膨體聚四氟乙烯假體隆鼻術(shù)并發(fā)癥的分析及防治

[摘要]目的:為了減少膨體聚四氟乙烯假體隆鼻術(shù)的并發(fā)癥，并提高手術(shù)質(zhì)量。方法:筆者系統(tǒng)回顧了本院兩年來150例實(shí)施膨體聚四氟乙烯假體隆鼻術(shù)的患者的情況，統(tǒng)計(jì)了相關(guān)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)介紹了其中21例并發(fā)癥(主要為假體外露及慢性感染)的觀察結(jié)果及處理過程。結(jié)果:大部分并發(fā)癥的產(chǎn)生與施術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作以及適應(yīng)證處理不當(dāng)有明顯的關(guān)系。經(jīng)過再次處理并發(fā)癥的患者均基本滿意，隨訪6個(gè)月～1年，未見異常。結(jié)論:根據(jù)鼻部不同的條件，選擇不同的手術(shù)方式，依靠膨體聚四氟乙烯的特點(diǎn)，及自身組織移植，把握好適應(yīng)證，正確操作而達(dá)到理想的效果。

[關(guān)鍵詞]膨體聚四氟乙烯假體;隆鼻;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)05-0678-02

E-PTFE prosthesis rhinoplasty analysis and prevention

ZHANG Zhao，XIONG Wen，ZHENG Jin-dong，GONG Qin

(Department of Cosmetic Surgery，Zhongsheng Medical Beauty Hospital of Wuhan，Wuhan 430022，Hubei， China)

Abstract:ObjectiveReduce the e-PTFE prosthesis rhinoplasty complications and improve the quality of surgery.MethodsWe not only systematically reviewed the statistics of 150 cases of e-PTFE prosthesis in the past two years of our hospital， but also presented our observation and treatment of 21 cases in which complications occurred (Mainly for prosthetic exposed and infected) in detail.ResultsTo a large extent most complications raised due to the surgeon's improper choice of surgical method， improper operation and mishandling of indications. The patients recovered after the re-treatment of complications and felt no physical abnormalities in the follow-up six months to one year.ConclusionIn order to achieve the desired results， we should choose the most fixable surgical approach， handle indication timely， operate correctly according to different conditions of the nose， relying on the characteristics of expanded polytetrafluoroethylene and their tissue transplantation.

Key words:PTFE prosthesis;augmentation rhinoplasty;complications

目前臨床上最常見的隆鼻材料有:硅橡膠，膨體聚四氟乙烯，自體軟骨，羥基磷灰石等。硅橡膠性質(zhì)穩(wěn)定，取材方便價(jià)格低廉，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)在隆鼻代用品中一直應(yīng)用，但是由于術(shù)后鼻梁部皮膚透光發(fā)亮，鼻梁假體表面皮膚發(fā)紅，排異反應(yīng)，假體下移，導(dǎo)致鼻尖部皮膚張力過大皮膚變薄甚至破潰等缺點(diǎn)，已經(jīng)成為患者提出二次修復(fù)的常見原因[1]。本文就筆者診治的21例并發(fā)癥患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道交流。

1資料和方法

1.1 基本資料:本組共21例并發(fā)癥患者，女性17例，男性4例，年齡18～25歲，占整個(gè)病例的14%，均在本院接受過膨體聚四氟乙烯假體隆鼻手術(shù)(膨體材料均為上海索康公司提供)，或同時(shí)進(jìn)行鼻頭整形手術(shù)，其中有7例曾行硅膠假體隆鼻而進(jìn)行再次隆鼻的，21例病例中，慢性感染假體外露13例，占整個(gè)手術(shù)的8.7%。假體變形，假體偏移5例，占整個(gè)手術(shù)的 3% 急性感染3例，占整個(gè)手術(shù)的2%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 慢性感染并假體外露，患者多于手術(shù)3～6個(gè)月后，出現(xiàn)癥狀，起初在切口處有少量分泌物出現(xiàn)，在局部或全身使用抗生素后，分泌物會(huì)減少，但是擠壓鼻頭部仍會(huì)有滲出，在原切口處可見針眼般竇道口。處理方法:在原切口處進(jìn)入取出膨體假體，在取膨體聚四氟乙烯假體時(shí)，可能不像取硅橡膠假體那樣容易，因?yàn)榭赡苡幸徊糠掷w維組織與假體相連，需要充分分離才能將其取出，腔隙抗生素反復(fù)沖洗后關(guān)閉切口，于6個(gè)月后，行再次置入膨體或硅橡膠假體，在鼻頭處張力切忌不要太大，造成血液循環(huán)不良影響愈合，或鼻尖洞穿，由于本身亦是多次手術(shù)，局部瘢痕明顯，如張力過大，也可造成愈合不良而繼發(fā)感染。

