上頜骨Le Fort I型截骨術(shù)對鼻形態(tài)影響的研究進展

上頜骨Le Fort I型截骨術(shù)通過三維方向上改變上頜骨的位置，矯治牙頜面的畸形，手術(shù)中上頜骨的移動導(dǎo)致覆蓋在表面的軟組織，包括鼻形態(tài)改變。鼻位于面部最為顯著位置，與隆起的眉弓及相對凹陷的眼窩形成鮮明的對比，使面部呈現(xiàn)立體美感，它的微小形態(tài)改變則會影響人面部五官的整體協(xié)調(diào)，所以應(yīng)當(dāng)考慮到上頜Le Fort I型截骨術(shù)可能對鼻結(jié)構(gòu)及外形產(chǎn)生的影響，采取相應(yīng)的術(shù)中處理或二期鼻整形計劃[1]。本文就上頜骨Le Fort I型截骨術(shù)對鼻形態(tài)影響的研究進展綜述如下。

1外鼻解剖與中國人鼻形態(tài)

1.1 外鼻解剖:鼻外形是顏面中央隆起的錐狀器官，鼻背上部為上頜骨額突、額突鼻部及鼻骨構(gòu)成的骨性支架，較硬且固定;鼻背下部為軟骨性支架，由鼻側(cè)軟骨和鼻翼軟骨組成，具有一定的彈性和活動性。鼻側(cè)軟骨上端緊接鼻骨，下端與鼻翼軟骨相連，兩側(cè)固定于上頜骨，鼻側(cè)軟骨及鼻翼軟骨的中央和后面為鼻中隔軟骨。鼻中隔軟骨對鼻尖起到支撐作用，鼻側(cè)軟骨對鼻翼起到支撐作用。鼻翼軟骨分為內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，外側(cè)腳緊接鼻側(cè)軟骨的下端，形成鼻孔，兩個內(nèi)側(cè)腳相結(jié)合形成鼻中隔的上部 [1-2]。鼻唇部的肌肉也對維持鼻的形態(tài)起到重要的作用，鼻部肌肉主要包括鼻肌、鼻翼肌、降鼻中隔肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌、提口角肌、口輪匝肌、顴大肌、顴小肌等，這些肌肉附著在骨面、軟骨及皮膚上，對鼻及唇部形態(tài)有重要作用[2]。

1.2 中國人外鼻形態(tài):中國人鼻側(cè)面多為水平凹曲線型或水平直線型。鼻根最凹陷點在兩眼內(nèi)眥連線水平處，鼻面角(前額至切牙線與前額至鼻背線間夾角)為30°～33°，鼻唇角(鼻小柱前端至鼻底與鼻底至上唇紅間交角)為90°～120°，鼻額角(鼻背與眉間形成的角)為120°。鼻長一般為面部的1/3，為6～7.5cm，鼻尖高度為鼻長的1/2，男性26mm，女性23mm。鼻根部鼻梁的高度不低于9mm，男性約12mm，女性11mm。鼻的寬度一般為鼻長的70%，鼻根部寬度約為1cm，鼻尖一般約1.2cm[3]。

2 上頜Le Fort I型截骨術(shù)對外鼻形態(tài)的影響

根據(jù)鼻部的解剖可知，鼻與上頜骨關(guān)系密切，據(jù)研究，上頜骨Le Fort I型截骨術(shù)能導(dǎo)致鼻唇區(qū)形態(tài)的改變，包括鼻底增寬、鼻尖的上翹、鼻尖上切跡的加深及上唇的變短、變薄等[4]。在進行Le Fort I截骨術(shù)時，為暴露上頜骨，鼻唇區(qū)域的肌肉附著點在剝離骨膜的同時也被剝離，導(dǎo)致術(shù)后肌肉的異位附著，鼻底寬度的改變。這些肌肉的進一步萎縮將導(dǎo)致上唇變薄、變平[5-7]。鼻中隔、鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和鼻側(cè)軟骨形成的拱形支撐著鼻尖，這些結(jié)構(gòu)通過前鼻棘和鼻嵴與上頜骨直接相聯(lián)，任何一種上頜骨的移動都會導(dǎo)致鼻形態(tài)的改變[8-9]。

