應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)面中部腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損

[摘要]目的:探討應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)面中部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損的方法。方法:對下瞼、內(nèi)眥等面中部復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行擴(kuò)大根治切除。對于切除腫瘤后形成的洞穿性缺損，應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果:應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)面中部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損9例，肌皮瓣全部成活，外形良好。術(shù)后半年復(fù)查未見局部復(fù)發(fā)。3例患者于術(shù)后半年接受皮瓣去脂術(shù)。結(jié)論:應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)面中部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損成功率高，可達(dá)到功能和外形同時修復(fù)的效果。

[關(guān)鍵詞]洞穿性缺損;腫瘤;修復(fù);游離背闊肌肌皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0643-03

To reconstruct the midface cavity defect after tumorrectomy by free two-double latissimus myocutaneous flap

YANG Li，PAN Yong，XIA Wen-sen，GUO Shu-zhong，HAN Yan

(Institute of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Military Mediacal University， Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correction of the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsimyocutaneous flap.MethodsTo extended excise the midface ecrudescent tumor in the lower eyelid or endocanthion. Then the cavity defect after tumor rectomy was reconstructed by free two-double latissimusdorsi myocutaneous flap.Results9 cases with severe cavity defects were treated by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap.All free flaps were survived. No tumors recur happened after 6 months. 3 flaps were defatted after 6 months.ConclusionIt is helpful to get better improvement in the function and reshaping effect we treat the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap， which have a higher achievement ratio to reduce the tumor recur.

Key words: cavity defect; tumor; reconstruction; free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap

頜面部惡性腫瘤根治切除術(shù)后所致的洞穿性缺損，嚴(yán)重影響患者的容貌及呼吸、咀嚼等功能。沒有修復(fù)技術(shù)的保證，則可能限制對頜面部惡性腫瘤的根治性切除，從而影響生存率及生存質(zhì)量。筆者于2005年1月～2008年12月采用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)頜面部洞穿性缺損9例，功能及外形均取得滿意的效果。

1臨床資料

本組9例患者，其中男性6例，女性3例，年齡34～69歲，下瞼基底細(xì)胞癌6例，內(nèi)眥部鱗狀細(xì)胞癌3例，均為手術(shù)后復(fù)發(fā)患者。來我科就診前均已在外院接受手術(shù)1～3次。術(shù)前常規(guī)CT或MRI檢查顯示:9例患者復(fù)發(fā)腫瘤都侵犯下瞼和面部皮膚，均不同程度侵及眼眶、眶內(nèi)容物、鼻腔、上頜竇、篩竇鼻骨等鄰近組織。腫瘤根治手術(shù)所致面部洞穿性缺損并眶內(nèi)容物缺損畸形均采用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣I期修復(fù)，9例全部成活(100%)。背闊肌肌皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合。肌皮瓣受區(qū)常規(guī)放置負(fù)壓引流，于術(shù)后24～48h拔除。9例患者傷口均I期愈合。常規(guī)于術(shù)后3～4周開始接受放療。治療后對9例患者全部做了隨訪，術(shù)后半年復(fù)查CT或MRI，未見有腫瘤復(fù)發(fā)者。有3例患者接受肌皮瓣去脂修整術(shù)，經(jīng)0.5～3年隨訪，患者功能及外形恢復(fù)良好。

2手術(shù)要點(diǎn)

2.1 腫瘤的切除與根治:對于面部皮膚惡性腫瘤，特別是術(shù)后復(fù)發(fā)患者，應(yīng)本著對病損“除惡務(wù)盡”的原則切除和根治。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT或MRI檢查，了解腫瘤侵及的范圍和深度，評估腫瘤清除術(shù)后可能形成的缺損數(shù)量和需要填充的組織量。皮膚擴(kuò)大切除的范圍應(yīng)足夠大，累及的副鼻竇粘膜應(yīng)行根治術(shù)，對受侵犯的骨性組織應(yīng)去除直至正常組織。對可疑者可行術(shù)中冰凍檢查。