1.2.2 假體變形假體偏移的處理:由于置入腔隙過小，層次過淺，膨體鉗或者血管鉗過度錢夾假體使其變形，以及假體在鼻尖部的張力過大都可造成。處理方法:在鼻背筋膜下分離出足夠大的腔隙，膨體持放鉗寬松的置入假體，使其展平，如果是取硅膠假體置換膨體假體，則盡量剪除其原來的包膜囊，使其形成新的腔隙，利于組織的生長(zhǎng)使其固定。鼻尖部的張力只可適度，過度的張力可使假體在鼻尖部的變形。

2.3 在21例并發(fā)癥中，3例是急性感染，在術(shù)后1周左右出現(xiàn)局部紅腫熱痛癥狀，鼻根部明顯腫脹，波動(dòng)感出現(xiàn)，其主要原因還是手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格或術(shù)后血腫形成，給予取出假體，局部沖洗，6個(gè)月后再行假體隆鼻。

1.3 結(jié)果:本組21例并發(fā)癥患者，經(jīng)過取出膨體聚四氟乙烯假體后再次置入，以及自身耳軟骨或鼻中隔軟骨的移植，鼻頭鼻尖的成形，均達(dá)到滿意或較滿意的效果，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年未見異常。

2討論

膨體聚四氟乙烯質(zhì)地柔軟接近于人體的軟組織，具有“節(jié)與纖維”的超微結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)細(xì)胞向內(nèi)生長(zhǎng)，與周圍組織融為一體，使組織長(zhǎng)入等優(yōu)點(diǎn)[2]組織長(zhǎng)入后，假體不易發(fā)生移位，遠(yuǎn)期觀察形態(tài)自然，沒有明顯的假體輪廓感，可以避免因?yàn)楣柘鹉z假體隆鼻術(shù)后所致的發(fā)紅癥狀，因而是隆鼻術(shù)和改善鼻頭形態(tài)的理想材料，被廣泛的推廣和應(yīng)用，但出現(xiàn)的一些并發(fā)癥也屢見報(bào)道[3]，如感染，假體外露，肉芽腫等，本人就其常見并發(fā)癥的發(fā)生情況作如下分析:

2.1 在膨體聚四氟乙烯假體隆鼻的并發(fā)癥中，尤以慢性感染，假體外露最為常見，占其總數(shù)的 8.7%發(fā)生的時(shí)間大部分是術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月之間，開始并沒有明顯的局部癥狀，只是在切口處見一針眼大小的竇道口，并伴少許分泌物，每天都有，在局部或全身使用一些抗生素后，其分泌物可暫時(shí)性減少，但是只要輕壓鼻頭，就可見稀薄膿性分泌物從竇道內(nèi)流出，這種癥狀也比較符合慢性感染，隨著時(shí)間推移，竇道外口炎癥加重，可見肉芽腫形成，始終是分泌結(jié)痂交替進(jìn)行，竇道外口擴(kuò)大，就可見膨體聚四氟乙烯假體外露。

2.1.1 慢性感染假體外露其形成原因:①適應(yīng)證的選擇不當(dāng)，有些鼻尖低平，或短鼻者，術(shù)者為了追求術(shù)后的效果，特別是為了追求鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)，似乎覺得膨體本身結(jié)構(gòu)有微孔，組織比較柔軟，覺得張力大點(diǎn)不受影響，在雕刻假體的過程中把鼻小柱頂部保留得很厚，而達(dá)到頂高或延長(zhǎng)鼻尖的效果，這樣長(zhǎng)時(shí)間的張力可以造成局部愈合不佳假體外露;②局部的條件不當(dāng)也是造成假體外露的原因，在13例慢性感染和假體外露中有6例是再次或多次手術(shù)的，局部瘢痕增生明顯，血液循環(huán)差，組織還沒有完全修復(fù)，接著再次手術(shù)，也是造成慢性感染和假體外露的原因;③醫(yī)務(wù)人員的無菌操作觀念，局部有毛囊炎，鼻頭油性皮膚比較嚴(yán)重的，定要做仔細(xì)嚴(yán)格的處理，膨體本身其微孔結(jié)構(gòu)，在使用和雕刻過程中的暴露污染，細(xì)菌易藏匿其中。

