體表惡性腫瘤切除術(shù)中異種豬皮暫時覆蓋增加手術(shù)精確性的應用探討

[摘要]目的:總結(jié)特殊情況體表惡性腫瘤切除術(shù)中異種豬皮暫時覆蓋提高手術(shù)精確性的臨床經(jīng)驗。方法:Ⅰ期擴大切除腫瘤后，處理過的豬皮覆蓋創(chuàng)面，等待病理檢查結(jié)果。證實腫瘤切除干凈，則第二次植皮或皮瓣修復創(chuàng)面，若某個切緣仍有瘤體殘留，則據(jù)情況決定再擴大切除未凈區(qū)域后植皮或皮瓣修復創(chuàng)面。結(jié)果:第二次需要再次擴大切除的5例，總發(fā)生率為15%，另外27例避免了在術(shù)中快速冰凍切片病理檢查結(jié)果有疑慮時盲目再擴大切除。結(jié)論:采用這一方法提高了治療上的精確性。

[關鍵詞]體表腫瘤;切除;豬皮;病理

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0659-02

Temprorarily covered by heterogeneous skin can increase the surgical accuracy in Superficial m alignant tumor resection during Special circumstances

ZHENG Dong-feng， TAN Qian，WU Jie，ZHOU Hong-reng，CHEN Xi，XU Peng，WANG Shu-qin

(Department of Plastic Surgery，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the experience of heterogeneous skin to increase the surgical accuracy in Superficial m alignant tumor resection during Special circumstances.MethodsWounds are covered by the heterogeneous skin after tumor extended resection，waiting for the results of pathological examination. If it is confirmed tumor excision，the wounds are repaired by skin graft or flap， if there is still residual tumor，extended resection is needed ，following by skin graft or flap to repair.Results5 cases still need extended resection， accounted for 15% of the total number of cases. Moreover， blind extended resection is avoided in other 27 cases while the results of pathological examination is doubted.ConclusionThis method can improve the accuracy of the treatment

Key words: surface tumor; removal; heterogeneous skin; pathology

我科2004年1月至2009年10月間共進行近200例多種類型體表惡性腫瘤擴大切除整復手術(shù)，術(shù)中均采用快速冰凍病理切片檢查以明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤邊緣基底切除干凈情況。但有32例特殊情況的體表惡性腫瘤，對腫瘤性質(zhì)或腫瘤基底及切緣是否干凈的情況，術(shù)中病理報告存在疑慮，無法準確報告。筆者為提高手術(shù)的精確性，避免治療上的盲目性，隨意性，采用術(shù)中異種豬皮暫時覆蓋，根據(jù)常規(guī)病理檢查的結(jié)果(必要時輔助免疫組化檢查)，決定Ⅱ期是否再擴大切除或直接修復創(chuàng)面，效果滿意，總結(jié)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組32例，其中男15例、女17例，年齡22～86歲。其中鱗形細胞癌4例，基底細胞癌3例，皮膚隆突性纖維肉瘤4例，乳外Paget's病4例，侵襲性纖維瘤病4例，meckel細胞癌2例，透明細胞肉瘤2例，纖維組織細胞瘤2例，粘液性纖維肉瘤2例，角化棘皮瘤2例，日光性角化病3例。位于顏面，五官附近的20例，會陰部2例，顱頂部3例，鎖骨上窩2例，乳房周圍2例，腰骶部1例，臍周1例，腋頂部1例。

1.2治療方法:在第一次手術(shù)前依據(jù)臨床經(jīng)驗及各種不同的皮膚惡性腫瘤的不同時期的臨床表現(xiàn)，大致確定一個擴大切除范圍。Ⅰ期手術(shù)切除腫瘤后，止血徹底，標本以縫線標記上、下、內(nèi)、外、基底五處切緣，快速冰凍切片檢查不破壞此五處標記，為此五處旁另采樣。將碘包豬皮以0.25%洗必泰浸泡約10min，再用生理鹽水沖洗三遍，將處理過的豬皮覆蓋于擴大切除術(shù)后的創(chuàng)面，絲線縫合固定豬皮，豬皮表面戳一定數(shù)量的小孔以便引流，按植皮方法打包固定，等待病理檢查結(jié)果。若病理檢查報告證實腫瘤切除干凈，則第二次植皮或皮瓣修復創(chuàng)面，若病理檢查結(jié)果證實某個切緣仍有瘤體殘留，則據(jù)情況決定再擴大切除未凈區(qū)域后植皮或皮瓣修復創(chuàng)面。

