糖尿病足綜合治療

[摘要]目的:探討治療糖尿病足的有效方式，提高其治療效果。方法:積極控制血糖，對癥治療血管、神經(jīng)病變及防治感染，行VSD引流、皮瓣或皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，必要時(shí)截趾(肢)。結(jié)果:本組34例，所有患者血糖控制平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。4例換藥后愈合;6例潰瘍創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)直接縫合后愈合;1例VSD引流后直接愈合;9例VSD植入后肉芽生長加快，行植皮后痊愈;4例創(chuàng)面肉芽生長良好，皮片移植后痊愈;5例經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移后痊愈;5例行截趾(肢)術(shù)。結(jié)論:糖尿病足個(gè)體化、綜合治療能明顯提高其治療效果和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]糖尿病足; 綜合治療; VSD; 皮瓣; 皮片

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0645-03

Synthetic therapy for diabetic foot

YUAN De-pin，NIU Fu-you，CHEN Min-jing，LIU Lin-bo，LI Guang-shuai，WANG Xi-mei，GUO Li-li

(Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China)

Abstract:ObjectiveTo explore effective remedial ways of diabetic foot，enhance its therapeutic effect.MethodsControl blood sugar actively， treat the symptoms of vascular or neurological disease， prevent and cure infection.Repair the wound with VSD，skin flaps or graft， if necessary，the toe or limb must be cut.ResultsA total of 34 patients in the group，all patients' blood sugar was controlled well and there were no serious complications. 4 cases healed after changing dressing， 6 cases of ulcer healed through the debridement and direct suture; 1 cases of VSD placed healed directly，9 cases of VSD placed healed after skin graft，while the growth of granulation speed up，4 cases of wound granulation grew well， and healed after the skin graft，5 patients were cured after the transfer of local flap，5 cases' toes or limbs were cut. ConclusionIndividualized and synthetic therapy for diabetic foot can significantly improve patients' treatment effect and quality of life.

Keywords: diabetic foot;synthetic therapy;VSD;flap;skin graft

糖尿病足是糖尿病較為常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響人們的健康[1]。因其血管、神經(jīng)病變及細(xì)菌感染等基礎(chǔ)病變，致創(chuàng)面潰瘍經(jīng)久不愈，給臨床治療帶來極大困難。我科自2006年7月～2009年12月對34例糖尿病足患者進(jìn)行綜合治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組34例，男性15例，女性19例。年齡最小45歲，最大81歲，平均68.5歲。所有糖尿病足患者均為診斷明確的Ⅱ型糖尿病患者，糖尿病病程3月～20年，糖尿病足病程7天～5年，平均2.5年。潰瘍發(fā)生部位:均為單足，足趾9例，足底7例，足背4例，足跟3例，足踝2例，多部位9例。潰瘍面積1cm×0.5cm～15cm×7cm。潰瘍誘發(fā)因素:外傷和燙傷18例;醫(yī)源性2例;無明顯誘因14例。入院時(shí)創(chuàng)面培養(yǎng)出細(xì)菌29例。

2治療方法

2.1內(nèi)科治療:①基礎(chǔ)治療:積極控制血糖，糾正高血壓、高血脂、低蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力;②血管病變治療:聯(lián)合應(yīng)用川芎嗪(TMP)和山莨菪堿(654-2)以改善微循環(huán)及周圍血管病變，同時(shí)應(yīng)用阿司匹林，必要時(shí)應(yīng)用血栓通等防治血栓形成;③神經(jīng)病變治療:使用維生素B1、B12、甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物;同時(shí)靜脈應(yīng)用α-硫辛酸減輕神經(jīng)病變癥狀;④抗感染治療:早期可選用廣譜類抗生素，并盡早行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

2.2 外科治療

2.2.1 換藥:常規(guī)應(yīng)用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。①對于潰瘍面積較小、較淺，外用重組人酸性成纖維生長因子;②對于潰瘍面積較大、血糖控制欠佳者，以胰島素、慶大霉素、山莨菪堿等外敷;③創(chuàng)面培養(yǎng)出致病菌，選用敏感抗生素外敷;④對于潰瘍較深并有較多膿性分泌物患者，選用敏感抗生素沖洗創(chuàng)面并放置引流，增加換藥次數(shù)，直至分泌物明顯減少，甚至消失。

