guān)約束技能的培訓(xùn)。約束期間對照組患者應(yīng)按常規(guī)做好基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察及護(hù)理記錄,研究組患者在此基礎(chǔ)上按制定的臨床路徑實(shí)施約束和護(hù)理。護(hù)士長負(fù)責(zé)對本病房護(hù)理人員實(shí)施臨床路徑情況進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)定方法

1.4.1 首次約束持續(xù)時(shí)間 根據(jù)保護(hù)性約束巡視觀察單的記錄,按小時(shí)計(jì)算。

1.4.2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 包括:①基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分:根據(jù)上海市護(hù)理質(zhì)控中心及上海市精神科臨床質(zhì)控中心編制的護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn),100分制。②護(hù)理記錄評(píng)分:根據(jù)上海市護(hù)理質(zhì)控中心及表 1約束護(hù)理記錄要求 100分制。③約束期間合并癥:包括骨折、皮膚破損、肢體血循環(huán)不良如局部淤血、腫脹,按例數(shù)計(jì)算。

表1 保護(hù)性約束的臨床路徑

1.4.3 患者及家屬滿意度 根據(jù)上海市護(hù)理質(zhì)控中心及上海市精神科臨床質(zhì)控中心編制的護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn),100分制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件處理。采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次約束持續(xù)時(shí)間比較 研究組患者首次約束持續(xù)時(shí)間平均(35.47±43.57)h;對照組患者首次約束持續(xù)時(shí)間平均(46.35±49.64)h,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.36,自由度= 453.95,P=0.0062)。

2.2 兩組患者首次約束期間的合并癥比較 對照組發(fā)生合并癥 18例,其中骨折 1例,局部腫脹或瘀血 12例,皮膚破損 5例;研究組為 7例,其中局部腫脹或瘀血 5例,皮膚破損 2例。

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及滿意度評(píng)分 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及滿意度評(píng)分 (分,±s)

表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量及滿意度評(píng)分 (分,±s)

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分 護(hù)理記錄評(píng)分 滿意度評(píng)分研究組 224 98.70±3.52 98.51±2.37 97.87±2.58對照組 219 93.51±6.20 94.20±5.80 92.74±3.16 t值 10.886 10.279 18.129 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 實(shí)施臨床路徑的意義 臨床路徑是工作程序,也是客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。迄今為止,我國尚無精神科保護(hù)性約束的規(guī)范程序或臨床標(biāo)準(zhǔn)[3]。在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中雖然制定了保護(hù)性約束注意事項(xiàng),但具體環(huán)節(jié)缺乏明確的規(guī)定和操作程序,如實(shí)施約束前、約束期間以及解除約束時(shí)對患者的觀察、評(píng)估內(nèi)容,約束的規(guī)范步驟,基礎(chǔ)護(hù)理及巡視記錄要求,約束記錄標(biāo)準(zhǔn)及病家對約束的知情同意等。因此通過保護(hù)性約束臨床路徑的設(shè)置和實(shí)施,制定了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求,從而逐步規(guī)范約束程序。

3.2 降低了約束時(shí)間 通過臨床路徑的實(shí)施,住院期間研究組患者的首次平均約束時(shí)間較對照組顯著減少,這與路徑中及時(shí)評(píng)估精神病患者的情緒及風(fēng)險(xiǎn)行為有關(guān)。自從《上海市精神衛(wèi)生條例》正式實(shí)施后,雖然患者的約束或解除均根據(jù)醫(yī)囑,但實(shí)際工作中,由于護(hù)士在臨床第一線,故仍需依據(jù)護(hù)士的觀察結(jié)果。本研究要求護(hù)士在患者約束期間每小時(shí)評(píng)估患者的情緒及風(fēng)險(xiǎn)行為,依此增減約束帶的根數(shù),并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào),從而減少了以往的盲目性或過度考慮安全或缺乏對患者的人性關(guān)懷而延長了約束時(shí)間。