2.2 背闊肌肌皮瓣的設(shè)計與血管吻接:在設(shè)計肌皮瓣前，應(yīng)根據(jù)腫瘤清除后可能形成的缺損數(shù)量和范圍估計需要填充的組織量，并進(jìn)行反復(fù)“試樣”比較。用超聲多普勒儀探測受區(qū)血管血流和管徑，確定是用顳淺血管還是面動(靜)脈為吻合血管。由于管徑相近，一般盡量選用顳淺血管作為吻接血管。背闊肌肌皮瓣切取按常規(guī)進(jìn)行。

3典型病例

某女，43歲。因左下瞼基底細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)20年，左眼失明1年入院。患者于20年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為著色性干皮病并發(fā)左下瞼基底細(xì)胞癌并接受手術(shù)治療。首次手術(shù)后半年、2年后均因腫瘤復(fù)發(fā)又進(jìn)行了兩次手術(shù)治療。第三次手術(shù)后1年，腫瘤再次在眼瞼和面部多處復(fù)發(fā)，因?qū)χ委熃Y(jié)果失望和接受錯誤信息，隨后未再做其它治療。1年前，左眼視力逐漸下降并失明，近日出現(xiàn)鼻通氣不暢逐漸加重來診。入院?？茩z查見:額、面頰、下唇數(shù)處大小不等結(jié)痂皮損。左眼球、眼瞼為潰瘍壞死組織替代，無正常結(jié)構(gòu)。左鼻腔通氣部分受限。左上齒齦溝處局部潰瘍形成。CT檢查結(jié)果:左鼻腔、副鼻竇巨大軟組織塊影，約7.2cm×5.5cm×6.5cm，左側(cè)副鼻竇骨質(zhì)、左眶內(nèi)側(cè)壁吸收破壞，左眼晶狀體、前房結(jié)構(gòu)不清，眼周組織與腫物分界不清。全麻下行預(yù)防性氣管切開，面部多發(fā)病灶擴(kuò)大切除，左眶內(nèi)容物剜除，左眶下壁部分去除，左上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁去除，左上頜竇、篩竇根治術(shù)，術(shù)中產(chǎn)生鼻腔和口腔洞穿性缺損，左上頜竇、篩竇開放，左眶內(nèi)容物缺如。在左側(cè)設(shè)計20cm×10cm瓦合式背闊肌肌皮瓣，與左側(cè)顳淺血管吻接。左眶區(qū)、左上頜竇各留置負(fù)壓引流管1根并于術(shù)后48h拔除。術(shù)后進(jìn)流食3天后改為半流食，1周后正常進(jìn)食。常規(guī)應(yīng)用抗生素3天、改善血液循環(huán)藥物1周。面部術(shù)后1周拆線，肌皮瓣供區(qū)8～10天間斷拆線出院(圖1～4)。術(shù)后4周開始放療。術(shù)后半年MRI復(fù)查局部未見腫瘤復(fù)發(fā)。

4討論

基底細(xì)胞癌(BCC)和鱗狀細(xì)胞癌(SCC)是體表最常見的兩種皮膚癌[1]。其中BCC比例最高，占所有皮膚腫瘤的65%～75%[2]。眼瞼是基底細(xì)胞癌好發(fā)部位[3]。手術(shù)切除是BCC和SCC的最常用治療手段。一般認(rèn)為，對于SCC常在距腫瘤邊緣1.0～2.0cm擴(kuò)大切除，對BCC則擴(kuò)大0.5～1.0cm切除即可。對發(fā)生在下眼瞼、內(nèi)眥、鼻尖等特殊部位的腫瘤，由于擔(dān)心發(fā)生術(shù)后容貌和器官繼發(fā)畸形，切除范圍常常較為保守，容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。盡管BCC惡性程度低，罕見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但部分BCC復(fù)發(fā)病例會向周圍和深部組織侵蝕生長，可引起廣泛破壞[3]。本組病例中的6例BCC患者，復(fù)發(fā)最快者術(shù)后僅3個月，其中2例為術(shù)后第3次復(fù)發(fā)，有3例不得不剜除眶內(nèi)容物。由此可見，首次手術(shù)時，對腫瘤“除惡務(wù)盡”是首要考慮因素，其次再考慮對容貌的影響。眼瞼部位復(fù)發(fā)的BCC有可能引起眶內(nèi)、眶周和上頜竇局部器官和組織侵蝕性破壞，應(yīng)給予足夠重視。

