透明質酸顏面部注射充填術后的并發(fā)癥及其治療

[目的]探討透明質酸顏面部注射充填術后并發(fā)癥及其治療。方法:2007年7月～2008年8月，分析67例接受透明質酸顏面部注射充填術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者情況，其中女性65例，男性2例，年齡18～60歲，平均年齡36歲。透明質酸注射范圍主要包括顏面部各種皺紋充填，小范圍凹陷充填等。對注射后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥予以積極合理地處理，最后對結果進行分析、統(tǒng)計。結果:67例中，早期并發(fā)癥包括局部紅腫52例(78%)，瘀青22例(32% )，局部不平整12例(18%)，感染3例(4%)。晚期并發(fā)癥包括充填不充分11例(16%)，過度矯正17例(25% )，皮下硬結7例(10%)。針對各種注射后并發(fā)癥及早相應治療，痊愈后不留后遺癥。 結論:美容注射透明質酸并發(fā)癥相應處理后可以消除，不留后遺癥，透明質酸是安全有效的面部注射充填材料。

[關鍵詞]透明質酸;面部充填;并發(fā)癥;治療

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0654-03

Complications and their management of hyaluronic acid after facial injection

HU Xiao-gen1，YANG Yue2，ZHANG Wei-na3，MA Hai-huan1

(1. Department of Aesthetic Plastic Surgery， China-Japan Friendship Hospital Under Chinese Health Ministry， Beijing 100029， China; 2. Beijing Aimeike Shengwukeji Co.， LTD; 3. Department of Aesthetic Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Qingdao University)

Abstract:ObjectiveTo investigate the complications and their management after facial injection of Hyaluronic acid.MethodsFrom July 2007 to August 2008， 67 patients had received facial injection of hyalurontc aid. They were 65 females and 2 males. Their age ranged from 18 to 60， with a mean age of 36. The injection related complications were properly treated and recorded for statistic analysis.ResultsIn 67 cases，early complications included 52 of redness and swelling (78%)， 22 of brusing ( 32%)，12 of unevenness (18%)， 3 of local infection (4%). Later complications were 11 of insufficient injection(16%)， 17of over-injection (25%)，7 of nodosity (10%). All complications were managed accordingly on time and completely eliminated.ConclusionComplications of hyaluronic acid could be completely eliminated after proper management and hyaluronic acid is a safe and effective facial filler.

Key words: Hyaluronic acid; facial filler; complications; management

20世紀80年代，透明質酸衍生物等軟組織充填劑開始應用于臨床注射美容。目前在全世界已廣泛應用，每年接受注射填充治療的人次達數(shù)百萬，隨著透明質酸的廣泛應用，注射填充后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也備受關注。

1資料和方法

1.1 臨床資料:2007年7月～2008年8月間在數(shù)家醫(yī)院和醫(yī)療美容機構接受透明質酸面部注射而出現(xiàn)并發(fā)癥的67例美容患者，其中女性65例，男性2例，年齡18～60歲，平均年齡36歲。透明質酸注射范圍包括面部魚尾紋、眉間紋、額紋、嘴角紋、鼻唇溝充填、豐唇、豐顳、豐下頜、顏面小范圍凹陷填充等。

1.2 早期并發(fā)癥及處理方法

1.2.1 局部紅腫:一般在注射術后1～2天內消失， 注射后冰敷10min可有效減低紅腫時間。注射后紅腫一般3天內自行消失，如果不消失，局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏，經(jīng)處理后1周左右紅腫完全消失。

1.2.2 局部瘀青:操作者應把握好注射層次，不可穿刺過深，注射后立即用棉球將注射部位按壓3～5min，注射后再冷敷5～10min。對已經(jīng)出現(xiàn)瘀青的部位采用在第一天冷敷，24h后配合熱敷等理療可以加速吸收，吸收后不留痕跡。