1.3結(jié)果:以此方法治療皮膚惡性腫瘤32例，其中5例在第二次手術(shù)修復創(chuàng)面前又進行了再次擴大瘤體未切凈區(qū)域，分別為會陰部，面部。第二次需要再次擴大切除的總發(fā)生率為15%，避免了已經(jīng)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移但瘤體未切凈的尷尬。另外27例亦避免了在術(shù)中快速冰凍切片病理檢查結(jié)果有疑慮時盲目再擴大切除。

27例中有5例為面部低度惡性或癌前病變，分別為2例角化棘皮瘤，3例為日光性角化病。正因為有了Ⅱ期手術(shù)可以有再擴大切除機會的保障，Ⅰ期手術(shù)僅距腫瘤邊緣0.3cm切緣瘤體亦獲得已切凈的結(jié)果，而避免了盲目擴大切除。

2討論

體表惡性腫瘤是整形外科常見的如鱗形細胞癌、基底細胞癌、皮膚隆突性纖維肉瘤，侵襲性纖維肉瘤，乳外Paget’s病等，在治療上雖然是綜合的治療，包括手術(shù)治療、放療、化療等。但目前認為首先的治療方法仍是手術(shù)擴大切除[1-2]，學術(shù)上一般認為擴大切除的范圍應依據(jù)腫瘤性質(zhì)及病程而異，一般應包括一定范圍的瘤周圍正常皮膚，在基底細胞癌為0.5～1.0cm，鱗形細胞癌為1.0～2.0cm。有些特殊性質(zhì)惡性腫瘤如惡黑、皮膚隆突性纖維肉瘤以及進展期惡性腫瘤需切除更寬才能減少復發(fā)。但上述惡性腫瘤在早期臨床表現(xiàn)上有一定混淆性[3-4]，所以皮膚惡性腫瘤擴大切除手術(shù)盡量放寬些切除容易做到切得干凈，但在影響容貌的面部、鄰近有重要器官的會陰部、腰骶部、乳房、臍周，腋頂?shù)炔课?，一味追求擴大切除范圍，這樣切除后整塊皮膚、軟組織的缺損可能造成患者面臨損傷重要臟器及嚴重影響容貌的問題。所以出現(xiàn)要么避免上述損傷而縮小切除范圍，結(jié)果腫瘤切除未凈而進行了植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的尷尬局面，要么照本宣科盲目擴大切除，結(jié)果誤切重要臟器，但是病理檢查結(jié)果未見惡性腫瘤組織，影響治療效果，甚至引起糾紛的情況。

術(shù)前活檢采樣病理檢查對于一些類型惡性腫瘤有促使播散的風險，術(shù)中快速冰凍切片檢查可以解決一部分問題，但是病理檢查對皮膚、軟組織惡性腫瘤的診斷有很大局限性，術(shù)中經(jīng)常遇到無法對腫瘤性質(zhì)或邊緣性質(zhì)確診的情況，在其它外科專業(yè)亦存在類似情況，最后的確診往往要依據(jù)常規(guī)病例檢查甚至輔加免疫組化檢查[5-7]。

筆者在采用這一方法后，提高了治療上的精確性。雖然多了一次手術(shù)，但在特殊部位，術(shù)中快速冰凍切片檢查無法精確報告腫瘤性質(zhì)或基底切緣情況，這一方法無疑是十分有效的，它避免了已經(jīng)進行了植皮手術(shù)甚至是皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)而腫瘤未切凈的尷尬，亦避免了諸如低度惡性腫瘤甚至癌前病變等盲目擴大切除增加創(chuàng)面患者不滿意的情況。整形外科醫(yī)生治療大量的體表惡性腫瘤后，可能都遇到過此類尷尬的局面。如果在一些病理科力量相對薄弱的醫(yī)院更可能遇到。目前的醫(yī)療環(huán)境，患者對治療的精確度要求頗高，此方法有可能在遇到特殊部位、特殊情況時，增加治療精確度，避免醫(yī)患矛盾甚至糾紛。

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[收稿日期]2009-12-17 [修回日期]2010-03-09

編輯/張惠娟