2.2.2手術(shù):①擴(kuò)創(chuàng)縫合:潰瘍面積較小，層次較深，創(chuàng)周血供較好，可對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，暴露生長良好之基底，繼而直接縫合;必要時(shí)，術(shù)中放置引流條，術(shù)后根據(jù)引流物量及性質(zhì)適時(shí)拔除引流條;②VSD引流:潰瘍面肉芽組織生長較好，面積較大，行VSD引流術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，定期對引流管沖洗，若創(chuàng)面有細(xì)菌生長，沖洗液可加入敏感抗生素，約1周后取出VSD，創(chuàng)面外用重組人酸性成纖維生長因子，直至表皮生長，創(chuàng)面愈合;③皮瓣轉(zhuǎn)移:潰瘍層次較深或部位在負(fù)重區(qū)，以局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋潰瘍面，繼發(fā)創(chuàng)面直接縫合或游離皮片移植;皮瓣下行負(fù)壓引流，術(shù)后根據(jù)引流物性質(zhì)、量及顏色適時(shí)拔除引流管;④皮片移植:潰瘍層次較淺，創(chuàng)面肉芽新鮮、生長較好，取薄中厚皮片覆蓋潰瘍面;⑤截趾或截肢:潰瘍深暗陳舊，血供差，末端發(fā)生干性壞疽者，切除遠(yuǎn)端壞死組織，封閉遠(yuǎn)端。

3結(jié)果

本組34例，所有患者血糖控制平穩(wěn)，無糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。4例潰瘍面較淺經(jīng)換藥而愈合;6例潰瘍創(chuàng)面經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)并直接縫合后愈合;1例創(chuàng)面經(jīng)VSD置入后直接愈合;9例行VSD植入術(shù)后肉芽明顯好轉(zhuǎn)，再次行游離皮片移植術(shù)后痊愈;4例創(chuàng)面肉芽生長良好，皮片移植后痊愈，1例部分皮片營養(yǎng)不良外，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合;5例潰瘍較深，軟組織缺損較多，經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移后痊愈，愈后皮膚表面光滑，色澤較好;5例行截趾或截肢術(shù)，其中1例行第5趾截趾后，第4、3趾因繼發(fā)血栓相繼壞死，未行進(jìn)一步治療而要求出院。

4典型病例

某男，53歲，以“多飲、多尿、多食10年，左足潰瘍爛1周”為主訴入院。10年前，患者被診斷為2型糖尿病，口服降糖藥物(消渴丸)等治療，病情穩(wěn)定。1周前外傷致左足腫痛，伴發(fā)熱，踝部、足背部漸次出現(xiàn)潰瘍面。以“2型糖尿病;左足部潰瘍”為診斷收入內(nèi)分泌科;血糖得以有效控制后轉(zhuǎn)入整形外科。專科檢查:左側(cè)踝關(guān)節(jié)、足背部創(chuàng)面約30cm×12cm，清創(chuàng)后創(chuàng)面深度皆為深筋膜層，且上述部分創(chuàng)面于該層相互貫通，形成竇道，第二、三、四趾部分伸肌腱外露，第四趾干性壞疽(圖1)。

術(shù)前空腹血糖控制在8.3mmol/I以下，尿糖(++)，尿酮陰性。在經(jīng)口氣管插管全麻下行清創(chuàng)后“左足第四趾截肢、左足創(chuàng)面中厚網(wǎng)狀皮片移植、任意皮瓣成形并VSD持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)”(圖2)。術(shù)后積極抗炎治療，8天移除VSD持續(xù)負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)，按時(shí)拆線。術(shù)后，僅足背部遠(yuǎn)端移植皮片、皮瓣交界處局部營養(yǎng)不良，經(jīng)換藥后愈合，其余大部分成活良好，左足形態(tài)、功能良好(圖3)。