1.2.3 局部不平整:注射后要在注射部位表面，用拇指指腹輕輕推揉，使得注射物均勻的分散開來，直至局部恢復平整為止。注射后按摩是必須的程序，只有通過按摩將點狀和線狀的注射劑均勻地推揉到凹陷部位，使注射劑成片狀分布，消除局部不平整。

1.2.4 局部感染:一種是針眼感染，出現(xiàn)感染后，盡量從針眼部位擠出注射劑，或針刺小孔引流出注射劑，口服抗生素治療，局部每日清創(chuàng)換藥治療，直至痊愈。另外一種是皮下感染，多由皮下一次注射容積過多，沒有遵循無菌操作規(guī)范或注射部位已經(jīng)存在感染灶等造成。皮下感染比較難以控制，除口服抗生素外，局部多次抽吸出注射物及分泌物，每日用抗生素鹽水沖洗，直至流出清澈的沖洗液為止，沖洗堅持到痊愈。

1.3 后期并發(fā)癥及處理方法

1.3.1 填充不充分:第一次注射通常需要10%～20%的過度矯正，如果首次填充不充分，3周后再行第二次補充注射填充，直到效果滿意為止。

1.3.2 過度矯正:操作者推注時用力欠均勻，注射層次不均一，超過限度的過度矯正形成。術中可以將過度矯正部分注射劑從原注射針眼擠出，對于難以擠出部分，局部注射玻璃酸酶溶解可以加速吸收。

1.3.3 過早吸收:注射層次不能過深，要注射到真皮組織，如果注射到皮下組織注射劑很快就吸收。在注射過程中，操作者把握好層次，推注時如果感到阻力很大說明在真皮層，相反，阻力很小說明在皮下層，這是由真皮結構致密而皮下組織比較疏松決定的。對于過早吸收的病例，3周后補充注射治療。

1.3.4 皮下硬結:皮下硬結多是注射過于表淺造成。術中發(fā)現(xiàn)注射部位過淺，皮膚顏色發(fā)白，這時要改成深層次注射，已經(jīng)注射部分可以從針眼擠出。對于難以消失的硬結，可以間斷注射玻璃酸酶溶解，加速硬節(jié)吸收。

2結果

收集的67例病例中，早期并發(fā)癥包括局部紅腫52例，發(fā)生率為78%;瘀青22例，發(fā)生率為32%;局部不平整12例，發(fā)生率為18%;感染3例，發(fā)生率為4%。晚期并發(fā)癥包括填充不充分11例，發(fā)生率為16%;過度矯正17例，發(fā)生率為25%;皮下硬結7例，發(fā)生率為10%。各種病例并發(fā)癥經(jīng)過以上處理方法正確處理后，都痊愈，不留后遺癥。常見并發(fā)癥的典型臨床表現(xiàn)見圖1～4所示。

3討論

注射皮膚填充劑是治療面部老化性皺紋和凹陷的有效手段。早期最常用的皮膚填充劑是各種膠原類制劑，自2004 年以來，透明質酸成為使用量第一的皮膚填充制劑[1]。

3.1 透明質酸類產(chǎn)品的成分和生物特性:透明質酸是廣泛存在于生物體內的一種酸性黏多糖， 是一種最簡單的糖胺聚糖，是由幾萬個完全相同的非硫酸化二糖重復排列形成的無支鏈的多聚物，是一種細胞外基質，在組織的形成和修復過程中，為細胞的遷移提供了一個良好條件。在不同的物種和組織中其分子結構是相同的，無物種和組織間的差異。透明質酸主要存在于皮膚、關節(jié)腔、玻璃體、血管和臍帶內，人體內大約一半的透明質酸存在于皮膚中[2-3]。真皮內的透明質酸為膠原和彈性蛋白纖維提供了布局空間，共同形成一個皮膚的支架，是維持皮膚組織穩(wěn)定、融合和彈性的重要細胞外基質， 皺紋的產(chǎn)生與皮膚內膠原、彈性纖維蛋白和透明質酸的丟失有關[4]。