2.1.2 慢性感染假體外露防治:適應(yīng)證的選擇，對(duì)于要求鼻尖抬高或者延長(zhǎng)者，單純靠假體的張力來完成是有限的，不安全的，任何假體的置入其實(shí)是要在一個(gè)比較寬松的腔隙里才自然安全，在使用膨體聚四氟乙烯做顳部充填，隆頦術(shù)中，幾乎未見一例假體感染外露的，說明表面組織覆蓋血液循環(huán)豐富是一個(gè)重要因素。所以說，假體大小應(yīng)合適，組織在無張力下縫合很重要。膨體本身其柔軟也是不適合做鼻頭鼻尖支撐的，鼻頭和鼻尖的朔形應(yīng)該是鼻支架的重塑再建[4]，其支架的構(gòu)成以自體軟骨為主，尤以鼻中隔軟骨為佳。局部組織的炎癥水腫瘢痕是造成組織抵抗能力降低，和不愈合的重要原因，其中6例再次手術(shù)出現(xiàn)感染和假體外露說明了這個(gè)問題，對(duì)于這種情況的處理，筆者個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該先取出假體局部修整等3～6個(gè)月后再行假體的置入，這樣更安全。由于膨體自身有微孔的特點(diǎn)，為了預(yù)防感染，嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)務(wù)人員的洗手是完全有必要的，盡量不要使假體在外暴露時(shí)間太長(zhǎng)，可以將雕刻好的假體，放入裝有適量慶大霉素溶液的注射器里，用手指堵住注射器后，進(jìn)行抽吸加壓或減壓，可見假體表面產(chǎn)生許多氣泡，松開注射器頭排出注射器中的空氣，如此反復(fù)，直至假體表面無氣泡[5]。此時(shí)慶大霉素溶液已侵入膨體內(nèi)部空中起到一定滅菌作用。

2.2 假體變形，假體偏移并不是很常見，占整個(gè)受術(shù)者的3%，其形成原因是:①置入腔隙過小，假體在里面扭曲變形;②由于腔隙過小在植放假體時(shí)膨體鉗或者血管鉗過度鉗夾，使膨體的微孔閉塞，及假體組織變形，不利于組織的長(zhǎng)入而不利于其固定;③在用膨體聚四氟乙烯隆鼻時(shí)用假體作為鼻尖部支撐物而來抬高鼻尖，其實(shí)膨體材料是不具備做為軟骨結(jié)構(gòu)來支撐的，其質(zhì)地軟，支撐欠佳，時(shí)間長(zhǎng)隨張力作用，原先似乎已抬高的鼻尖已變形。

假體變形偏移的處理:對(duì)膨體材料要無擠壓雕塑，無阻力置入，應(yīng)該在鼻背筋膜下分離出足夠大的置入腔隙，如果置入不方便可擴(kuò)大切口[6]，膨體持放鉗不可過度鉗夾假體以免使其變形，和微孔閉塞，讓假體輕松置入展平。隆鼻材料置換的，應(yīng)盡量切除原來包膜，創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面，更利于組織生長(zhǎng)而固定假體，如有必要可短期用石膏固定。鼻頭仍不可有過度張力，具體處理同上。

2.3 急性感染在膨體聚四氟乙烯隆鼻非常少見，其發(fā)生原因更是不言而喻，主要與術(shù)者無菌操作不嚴(yán)格，血腫形成，以及局部存在感染灶等相關(guān)，發(fā)生后對(duì)整個(gè)手術(shù)就是一個(gè)失敗，因此術(shù)中的無菌操作及術(shù)后的管理也尤為重要。

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[收稿日期]2009-12-25 [修回日期]2010-03-26

編輯/張惠娟