5討論

糖尿病足是周圍血管、神經(jīng)病變和局部感染等多種因素共同參與[2]，損傷皮膚、皮下組織、肌肉，甚至骨骼的復(fù)雜病理結(jié)果，常導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。需多種炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、炎性遞質(zhì)、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)等成分通過炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、組織成熟和重建階段才能修復(fù)創(chuàng)面[3]。糖尿病足的治療，應(yīng)在血糖控制良好基礎(chǔ)上，積極防治高血壓、高血脂、動脈硬化等危險(xiǎn)因素，盡可能減少血管、神經(jīng)病變等并發(fā)癥的進(jìn)一步危害，以增強(qiáng)創(chuàng)面愈合的機(jī)率。川芎嗪和山莨菪堿在改善微循環(huán)及周圍血管病變上療效顯著，血栓通可減少下肢血栓形成，有利于足部的血供及營養(yǎng)。α-硫辛酸具有抗氧化等作用，促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)。藥物的應(yīng)用對改善局部血液循環(huán)、神經(jīng)障礙癥狀及全身病情的進(jìn)展有較為重要的意義。

糖尿病足應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化、綜合治療，根據(jù)足部潰瘍深度、面積及全身狀況進(jìn)行綜合評估，選擇合適的治療方式。所有糖尿病潰瘍創(chuàng)面均應(yīng)防治感染，采用合理的換藥方式，換藥時(shí)局部應(yīng)用胰島素、山莨菪堿及重組人酸性成纖維生長因子，可明顯加速創(chuàng)面愈合，有研究表明胰島素可加速葡萄糖利用，改善局部組織的高滲狀態(tài)，抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[4]，而山莨菪堿能擴(kuò)張血管，改善局部血液供應(yīng)，有利于肉芽生長及創(chuàng)面愈合。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)以醫(yī)用泡沫作為中介，利用高負(fù)壓，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。我們觀察到應(yīng)用VSD約1周，引流過程中保持良好的封閉及有效的負(fù)壓[6]，大多創(chuàng)面肉芽生長較快，色澤鮮紅，再經(jīng)數(shù)次常規(guī)換藥，同時(shí)應(yīng)用表皮生長因子后，可促使創(chuàng)面愈合。如足部創(chuàng)面無負(fù)重及其它特殊要求，游離皮片移植時(shí)可取薄中厚皮片，預(yù)防皮片壞死，以提高創(chuàng)面愈合率。潰瘍較深或在負(fù)重區(qū)，應(yīng)根據(jù)潰瘍位置和面積的大小合理利用局部皮瓣修復(fù)，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡可能減少逆行皮瓣，以減少皮瓣壞死可能。皮瓣不僅能修復(fù)深層缺損，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而且增強(qiáng)愈后的耐摩擦能力，同時(shí)降低糖尿病足患者的截肢率[7]。在患者糖尿病足遠(yuǎn)端有下肢血管阻塞或明顯壞死時(shí)，應(yīng)合理選擇截趾(肢)平面，既有利于創(chuàng)面愈合，又能夠盡可能保留較多肢體，提高患者生活質(zhì)量[8]。

目前，糖尿病足還沒有固定的治療方式，個(gè)體差異極大。關(guān)鍵在于重視預(yù)防，加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)其自我監(jiān)測及防范意識[9]，嚴(yán)格控制血糖，定期進(jìn)行足部檢查，針對血管、神經(jīng)病變及感染等對癥處理，同時(shí)利用外科手段修復(fù)創(chuàng)面進(jìn)行綜合治療。干細(xì)胞移植修復(fù)糖尿病創(chuàng)面[10-11]，基因修復(fù)等深層次研究，雖然取得了一定的進(jìn)展，然而使其廣泛應(yīng)用于臨床，有待于進(jìn)一步的研究。但我們相信隨著醫(yī)學(xué)及組織工程的發(fā)展，糖尿病足一定會得到更為有效的治療。

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[收稿日期]2010-02-28 [修回日期]2010-04-29

編輯/張惠娟

注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文