3.3 改善了約束護(hù)理質(zhì)量 約束期間的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量將直接影響約束患者合并癥的發(fā)生[4]。本研究在實(shí)施臨床路徑的過程中不但規(guī)定了患者約束期間的基礎(chǔ)護(hù)理要求,而且設(shè)置的保護(hù)性約束巡視觀察單包括了基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況,使當(dāng)班護(hù)士從主觀上得以重視。另外,病房護(hù)士長根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每天進(jìn)行督導(dǎo),從而確保了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的提高[5]。規(guī)范的護(hù)理記錄是護(hù)士自我保護(hù)的法律依據(jù)[6],隨著醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和精神衛(wèi)生條例的頒布和實(shí)施,對約束這種容易引起病家醫(yī)療糾紛的護(hù)理行為,能及時(shí)、客觀、完整地做好護(hù)理記錄尤為重要。我們在約束路徑中明確了約束開始期、維持期、解除期的護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn),使護(hù)士在寫記錄時(shí)有章可循,從而降低了護(hù)理記錄中常常出現(xiàn)的問題。約束合并癥使患者軀體受到不同程度的傷害,是對生命健康權(quán)的侵犯,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,如果侵權(quán)人過失程度低,通過民事方式解決即可,如果侵權(quán)人出現(xiàn)嚴(yán)重的過失,造成患者死亡或嚴(yán)重殘疾,將構(gòu)成犯罪,其不僅受到刑法處罰,同時(shí)也要承擔(dān)民事責(zé)任[7]。臨床路徑的實(shí)施能使護(hù)理操作過程有預(yù)見性、科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化[8]。路徑中要求護(hù)士每 30分鐘巡視 1次,同時(shí)還說明了觀察的內(nèi)容和需要落實(shí)的護(hù)理措施并及時(shí)打勾記錄,提高了護(hù)理行為的依從性,使患者約束期間的病情觀察和護(hù)理措施落實(shí)及時(shí)到位,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。在路徑實(shí)施前對護(hù)理人員進(jìn)行了約束技能的培訓(xùn),使他們掌握了約束的科學(xué)方法,對約束患者及時(shí)評(píng)估使護(hù)士較準(zhǔn)確地掌握患者行為的風(fēng)險(xiǎn)度,為合理使用約束帶數(shù)、適度約束以及合適的約束持續(xù)時(shí)間提供了依據(jù),從而降低了合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 提高了患者家屬的滿意度 據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示, 48.7%的家屬對精神病患者住院期間可能經(jīng)歷約束沒有心理準(zhǔn)備[9]。由于保護(hù)性約束是違背精神病患者當(dāng)時(shí)意愿的,故患者往往會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的反抗行為,從而被家屬理解為不夠人性化或產(chǎn)生誤解,甚至指控護(hù)理人員[4]。因此在臨床路徑中增加了保護(hù)性約束知情同意書,在患者入院時(shí)及時(shí)向家屬說明保護(hù)性約束的目的、必要性及程序,使家屬在充分了解的基礎(chǔ)上簽署同意書,從而降低了患者家屬對約束措施不理解的潛在性隱患。另外約束期間患者家屬擔(dān)心患者的心理受到傷害、軀體損傷或日常生活無保障[6],故在本研究路徑中不但要求對約束患者進(jìn)行心理護(hù)理,而且對約束患者的家屬也及時(shí)做好溝通解釋工作。同時(shí)在患者約束期間護(hù)士能及時(shí)巡視觀察和落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理并記錄,這樣既有效地消除了家屬的疑慮和后顧之憂,又能在必要的時(shí)候有據(jù)可查,從而有效的提高了病家對患者約束期間的護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

保護(hù)性約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一,如何提高約束護(hù)理的有效性安全性,是改善約束護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床路徑的應(yīng)用有利于規(guī)范約束程序,縮短約束時(shí)間,使約束期間的巡視觀察、評(píng)估及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)有效,降低了約束合并癥的發(fā)生,改善了病家滿意度,從而提高約束護(hù)理質(zhì)量。

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