問題隆鼻的數(shù)字化評(píng)估

[摘要]目的:利用計(jì)算機(jī)輔助數(shù)字技術(shù)，為隆鼻整形手術(shù)探索出一種植入體的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)，解決了植入體的內(nèi)部貼合準(zhǔn)確和外部造型美觀問題，增加手術(shù)成功率。方法:對(duì)18例2～4個(gè)月前行硅膠假體隆鼻術(shù)者，行鼻部CT掃描及三維重建，進(jìn)行主觀上的效果評(píng)價(jià)和數(shù)字化評(píng)估。結(jié)果:患者對(duì)隆鼻術(shù)后效果的主觀滿意率為50%，同時(shí)經(jīng)CT掃描數(shù)字化評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在問題的隆鼻術(shù)發(fā)生率高達(dá)80%。結(jié)論:CT三維數(shù)據(jù)促進(jìn)假體的雕刻技巧和隆鼻手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，直接提高隆鼻術(shù)后效果。

[關(guān)鍵詞]硅膠假體;隆鼻;CT檢查;三維重建

[中圖分類號(hào)]R765.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)05-0672-03

Evaluation of rhinoplasty based on numeric technology

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing，JIANG Hai-yue，YANG Qing-hua，WANG Shu-jie

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveBased on the computer-assisted numeric technology was put forward to design the silastic implant in rhinoplasty.This technique solved perfectly the joint accuracy between implant and the nosebone and the outer shape of the implant.Thus the operation effect was increased greatly.Methods18 patients of augmentation rhinoplasty received cranial CT scanning and aestheticevaluation. ResultsAlthough 50% of patients were pleased with their augmentation rhinoplasty.80%of problems can be discerned，if evaluated by CT-scan. ConclusionCT 3-dimensional data help modification in prosthesis，whichhad a direct effect on postoperative aesthetic effects.

Key words:silica gel prosthesis;augmentation rhinoplasty;CT scanning;3Dreconstruction

筆者對(duì)18例硅膠假體隆鼻術(shù)后的求術(shù)者采用鼻部CT斷層掃描及三維重建的方法評(píng)估了隆鼻術(shù)后效果，結(jié)果表明假體的雕刻與術(shù)后的美容效果和并發(fā)癥直接相關(guān)，并且說明了基于CT掃描數(shù)字化技術(shù)有助于提高個(gè)性化隆鼻術(shù)手術(shù)效果。

1臨床資料

1.1 隨機(jī)選擇18例硅膠假體隆鼻術(shù)后的患者。18例(女性16例;男性2例)，平均年齡22(20～35)歲。隆鼻術(shù)在2～14個(gè)月前完成，柳葉形假體5例，L形假體13例;鼻內(nèi)側(cè)緣切口13例，鼻小柱切口2例，蝶形切口3例，所有觀察對(duì)象都接受鼻部的CT掃描及CT數(shù)據(jù)三維重建。

2術(shù)后評(píng)估

2.1 外觀效果評(píng)估:額鼻角不流暢3例，鼻假體偏斜3例，鼻體高度不滿意2例，鼻根高度不滿意2例，鼻尖發(fā)紅4例，鼻孔形狀不滿意5例。(有的患者存在一項(xiàng)以上不滿意項(xiàng)目)。

2.2 CT數(shù)據(jù)評(píng)估:18例求術(shù)者均接受鼻部CT層掃描，并三維重建。正面觀:4例假體中線的鼻根部向左偏斜。側(cè)位觀:6例假體的鼻根部與額鼻縫不相接觸或假體未達(dá)額鼻縫，9例假體的鼻背部位與鼻骨間存在空隙或偏移。

