新型敷料在供皮區(qū)創(chuàng)面的應用

在燒傷整形外科中，游離皮片移植術后存在供皮區(qū)本身的修復問題，如取皮留下的創(chuàng)面過大，該創(chuàng)面愈合時間較長，容易繼發(fā)感染，形成瘢痕攣縮，最終影響美觀甚至帶來功能障礙等風險。目前，臨床治療中為促進供皮區(qū)創(chuàng)面良好愈合，減少瘢痕的增生，常常通過對供皮區(qū)創(chuàng)面應用敷料達到這一目的。隨著對創(chuàng)面愈合機制的研究深入，人們認識到使用敷料不僅能覆蓋創(chuàng)面，而且能促進創(chuàng)面愈合。在這種觀點的指導下，人們嘗試在創(chuàng)面運用不同的敷料。近年來，隨著材料學和工業(yè)學的發(fā)展，創(chuàng)面敷料發(fā)生了革命性的變化，多種新型敷料應運而生，并被積極用于臨床[1]。本文就臨床供皮區(qū)創(chuàng)面新型敷料的研究進展綜述如下。

1新型敷料的分類

用于人體創(chuàng)面的敷料，有傳統(tǒng)敷料和新型敷料的劃分。其中，新型敷料包括生物敷料、合成敷料和組織工程創(chuàng)面覆蓋物等。

1.1生物敷料:包括羊膜、輻照豬皮、膠原類敷料、自體皮、同種異體皮等。

1.1.1羊膜:羊膜為來自于胎兒絨毛膜表面，無血管神經組織和淋巴的透明薄膜。厚度約0.08～0.30mm，其外層為疏松結締組織，內層為上皮細胞組織。單層羊膜在臨床應用時有很多不足，如質脆、易裂、不耐壓、保溫保水性差，并且遇到創(chuàng)面滲出液較多時容易溶解，故目前主要將其制成復層輻照羊膜，或者經戊二醛浸泡處理制成羊膜敷料。經改良后的羊膜較好地避免了上述缺點，同時，其附著性、透氣性較好，又無免疫原性，因此臨床應用效果較佳[2]。

1.1.2 輻照豬皮:為厚約0.4～0.6mm的斷層皮片，經清水沖洗、軟化后，洗滌3次并吸干，用3.5M radγ射線照射滅菌后常溫保存?zhèn)溆?。臨床工作中，輻照豬皮生物敷料廣泛應用于Ⅱ度燒傷及削痂后創(chuàng)面，取得了較好結果[2]。

1.1.3 膠原類敷料:膠原類敷料是人造生物敷料的代表，其主要基質為膠原，故又稱為膠原生物敷料，膠原生物敷料的促愈合作用表現(xiàn)在膠原生物敷料具有一定的止血促凝作用，還可誘導多種細胞增殖分化[2-3]。

1.1.4 殼聚糖敷料:殼聚糖是從蟹殼、蝦皮或真菌胞膜中提取的經脫乙酰化后形成的一種多聚糖胺，它是幾丁糖的衍生物，對創(chuàng)面滲出液吸水能力強、透氣性好，對傷口滲血有止血作用，且能促進創(chuàng)面愈合，并可作為藥物的緩釋載體。殼聚糖免疫原性很弱，且無毒性，與生物組織的相容性好，可自然降解抗膠原酶，有廣譜的抑制細菌、真菌生長及止血止痛作用，是外科創(chuàng)面應用的較好材料[4]。另外，天然生物敷料如自體皮、同種異體皮等在臨床和實驗工作中較多應用，已成為公認的創(chuàng)面覆蓋物。

1.2 合成敷料:合成敷料包括薄膜類、水凝膠類、藻酸鹽類、泡沫類、水膠體類敷料等[1]。

1.2.1薄膜類敷料:薄膜類敷料主要由聚氨酯類材料和脫敏醫(yī)用粘膠組成。此類敷料的特點是透明，便于觀察傷口，由于它能密切粘附于創(chuàng)口表面，可有效保持創(chuàng)面滲出液，從而提供有利于創(chuàng)面愈合的濕潤環(huán)境[5-6]，另外，因為暴露的末梢神經纖維被保護在等張滲液中，創(chuàng)口疼痛會明顯減輕，但是這類敷料沒有吸收性能，不適于滲液多的創(chuàng)面。

1.2.2水凝膠類敷料:這類新型敷料的主要作用為自體清創(chuàng)，作用機制是在濕潤環(huán)境中依靠創(chuàng)面自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質。主要成分為純水70%～90%、羧甲基纖維索及其他一些附加成分。

1.2.3水膠體類敷料:水膠體類敷料是由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合形成。此類敷料可吸收少量到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用。水膠體敷料具有吸收滲液的能力，敷料的親水微粒與傷口滲出液相互作用，在傷口表面形成一層濕潤的膠狀物，能防止細菌入侵。值得注意的是水膠體類敷料并不透明，它屬于完全密閉性，空氣不能透過，換藥時會有異味，創(chuàng)面上常常殘留棕黃色粘性物質，容易被誤認為感染性分泌物[7]。