普通的透明質酸在體內很快就會代謝成水和CO2，不同組織中的透明質酸其半衰期不同，從幾min(血液中) 到3 周(軟骨) 不等，在皮膚中其半衰期不到1天[5]。作為皮膚填充劑使用時，為了延長療效，一般采用交聯(lián)的方法以延緩其降解速度。透明質酸還具有等容降解的特性，當某些透明質酸分子降解時，剩下的分子可以吸收更多的水分以維持總體積的不變，直至所有的分子完全降解[6]。透明質酸可以被透明質酸酶降解，如果透明質酸注射過多，可以使用高濃度消除或低濃度進行調整，注射后30min 透明質酸酶即可起作用[7]。目前可以將臨床上用的HA制劑分為動物源性和非動物源性兩種。

3.2透明質酸類產(chǎn)品的注射方法:熟練掌握注射方法可以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。正確的注射包括注射方法和注射層次，通常使用于面部美容注射的方法有系列點狀注射、線狀注射、扇形注射和交叉網(wǎng)狀注射四種[8]。在不同部位有不同的注射方法[9]，如:抬頭紋、眉間紋在真皮中層和深層行線形注射，鼻唇溝在真皮深層和皮下層行線形注射，魚尾紋在真皮中層和深層行扇形和交叉注射，鼻根部和頦部在骨膜層行點狀注射等。

透明質酸注入的層次是影響注射效果的決定因素之一，通常填充到皮膚真皮網(wǎng)狀層的淺層和深層[10]。在臨床上操作者把握推注時手感壓力變化和觀察注射部位皮膚表面顏色變化，如果在注射過程中發(fā)現(xiàn)皮膚變白，可以斷定注射的層次過淺，位于真皮乳頭層或表皮下;在推藥時明顯感到推進阻力小，表明注射層次過深，注射劑很快被吸收，達不到充填效果[11]。

3.3 透明質酸類產(chǎn)品的并發(fā)癥及其防治:透明質酸注射后的并發(fā)癥分近期和遠期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥(短期刺激)注射后短期內即發(fā)生，多在一周左右逐漸消退，消退后多不留痕跡。遠期并發(fā)癥是指注射后一段時間，通常在注射后一兩周才表現(xiàn)出來的不良反應，要經(jīng)過一段較長時間，隨著透明質酸不斷降解，通常2～3月后也能自愈。

導致不良反應的主要原因是操作程序不合理和不當操作，比如注射的層次錯誤和注射壓力不均勻等[12]。近期并發(fā)癥包括包括局部紅腫、感染和過敏等，遠期并發(fā)癥包括充填不充分、過度矯正、皮下硬結等。減少并發(fā)癥的關鍵在于預防，預防包括注射前合理設計注射程序和方法，無菌操作規(guī)范，術后采用冰敷，合理護理、保護注射區(qū)域防沾染等。一旦出現(xiàn)短期不能恢復的并發(fā)癥要及時正確處理，都能很快恢復，不會產(chǎn)生嚴重不良后果。本文對注射后早期和后期出現(xiàn)的各種常見并發(fā)癥進行了羅列，并就各種并發(fā)癥闡述了相應的預防和治療措施。最常見的注射術后并發(fā)癥是局部紅腫，一般在注射術后2天內消失， 注射后冰敷可有效減低紅腫時間。對于注射后3天不消失的紅腫，局部外涂含氫化可的松藥膏、積雪苷霜軟膏、喜療妥軟膏，經(jīng)處理后一周左右紅腫完全消失。其他并發(fā)癥也是重在預防，一旦出現(xiàn)后采取對應的措施，可以及早消除并發(fā)癥。因為透明質酸的特點就是“持久性的填充劑”，而不是“永久性”的充填物，出現(xiàn)的這些并發(fā)癥一般都是可逆性的，隨著透明質酸在體內代謝后完全被人體排出，它的副作用也會隨之消失，不會給機體帶來永久性副作用[13]。