3討論

隆鼻手術(shù)前，施術(shù)者通過和受術(shù)者的口頭交流，同時(shí)參考鼻部美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)受術(shù)者的臉型、鼻形及個(gè)人的整體氣質(zhì)，進(jìn)行鼻假體的設(shè)計(jì)和雕刻。由于這種醫(yī)患溝通是一個(gè)模糊的、半定性、難量化的過程，受術(shù)者沒法明確、完整、定量表達(dá)自己的意愿，施術(shù)者也不可能完全明白受術(shù)者的要求。這導(dǎo)致許多受術(shù)者對(duì)術(shù)后效果不滿意。醫(yī)生通過術(shù)前捏起患者鼻根部皮膚，從側(cè)面觀察不同高度的鼻根部效果，尋找求醫(yī)者與醫(yī)師均可接受的鼻背高度，這一方法存在誤差。筆者認(rèn)為將CT掃描數(shù)據(jù)應(yīng)用于隆鼻植入體的設(shè)計(jì)和量化的評(píng)估，既滿足了患者的個(gè)性化需求，又提高了手術(shù)效果。

3.1 隆鼻植入體數(shù)據(jù)的三維重建:按東方人的審美觀，東方人的美鼻標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是側(cè)面觀，以額、鼻根、鼻背、鼻尖為連線的“S”形曲線充分表現(xiàn)了鼻的立體構(gòu)型[1-2]。鼻部指標(biāo)主要有鼻額角、鼻面角、鼻尖角、鼻基底角、鼻唇角、鞍度、鼻尖高等[3]。植入體外觀設(shè)計(jì)時(shí)，根據(jù)具體患者的臉部輪廓，結(jié)合以上指標(biāo)，調(diào)整患者鼻尖的高低，直至患者滿意。CT掃描可以得到高質(zhì)量的患者骨骼和軟組織的斷層影像，通過電子解剖和旋轉(zhuǎn)影像可以從各個(gè)方面觀察3DCT影像，并能得到不同組織類型的影像圖像，觀察隱蔽的深部組織結(jié)構(gòu)，詳細(xì)了解各解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，并可通過對(duì)影像圖像的數(shù)字分析，精確測(cè)量距離、容積、表面積和組織密度等[4]。為保證三維重建的精度，關(guān)鍵部位包括病變部位和骨骼變化較大的部位的CT掃描層厚度應(yīng)盡量小，如層厚1mm，平面輪廓提取后形成離散的二維圖像，通過三維插值計(jì)算，形成連續(xù)的空間立體影像。三維重建后的立體影像，采用適當(dāng)?shù)奶幚?，可以得到逼真的三維立體結(jié)構(gòu)圖像[5]。

3.2 鼻假體的雕刻和置入的操作大多依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)性的判斷，存在盲目性，而數(shù)字化CT三維重建有助于對(duì)術(shù)后假體與上頜骨、鼻骨關(guān)系的客觀的定量的分析。本組18例患者中，雖然患者對(duì)隆鼻效果的主觀滿意率達(dá)50%，但是結(jié)合鼻部CT數(shù)字化綜合評(píng)估存在問題的隆鼻術(shù)發(fā)生率高達(dá)80%，這種反差是因?yàn)榛颊吆褪中g(shù)者最關(guān)注鼻部外部形態(tài)，而對(duì)內(nèi)在的假體問題了解較少。鼻背皮膚與鼻周皮膚過渡不平緩或出現(xiàn)臺(tái)階導(dǎo)致術(shù)后鼻形不理想[6]。鼻部CT軸位(圖1、2)發(fā)現(xiàn):假體腹側(cè)接觸面與鼻骨的軸位角度不吻合，假體腹側(cè)與鼻骨間存在間隙。假體腹側(cè)在鼻骨的梨狀孔上緣與鼻骨先接觸，假體上端懸空，加上鼻翼、上唇部位表情肌肉收縮舒張作用，鼻尖部位不斷受到向下的推擠力，這是一些術(shù)后假體松動(dòng)，向鼻尖移動(dòng)，推擠鼻尖，假體鼻根部抬起，鼻尖皮膚變紅的重要原因。