1.2.4泡沫類敷料:新型的泡沫類敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，外層為疏水材料，內層為親水材料。此類敷料具有多孔性，表面張力低，富有彈性，可塑性強、輕便，對滲出液的吸收力可達到敷料本身重量的l0倍，對氧氣及二氧化碳幾乎完全通透，可作為藥物載體[4]。

1.2.5藻酸鹽類敷料:新型藻酸鹽類敷料的主要成分取自海水中的藻類，它是利用藻類中類似纖維素的不能溶解的多糖藻酸鹽制成的敷料。此類敷料吸收滲液的能力最強，可以吸收相當于自身重量20倍的液體，能有效控制滲出從而減少換藥次數(shù)。貼用該類敷料后會在傷口表面形成凝膠類物質，所以敷料具有部分清創(chuàng)作用。并且，該類敷料中含有大量的鈣離子，所以還有輕微的止血作用。需要注意的是，由于藻酸鹽類敷料強大的吸水膨脹性，換藥時需要第二層敷料固定[8]。

1.3 組織工程覆蓋物:主要包括角質形成細胞膜片、真皮替代物等。

1.3.1角質形成細胞膜片:是通過刺激創(chuàng)面殘余的角質細胞增生而促進創(chuàng)面愈合。缺點是薄而易碎，在深度創(chuàng)面上難以存活，創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮明顯，易破潰，抗感染能力差。因此，臨床應用受到一些限制[7]。

1.3.2真皮替代物:以真皮作為基質或去除表皮和真皮中的所有細胞成分，只保留表皮層與真皮層之間的基底膜，以此促進成纖維細胞的生長，成為永久性真皮覆蓋物[9]。

1.3.3復合皮膚替代物:復合皮膚替代物是在培養(yǎng)的成纖維細胞表面覆蓋一層角質形成細胞，由于其細胞培養(yǎng)周期較長，成本昂貴，難以大量生產，其臨床應用受到較大限制[10]。

2 供皮區(qū)新型敷料的應用

2.1生物敷料

2.1.1膠原類敷料:膠原蛋白是主要的結締組織蛋白，對組織重建和創(chuàng)面愈合起著重要的生理功能:一方面，損傷性創(chuàng)面的形成促進膠原與血小板粘連，使血小板具有向創(chuàng)面周圍聚集的趨化性，并且激活血小板使其釋放多種蛋白水解酶，激活白細胞的趨化性，產生多種血小板衍生生長因子(PDGF)和轉化生長因子(TGF-β)[11-12];另一方面，膠原還具有激活多種細胞的功能，從而促進創(chuàng)面的愈合[12]。有學者采用臨床隨機對照實驗研究法，應用低壓凍干牛Ⅰ型膠原作用于人體供皮區(qū)創(chuàng)面，觀測到其應用后能促進創(chuàng)面上皮增生，愈合時間較常規(guī)凡士林紗布明顯縮短(分別為9.09天和11.2天)，且在供皮區(qū)創(chuàng)面愈合早期能減輕疼痛[13]。目前，膠原類敷料被廣泛用于臨床領域，尤其在供皮區(qū)創(chuàng)面。

2.1.2殼聚糖敷料:在殼聚糖敷料的應用研究中，殼聚糖能促進供皮區(qū)創(chuàng)面上皮形成和真皮神經血管再生，從而改善創(chuàng)面的愈合[14]。例如，在供皮區(qū)創(chuàng)面分別應用殼聚糖敷料與藻酸鹽敷料，進行對照研究，發(fā)現(xiàn)兩者在創(chuàng)面愈合時間上沒有顯著差異，但在愈合后期(2周時)減輕瘢痕增生和色素沉積有顯著差異，研究結果表明殼聚糖敷料的療效較好[14]。

2.1.3輻照豬皮:由于自體皮和同種異體皮的來源極為有限，有學者研究使用動物異種皮取代自體皮或異體皮移植。由于豬與人有較高的同源性，且來源廣泛，價格低廉，故豬皮被加工后制成的含有表皮、真皮層的輻照豬皮被廣泛應用于臨床，尤其是深度燒傷切削痂創(chuàng)面和供皮區(qū)[15]。

2.2 合成敷料

2.2.1水膠體敷料:此類敷料在中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面上造成一個密閉、濕潤的創(chuàng)面環(huán)境促進創(chuàng)面的愈合[16]。但大量吸收滲出物后可因膠體的膨脹而導致敷料與創(chuàng)口分離，會給細菌的侵入繁殖提供機會，因此使用水膠體敷料處理供皮區(qū)創(chuàng)面時應外加適量的紗布包扎。臨床觀察發(fā)現(xiàn)由于單位面積的水膠體吸收水分是有限的，因此對于滲出較多的供皮區(qū)創(chuàng)面，將水膠體敷料打洞后使用，既充分利用了水膠體敷料為創(chuàng)面提供的密閉濕潤環(huán)境，又保證了充分的引流[17]。