2.1上頜骨前移:上頜骨前移對鼻尖點及鼻底的形態(tài)影響最顯著，主要表現(xiàn)為鼻底變寬，鼻尖上抬，這些改變在Le Fort I截骨術(shù)后就會立刻發(fā)生，肌肉的收縮并不是主要原因。Slama 和 Princ[7]通過在尸體上進行上頜骨截骨前移，觀察到了類似的變化，證明排除鼻旁肌肉的作用，上頜骨的前移也會導(dǎo)致鼻尖及鼻底形態(tài)的改變。當(dāng)上頜骨前移時，上唇及鼻底前移，鼻小柱下降，從而導(dǎo)致鼻底的變寬。同時由于鼻尖點的上抬，鼻尖上切跡更加明顯，鼻唇角更加銳利。從正面觀察時，鼻孔更多地顯露 [10]。Gianpaolo Tartaro等[8]對56例上頜骨前移的患者鼻尖位置改變做了分析。在側(cè)位定位片上描記眶耳平面，在側(cè)位照片上由外眥至鼻尖做一直線，測量術(shù)前、術(shù)后它與眶耳平面所形成的角度，并指出上頜骨每前移1mm，角度減小0.6°～0.8°，導(dǎo)致鼻底平面的改變，影響術(shù)后美觀。

2.2上頜骨后退:上頜骨后退時，前鼻棘后移，導(dǎo)致鼻尖失去支撐，會出現(xiàn)鼻尖點下移，鼻底變寬，鼻唇角變大和鼻尖點上切跡的變淺，最終可能會呈鸚鵡嘴樣的鼻畸形[1-2]。Je Uk Park 和 Young-Sook Hwang [11]對30例患者進行上頜骨前部截骨術(shù)，盡管切口與截骨線都位于梨狀孔周圍肌肉的下方，減小了對鼻形態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)仍然出現(xiàn)鼻唇角增大，從[(94.96±9.67)°增加到(109.03±9.08)°]和鼻寬度的增加(2.92%)。

2.3上頜骨上抬:上頜骨上抬時，與上頜骨前移一樣會導(dǎo)致鼻底變寬、鼻唇角的增大和鼻尖點的上翹。同時，由于肌肉被剝離，上唇可能失去支持，會變薄、變短、變平[7]。

2.4上頜骨下降:對一些上頜骨垂直向發(fā)育不足的患者，需要通過下降上頜骨來矯正畸形，而這類患者往往術(shù)前就伴隨有上唇短而上卷，鼻小柱短縮[7]。上頜骨的下降可能會造成鼻尖、鼻翼和鼻小柱軟組織的下降，出現(xiàn)鼻尖上區(qū)域的豐滿，表現(xiàn)為鼻背拱起，鼻尖上切跡消失，出現(xiàn)類似鸚鵡嘴樣形態(tài)的鼻[9]。

由于上頜骨的Le Fort I截骨手術(shù)會導(dǎo)致鼻形態(tài)的改變，且主要表現(xiàn)在鼻基底的增寬和鼻尖位置的改變，所以許多學(xué)者都致力于正頜術(shù)后鼻形態(tài)改變的定量分析與預(yù)測。Murat Soncul和 Mohammad Anwar Bamber [12]使用激光表面掃描技術(shù)對46個骨性III類錯牙合的患者上頜骨前移(3、6、9mm)后的軟組織改變進行定量分析。術(shù)后6個月對鼻尖、鼻下及鼻旁的軟組織改變進行測量，測量結(jié)果與定位片上骨的移動進行比較。他們發(fā)現(xiàn)33例出現(xiàn)了鼻尖點前上方移動，7例單純前移，6例沒有改變。鼻下點27例向前上移動，7例向前下移動，10例直接向前移動，只有2例沒有改變。并且他指出鼻下、鼻旁和鼻翼旁的變化最為明顯，鼻尖的改變最小，并指出鼻尖點的移動為上頜骨的29%～34%，鼻旁前移為上頜骨的74%～79%，鼻下區(qū)前移為上頜骨的75% ～81%。Honrado等[13]使用三維照相系統(tǒng)對正頜后鼻形態(tài)的改變進行評估，指出幾乎所有的上頜骨前移中都有鼻孔和鼻翼的增寬，并且與旋轉(zhuǎn)方向無關(guān)。大部分上頜骨單純前移導(dǎo)致了鼻尖的前突，但鼻尖前突與上頜骨的移動無相關(guān)性，然而，所有骨性Ⅱ類錯牙合畸形術(shù)后鼻唇角都增加了，上頜骨前移伴上旋的鼻唇角顯著減小。