鼻假體的良好固定是保證隆鼻效果的必要條件[7]。筆者認(rèn)為:在鼻礁石部即鼻軟骨和鼻骨有重疊的部分，是鼻背平面最高點(diǎn)，類似“駝峰”樣改變，此點(diǎn)雕刻不到位，會(huì)導(dǎo)致假體呈“翹翹板”樣畸形。所以，在假體腹側(cè)的雕刻中，此處相對(duì)應(yīng)的假體部分必須重點(diǎn)雕刻，此處不需要加高。只有達(dá)到鼻假體整體腹面和鼻部骨面均緊密貼合，側(cè)面觀才能能達(dá)到自然流暢的弧形，并防止此處鼻背過高、假體滑動(dòng)，避免鼻根空虛浮動(dòng)或鼻尖發(fā)紅甚至假體外露。圖3～6所示，由于短臂的長(zhǎng)度不足，達(dá)不到上頜骨的前鼻棘，而且如果短臂周圍組織固定不牢靠，因此短臂就起不到抬起鼻尖的作用。短臂的移位，直接影響了鼻假體整體的穩(wěn)定。柳葉形鼻假體沒有短臂支撐，其隆起鼻尖的作用有限。

從圖3側(cè)位片可見鼻背弧度生硬，沒有適當(dāng)?shù)幕《惹€，外形不理想。圖4～6示L形長(zhǎng)臂與鼻骨吻合不理想，短臂右偏，這提示假體的良好固定與短臂的雕刻有密切關(guān)系。

筆者認(rèn)為:理想的鼻假體與機(jī)體接觸必須緊密舒適，無臺(tái)階感，形成穩(wěn)固的騎跨是假體植入的關(guān)鍵。鼻假體腹側(cè)雕刻時(shí)，通過CT數(shù)據(jù)三維重建，可以數(shù)字化測(cè)量鼻周圍各個(gè)角度、鼻礁石部所在位置、鼻小柱的高度，雕刻時(shí)心中有數(shù)，使假體與鼻骨和鼻軟骨相嵌，使術(shù)后鼻梁略有弧度或成直線形，并在選定的鼻額角處形成最低點(diǎn)，防止“翹翹板”樣表現(xiàn)。短臂的長(zhǎng)度要以假體置入后，用手輕壓鼻尖，不感覺有頂撞力為度，否則會(huì)有頂破鼻尖皮膚的可能。鼻根部凹陷明顯者，在假體相應(yīng)鼻根部的位置應(yīng)厚一些。假體邊緣應(yīng)修薄，使假體與機(jī)體銜接自然。本組病例中，CT三維重建圖顯示假體短臂偏移，這說明L形假體的短臂宜放在兩鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)中間，隧道要分離得夠深，宜分離到前鼻棘，這樣保證放入的短臂在不彎曲、無張力的情況下放入。假體置入后所形成的鼻梁，線條流暢平滑，男性應(yīng)挺拔，女性應(yīng)鼻尖微翹，最低點(diǎn)應(yīng)在黃金點(diǎn)稍上處。為了增加鼻根部的挺拔效果，應(yīng)使假體在其兩側(cè)面稍有凹陷，假體的鼻根處應(yīng)稍平坦且有一定的寬度，長(zhǎng)方形臉鼻長(zhǎng)者、鼻根寬者可以稍寬些。面部清秀者，鼻根寬度稍窄些。從本組病例中，盡管有的三維圖像中見到假體短臂偏移，但外觀表現(xiàn)不甚明顯，這說明:假體形成對(duì)鼻骨部位的外鼻形狀影響較對(duì)軟骨處影響為大，故假體上部腹側(cè)雕刻的重點(diǎn)應(yīng)在骨性部分的相應(yīng)部位;而對(duì)鼻尖部的影響主要是假體的長(zhǎng)度、厚度、軟硬度以及“L”短臂的高度，假體的下部背側(cè)雕刻對(duì)鼻尖的高度的影響大。圖3側(cè)位照可見由于L形假體短臂長(zhǎng)度雕刻不合適，而且長(zhǎng)臂下部雕刻鼻背弧度太直，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。

綜上所述，鼻假體的鼻骨面形狀影響假體的固定，而假體的皮膚面的形狀則影響鼻背弧度、鼻尖高度。由于假體腔穴剝離等非直視下的操作誤差，植入體實(shí)際植入時(shí)下表面不一定能直接和鼻骨、軟骨貼合。CT相關(guān)的數(shù)字化技術(shù)提供了量化的直觀的顯示，可以測(cè)量鼻骨與周圍額骨、上頜骨的角度[8]，提高了術(shù)后效果評(píng)估的準(zhǔn)確性。

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[收稿日期]2010-02-23[修回日期]2010-04-17

編輯/張惠娟

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