2.2.2泡沫類敷料:創(chuàng)面愈合理論中提出了創(chuàng)面濕度檢測分析，該理論提出經表皮水分的丟失是上皮組織形成水合層和上皮再生創(chuàng)面愈合的重要標志[18]。通過臨床對照實驗研究證實，泡沫類敷料在創(chuàng)面愈合中經表皮丟失水分較空白對照組少，且表皮增生厚度薄。因此，對于供皮區(qū)創(chuàng)面，尤其對全厚皮片移植術后供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合時間、滲出物、創(chuàng)面疼痛、增生性瘢痕及色素沉著進行檢測評估，證實了該類敷料的諸多優(yōu)點:①明顯縮短創(chuàng)面愈合時間;②減少滲出物及分泌物;③減少敷料更換次數(shù)，以減少換藥時對愈合創(chuàng)面上皮的損傷;④創(chuàng)面增生性瘢痕形成減少[19]。

2.2.2藻酸鹽敷料:將藻酸鹽敷料用于中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面上形成一個半密閉、濕潤的傷口環(huán)境，促進創(chuàng)面上的角化細胞數(shù)量增多，生長能力增強，提高了上皮細胞的再生能力。有學者通過基礎實驗研究，將藻酸鹽敷料應用于鼠背全厚皮膚切除創(chuàng)面，檢測其創(chuàng)面愈合過程中第3、5、7、14、28天TGF-β、VEGF、Ⅰ型膠原的表達變化情況，探討藻酸鹽敷料促進創(chuàng)面愈合，減輕增生性瘢痕形成及創(chuàng)面色素沉著的作用機制[17]。臨床工作中對供皮區(qū)創(chuàng)面應用不同敷料進行隨機對照研究，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面的疼痛感[20]。

2.2.3 水凝膠敷料:與傳統(tǒng)的紗布敷料相比，水凝膠敷料使創(chuàng)面愈合時間提前、降低了感染率、減輕了患者的痛苦，并且減少了醫(yī)療費用。按照臨床規(guī)范進行取皮操作，供皮區(qū)創(chuàng)面立即使用水凝膠敷料，邊緣超過創(chuàng)面2cm，外覆無菌紗布少許，輕輕加壓用膠布或繃帶等包扎固定，術后按無菌操作方法更換敷料。之后隨時觀察敷料下方若無積血或少量積液，減少更換敷料的頻率，甚至不用更換，直至創(chuàng)面愈合[21]。

2.3合成敷料聯(lián)合:合成類敷料在臨床中的應用各有其優(yōu)缺點，為了取其優(yōu)點，減小副反應，各類合成敷料的聯(lián)合應用正成為一大趨勢。例如:將泡沫類敷料與藻酸鹽類敷料聯(lián)合應用于供皮區(qū)創(chuàng)面，泡沫類敷料屬于保濕性敷料，藻酸鹽敷料能提供微酸環(huán)境，兩者聯(lián)合應用后其創(chuàng)面的pH值顯示最低，明顯偏酸，抑菌效果增強，加以合適的保濕性，能較長時間維持藻酸鹽敷料在傷口表面形成的凝膠，從而使愈合時間進一步提前[8，22]。薄膜類敷料與藻酸鹽敷料聯(lián)合應用，兩者聯(lián)合應用的優(yōu)點是對供皮區(qū)創(chuàng)面有很好的止血效果，且使醫(yī)務人員對供皮區(qū)創(chuàng)面的護理和換藥更為便捷;但聯(lián)合應用也帶來新的問題，容易造成創(chuàng)面愈合過程中滲出液排放困難、形成浸漬，以及在更換敷料過程中對創(chuàng)面新生表皮的損傷[23]。薄膜類與水膠體敷料的聯(lián)合應用，將水膠體敷料用4-0絲線縫合在薄膜類敷料中央，減少水膠體敷料的用量，從而更為經濟;且兩者聯(lián)合解決了滲出物較多的創(chuàng)面愈合問題，便于將較多的滲出物釋放排出，減少浸漬從而保持創(chuàng)面的清潔;另外，薄膜類敷料具有皮膚粘附性，柔軟方便更換 [7]。總之，合成類敷料及其聯(lián)合應用在臨床中正變得越來越廣泛。

3展望

隨著創(chuàng)傷修復理論、組織工程及高分子材料的研究和發(fā)展，新近，對創(chuàng)面敷料提出了“能保持傷口濕潤環(huán)境、去除多余的滲液、允許氣體交換、隔熱、隔離細菌、能除去傷口感染的毒素和微粒、允許軀體移動而不對傷口造成損傷的‘理想敷料'的概念”[24]。在現(xiàn)代科學技術發(fā)展的推動下，應用各型敷料使創(chuàng)面愈合縮短并減少瘢痕增生已成為修復整形工作的重心，其中對促進供皮區(qū)創(chuàng)面更快更好愈合的各型敷料不斷探索深入，并廣泛應用于臨床，結合科研實驗與臨床實際將為供皮區(qū)創(chuàng)面修復的研究開辟出新的方向。

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[收稿日期]2010-03-15 [修回日期]2010-05-04

編輯/李陽利