乳房皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)乳癌術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道

乳癌術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道臨床上不常見，往往是長期或大劑量接受放射性照射而引起的具有特征性的皮膚及其深部組織的經(jīng)久不愈的慢性潰瘍性病變，常給患者帶來精神和肉體上的煩惱和壓力。我科2001～2009年，采用乳房皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)乳癌術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道12例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:病例12例，放射性潰瘍均合并慢性竇道，均為女性，病變?yōu)橐粋?cè)，年齡51～72歲，病程1.3～7年不等，竇腔體積2cm×3cm×5cm ～3cm×8cm×12cm不等，竇道侵蝕肋骨、肋軟骨及胸膜者11例，經(jīng)局部換藥未見好轉(zhuǎn)，上述患者于我科均行潰瘍及竇道切除，健側(cè)乳房皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，均一次性治愈。

1.2手術(shù)方法:術(shù)前影像學(xué)檢查潰瘍是否和胸腔相通及周邊組織被侵襲范圍，設(shè)計切除范圍:潰瘍區(qū)和竇道壁及周邊皮革樣纖維化受損區(qū)皮膚[1]。采用全身麻醉，術(shù)中徹底切除潰瘍組織、竇道腔和壁以及被侵蝕的肋骨、肋軟骨，被侵蝕的胸膜外壁及放療區(qū)大血管被覆的纖維化組織刮除至有密集出血點[1]，稀釋碘伏浸泡，雙氧水、慶大鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并檢查是否發(fā)生血氣胸，術(shù)中根據(jù)新鮮創(chuàng)面大小設(shè)計健側(cè)乳房皮瓣，使轉(zhuǎn)移后的乳房皮瓣面積大于創(chuàng)面2～3cm[1]，切取蒂在乳房上內(nèi)側(cè)、略寬的全層超厚乳房皮瓣，皮瓣基底的寬度不應(yīng)小于皮瓣全長的1/4[2]，保護乳內(nèi)血管不受損傷，無張力、旋轉(zhuǎn)，覆蓋胸部缺損區(qū)，不急于修復(fù)，觀察10～15min[2]，無血供障礙后，將皮瓣與創(chuàng)緣縫合。術(shù)中適當(dāng)去除乳腺腺體，盡量保留乳頭乳暈不受損傷，創(chuàng)面基底置引流管(條)，常規(guī)縫合皮膚。術(shù)后48h換藥去引流管(條)，觀察皮瓣血運，術(shù)后10～12天間斷拆線。

1.3結(jié)果:本組12例，無1例皮瓣壞死，無感染、血腫發(fā)生，無血氣胸。術(shù)后乳頭移位5例，隨訪5-16個月，無1例復(fù)發(fā)。患者滿意。

2 討論

2.1 胸部皮膚竇道的治療方法不少，常規(guī)行竇腔及竇壁切除，局部創(chuàng)面直接拉攏縫合，植皮，周圍局部皮瓣轉(zhuǎn)移[3]，胸三角島狀皮瓣轉(zhuǎn)移及胸三角擴張薄皮瓣修復(fù)[4]，腹部肌皮瓣轉(zhuǎn)移等[5]覆蓋。但乳癌患者放射性潰瘍合并慢性竇道有其特殊性:長期或大劑量接受放射性照射竇道周邊皮膚血運差，皮膚質(zhì)地不好，失營養(yǎng)，植皮不易成活;周邊皮瓣血運差，轉(zhuǎn)移后不易成活;放療后周邊皮瓣旋轉(zhuǎn)幅度亦較差。

2.2潰瘍面及竇道壁表面往往覆有一層較厚濃痂，對限制感染擴散有積極作用[6]，清創(chuàng)前碘伏封蓋創(chuàng)腔，由潰瘍周邊皮膚向潰瘍中心區(qū)及竇腔廣泛清除，放射區(qū)皮膚纖維瘢痕組織范圍較大，不必全切，一般切除潰瘍周邊呈明顯放射性皮革樣纖維化皮膚。

2.3 乳癌術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道患者常痛苦不堪，治療比較棘手，采用血循環(huán)豐富的健側(cè)全層超厚乳房皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，能關(guān)閉竇道腔，改善局部血液循環(huán)及營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是修復(fù)乳癌術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道的一種較好方法。

2.4 中老年人乳房往往下垂并松弛，而且雙側(cè)乳癌患者極其少見，局部放療后健側(cè)乳房幾乎不受損傷，是很好的可利用皮瓣來源，健側(cè)乳房皮瓣血供來源于乳內(nèi)動脈的最近端，按血供分布，切口內(nèi)側(cè)略高于遠(yuǎn)側(cè)[2]，一般均能保證供血良好，有利于創(chuàng)面Ⅰ期愈合。健側(cè)乳房是最近的供瓣區(qū)，游離度大，宜直接旋轉(zhuǎn)，不受創(chuàng)面大小限制，能達(dá)到就地取材效果。同時健側(cè)乳房做部分腺體切除尚能減少發(fā)生乳癌機會。用健側(cè)全層超厚皮瓣有隆胸作用，同時健側(cè)乳房縮小，改變了切除乳腺后的“生理缺陷”[2]，為進(jìn)一步局部乳房修整提供了皮瓣來源。

我科9年來用乳房皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)乳癌患者術(shù)后放射性潰瘍合并慢性竇道，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，是一種較好的方法。唯一的缺點是局部形態(tài)不好，視患著要求可再次修整進(jìn)一步改善外觀。

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[收稿日期]2010-01-29 [修回日期]2010-04-12

編輯/張惠娟

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