規(guī)范操作程序，掌握熟練的注射方法，把握好注射層次，做好術后護理，一般注射術后很少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。有報道，透明質酸注射后嚴重不良反應發(fā)生率僅為0.06%[14]，嚴重并發(fā)癥如慢性肉芽腫、血管栓塞造成失明或腦梗死[15]，出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應[16]等。目前臨床使用的透明質酸產(chǎn)品多是生物源性，由細菌發(fā)酵法提取制成，產(chǎn)品純度高，抗原性小，一般不會發(fā)生過敏反應。隨著透明質酸注射美容產(chǎn)品生產(chǎn)工藝和注射技術水平的不斷提高，嚴重并發(fā)癥很罕見，本組中未出現(xiàn)一例嚴重不良反應。

自1996年瑞士Q-Med AB公司生產(chǎn)美容注射用透明質酸以來，透明質酸做為美容注射填充劑在全世界范圍內投入臨床使用才只有十幾年的歷史，這是一個全新的領域，對新產(chǎn)品的研究是一個不斷摸索的過程。我們只是對小范圍，病例數(shù)有限的美容注射透明質酸注射后并發(fā)癥及其治療的結果進行總結。更廣范圍的研究，有助于更充分了解美容注射透明質酸可能存在的其它并發(fā)癥，使得數(shù)據(jù)更具有科學性和全面性。

[參考文獻]

[1]ASPS. National Plastic Surgery[EB/OL]. [2007-06-20]. http://www. plasticsurgery. org/ media/ statistics/ index.cfm.

[2]Alberts B，Johnson A，Lewis J，et al. The extracellular matrix of animals[M] . The Molecular Biology of the Cell. 4thEd，New York:Garland Science，2002，126 :1090-1093.

[3]Goak L，Benfield P. Hyaluronic acid. A review of its pharmacology and use as a surgical aid in ophthalmology，and its therapeutic potential in joint disease and wound healing[J].Drugs，1994，47(3):536-537.

[4]Mccracken MS，Khan JA，Wulc AE，et al. Hyaluronic acid gel (Restylane) filler for facial rhytids:lessons learned from American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery member treatment of 286 patients[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg，2006，22(3):188-191.

[5]Meyer K，Palmer JW.The polysaccharide of the vitreous humor[J].Biol Chem，1934，107:629-634.

[6]Hertegard S，Hallen L，Laurent C，et al. Cross-linked hyaluronan versus collagen for injection treatment of glottal insufficiency:2-year follow-up[J].Acta Otolaryngol，2004，124(10):1208-1214.

[7]Biesman B.Soft tissue augmentation using Restylane[J].Facial Plast Surg， 2004，20(2):171-177.

[8]Gary DM， Kyle MC. Hyaluronic acid fillers.Dermatologic Therapy，2006，19:141-150.

[9]吳溯帆，石杭燕，嚴晟，等. 透明質酸在面部美容中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(5):324-328.

[10]Fredric SB，Alex C.Hyaluronic acid fillers:Restylane and Perlane. Facial plastic surgery clinics of North America，2007，15:63-76.

[11]車菲，朱金土，劉波，等. 透明質酸注射治療面部靜態(tài)性皺紋臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2008，17(5):636-638.

[12]Sdick N，Sorhaindo L. The utility of soft tissue fillers in clinical dermatology: treatment of fine wrinkles and skin defects[J].Expert Rev Med Devices，2007，4(4): 559-565.

[13]Kenneth B. A randomized evaluator-blinded comparison of efficacy of hyaluronic acid gel and avian-sourced hylan B plus gel for correction of nasolabial folds[J].Dermatol Surg，2007，33:928-936.

[14]Lowe NJ，Maxwell CA，Patnaik R.Adverse reactions to dermal fillers:review[J].Dermatol Surg，2005，31(11):1616-1625.

[15]Coleman SR. Cross-linked hyaluronic acid fillers[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(2):661-665.

[16]Patel VJ，Bruck MC，Katz BE. Hypersensitivity reaction to hyaluronic acid with negative skin testing[J]. Plast Reconstr Surg，2006，117(6):92-94.

[收稿日期]2010-02-26[修回日期]2010-04-20

編輯/張惠娟

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