傳統(tǒng)修復(fù)面部洞穿性缺損的術(shù)式較多[4]。有局部或臨位皮瓣法，帶蒂胸大肌肌皮瓣法，一個或兩個游離皮瓣折疊或瓦合法等。隨著顯微外科技術(shù)在整形外科的廣泛應(yīng)用和發(fā)展，采用游離(肌)皮瓣修復(fù)洞穿性缺損已比較廣泛。面中部術(shù)后復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，侵犯范圍較廣，位置深，治療難度大。病灶常累及眶內(nèi)容物和眶壁、上頜竇上壁、前壁、內(nèi)側(cè)壁和上頜竇底，腫瘤根治后常繼發(fā)鼻腔和(或)口腔洞穿性缺損，以及眶內(nèi)容物缺失。一次手術(shù)修復(fù)需要封閉的洞穿性缺損數(shù)量多，如鼻腔面、口腔面和面部皮膚表面缺損。需要填充的組織量大，如眶內(nèi)、上頜竇腔隙填充。對術(shù)者的整形修復(fù)技術(shù)，特別是顯微外科修復(fù)技術(shù)有更高的要求。背闊肌肌皮瓣具有血管變異少，解剖位置恒定，血管蒂長，血運(yùn)豐富，可攜帶組織量足，供區(qū)可直接縫合等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為較理想的游離肌皮瓣供區(qū)。制備瓦合式游離背闊肌肌皮瓣時，應(yīng)根據(jù)術(shù)前設(shè)計“試樣”的結(jié)果，先將肌皮瓣遠(yuǎn)端與鼻腔或口腔洞穿性缺損邊緣用可吸收縫線縫合固定，使肌皮瓣皮面朝向鼻腔或口腔粘膜面?？p合應(yīng)嚴(yán)密，以免傷口邊緣術(shù)后滲血和食物等流入術(shù)區(qū)引發(fā)感染?？晌湛p線線結(jié)留在口腔或鼻腔粘膜面。在肌皮瓣的折疊處，即非暴露在口腔、鼻腔粘膜和面部表面處，則進(jìn)行去表皮處理，根據(jù)需要修復(fù)的創(chuàng)面數(shù)量，形成2～3個“皮島”，分別作為鼻腔襯里、口腔襯里和修復(fù)面部皮膚缺損。肌皮瓣位置擺放應(yīng)合理，避免血管蒂過度折疊和扭曲。填充上頜竇和眶內(nèi)時，僅需保留適量的肌肉和皮下組織，不宜過量，以免術(shù)后組織腫脹壓迫，導(dǎo)致肌皮瓣血運(yùn)障礙和術(shù)后外觀臃腫。由于受區(qū)粘膜、松質(zhì)骨創(chuàng)面，加上肌皮瓣血流再通后滲血較多，應(yīng)做好局部負(fù)壓引流，慎勿壓迫。術(shù)后應(yīng)重視口腔、鼻腔清潔護(hù)理[5]。保持呼吸道通暢，防止?jié)B血和呼吸道分泌物過多導(dǎo)致窒息發(fā)生，必要時行預(yù)防性氣管切開。背闊肌肌皮瓣移植后，肌肉組織因失神經(jīng)支配而于術(shù)后3個月左右發(fā)生纖維化，外形會變薄一些。但部分病例因組織量過多外觀仍顯臃腫。本組病例中有3例在術(shù)后半年后接受皮瓣去脂術(shù)。

總之，應(yīng)用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)面中部惡性腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損可以取得良好效果，值得推廣。

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[收稿日期]2010-03-20[修回日期]2010-05-08

編輯/張惠娟

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