總而言之，上頜骨的正頜手術(shù)都會導(dǎo)致鼻形態(tài)的改變，主要表現(xiàn)為鼻基底的增寬、鼻尖位置的改變以及鼻唇角的改變。但是由于術(shù)前患者的個體差異較復(fù)雜，并且導(dǎo)致術(shù)后鼻形態(tài)改變的因素很多，預(yù)測正頜術(shù)后鼻形態(tài)改變十分困難。

3預(yù)防和矯正上頜骨Le Fort I截骨術(shù)對外鼻形態(tài)改變的方法

考慮到上頜骨手術(shù)可能對鼻形態(tài)所產(chǎn)生的影響，有時需要采取相應(yīng)的措施來避免或減少鼻形態(tài)的改變。Schendel 和Williamson[14]在1983年就描述了通過鼻基底拉攏縫合和切口VY縫合來減少上頜骨手術(shù)對鼻外形的影響。鼻基底拉攏縫合是將鼻翼基底區(qū)域術(shù)中剝離的骨膜、軟組織和鼻肌的水平部拉攏縫合，并通過調(diào)整打結(jié)的張力來調(diào)整鼻底的寬度。這樣可以將鼻旁肌肉定向再附著，較隨機再附著要可靠。VY縫合是將前庭溝切口靠上一側(cè)的粘膜、肌肉和骨膜向前內(nèi)方推進，從而將在暴露上頜骨時剝開的鼻周肌肉拉緊。垂直的縫合可以增加上唇的飽滿度，但由于麻醉鼻插管影響，會影響術(shù)中的外科醫(yī)生目測的準(zhǔn)確性[14-15]。有的學(xué)者提出通過改良的上頜骨Le Fort I截骨術(shù)來減少鼻形態(tài)的改變，前部截骨線位于梨狀孔的基底部，外側(cè)截骨線與經(jīng)典Le Fort I型截骨線相同，保存鼻部的肌肉到鼻中隔的附著，從而減少術(shù)后鼻形態(tài)的改變[17]。盡管在進行上頜骨Le Fort I型截骨時，外科醫(yī)生能采取一些手段減少和改善鼻形態(tài)的改變，仍然有些患者需要在同期或二期行鼻整形手術(shù)，尤其是一些本來就對鼻外形不滿意的患者。堅固內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，使得能夠在正頜手術(shù)同期行鼻整形，以改善鼻背的畸形包括鼻背的隆起或凹陷等，但對鼻尖的位置或形態(tài)異常建議二期手術(shù)處理[16]。由于同期行鼻整形需要在正頜手術(shù)結(jié)束后將麻醉鼻插管換成口插導(dǎo)管，從而增加手術(shù)的風(fēng)險。同時術(shù)中的鼻腫脹，外形仍處在不穩(wěn)定期，會干擾醫(yī)生對鼻外形的判斷，影響手術(shù)效果[18]。

4小結(jié)

通過上頜骨Le Fort I型截骨術(shù)矯治各種頜面部畸形的同時，不可避免地對鼻部外形造成了影響，主要體現(xiàn)在鼻底及鼻翼變寬，鼻尖位置、鼻唇角以及鼻尖點上切跡的改變。盡管術(shù)后鼻形態(tài)的改變很難預(yù)測，但認識上頜骨移動對鼻的結(jié)構(gòu)及形態(tài)的影響，利于在術(shù)中減少這些改變，并為二期鼻整形提供參考。

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[收稿日期]2010-03-23[修回日期]2010-05-11

編輯/李陽利