維和任務區(qū)日光性皮膚病的再認識及防治對策

對于人類的生存來說，陽光中的紫外線(ultraviolet，UV)照射是一種非常顯著的環(huán)境因子，它主要作用于人的皮膚。適量的UV照射對皮膚維生素D的光合成是必需的[1]，而過度刺激可引起多種皮膚變化，如引起皮膚紅斑、炎癥反應、產(chǎn)生光老化和誘發(fā)皮膚腫瘤等;世界衛(wèi)生組織認為，UV照射也是造成世界各地皮膚癌的重要原因[2]。目前，中國在非洲的維和任務區(qū)大部分位于赤道低緯度地區(qū)，UV輻射強烈，日光性皮膚病發(fā)病率較高。而維和人員對該病的認識及防治措施仍然存在一定的誤區(qū)，因此，深入了解任務區(qū)自然環(huán)境特點、紫外線相關防護知識，掌握必要的治療手段對維和軍人顯得尤為重要。

1任務區(qū)自然環(huán)境特點

1.1 靠近赤道，輻射強度大:目前非洲維和任務區(qū)主要分布在三個國家及四個地區(qū)，基本上都位于低緯度赤道地區(qū)，一般認為，在靠近赤道、陽光幾乎直射地面，在天空晴朗無云的條件下，紫外線輻射最強，如夏季的正午時分;個別地區(qū)處高原，海拔越高大氣吸收太陽紫外線越少，也是紫外線增加的因素。

1.2 地處熱帶，平均氣溫高:利比里亞屬于熱帶季風氣候，大西洋東海岸，赤道以北約200公里，年平均氣溫25℃，分兩雨季和旱季，旱季氣候十分炎熱，UV照射十分強烈，最高氣溫可達50℃以上。蘇丹是世界上最熱的國家之一，有“世界火爐”之稱，最高氣溫達70℃，自北向南由熱帶沙漠氣候向熱帶雨林氣候過度。剛果離赤道最近，屬于熱帶草原和熱帶雨林氣候，常年高溫。

1.3雨量豐富，空氣濕度大:利比里亞號稱“非洲雨都”，空氣相對濕度在90%以上;蘇丹和剛果兩個國家除了降雨量豐富外，又有世界著名的河流:尼羅河和剛果河的灌溉，森林茂密，多沼澤，因此氣候炎熱潮溫。

2紫外線的“雙刃劍”效應

2.1 生理作用:目前醫(yī)學上中波紫外線(ultraviolet B， UVB)和長波紫外線(ultraviolet A， UVA)應用較多，合適劑量的UV有加速血液循環(huán)、促進合成維生素D、抑制細胞過度生長、鎮(zhèn)痛、止癢、促進色素生成、促進上皮再生，此外還有免疫抑制作用。目前國內(nèi)外使用較為廣泛的紫外線治療方法包括波長為311nm的窄譜UVB、308nm的準分子激光、光化學療法PUVA及窄譜和長波紫外線的聯(lián)合治療[4-5] 。

2.2 病理損傷:UV照射是引起皮膚損傷的最常見因素。國際公認的衡量UV輻射強度的標準尺度用UV指數(shù)來表示，是度量到達地球表面的太陽UV對人類皮膚損傷的程度。UV指數(shù)從Ⅰ級至Ⅱ級，其中Ⅰ級強度最低，Ⅱ級以上為危險級。通常，夜間的UV指數(shù)為0，熱帶、高原地區(qū)、晴天時的UV指數(shù)甚至能達到15。UV指數(shù)越高，輻射越強，其危險性也越高。一般來說，人類皮膚對UV的反應，在急性反應方面主要表現(xiàn)為:①引起皮膚紅腫、疼痛;②造成曬黑反應，這是因為當皮膚受到UV的照射時，人體表皮層中的黑素細胞開始產(chǎn)生黑素來吸收紫外線，以防止皮膚受到傷害;③增加表皮的厚度。在慢性反應方面表現(xiàn)為:①老化，長期曝曬在紫外線中，會導致皮膚加速老化;②癌前期以及腫瘤的發(fā)生。常見的日光性皮膚病包括:日曬傷、多形性日光疹、慢性光化性皮炎等，發(fā)生機制包括光毒性反應和光變態(tài)反應，兩者可同時存在或以其中一種為主，臨床上有時不易區(qū)分[5]。

2.2.1生理防護:皮膚對UV的防護主要通過吸收作用實現(xiàn)，皮膚各層對UV的吸收有選擇性，如角質(zhì)層主要吸收UVC，而棘層和基底層主要吸收UVA;黑素細胞生成的黑素顆粒有吸收UV的作用，因此黑素細胞對防止UV損傷具有重要作用，黑素細胞在UV照射后可產(chǎn)生更多的黑素顆粒并輸送到角質(zhì)形成細胞中，使皮膚對UV的屏障作用顯著增強。與國人相比，黑人在皮膚生理上對紫外線防護具有天然的優(yōu)勢，因為他們的表皮黑素細胞功能強大，合成黑素顆粒迅速，能更多地吸收和反射UV，保護真皮及深部組織免受輻射損傷[6]。因此在維和任務區(qū)，同樣的條件下黑種人不容易曬傷。實驗表明:皮膚用UVB 照射后產(chǎn)生“日曬傷細胞”，即核固縮和嗜伊紅濃染的凋亡角質(zhì)形成細胞，表皮細胞新陳代謝是通過“日曬傷細胞”的形成、清除來完成的[7]。

2.2.2 防曬指數(shù)

2.2.2.1日光防護因子(Sun Protection Factor， SPF):是美國規(guī)定的防曬系數(shù)，指在涂有防曬劑防護的皮膚上產(chǎn)生最小紅斑所需能量與未加任何防護的皮膚上產(chǎn)生相同程度紅斑所需能量之比值，也就是皮膚抵擋UV的時間倍數(shù)[8]。防曬效果為SPF×10(min)，故SPF15為15×10=150min。另外，防護指標(Indicia Protection，IP)是歐洲防曬系數(shù)的標示，IP×1.5=SPF，即IP10=SPF15，其防護含義等同于SPF。一般黃種人的皮膚平均能抵擋陽光15min而不被灼傷，那么使用SPF15的防紫外線用品，便有約225min的防曬時間?？陀^上講，防曬指數(shù)的高低反映出防曬產(chǎn)品UV防護能力的大小。SPF越高，所給予的保護越大，但SPF值的增長與屏擋UV的能力并不成正比。

2.2.2.1 UVA防護(Protection of UVA， PA):是日本科學家研發(fā)了專門抵擋UVA的防曬品，用“+”、“++”、“+++”三種強度來標示，“+”越多，防止UVA的效果就越好。具體為:PA+的有效防護時間大約為4h;PA++有效防護時間大約為8h;PA+++超強防護。

3防護對策

首先，減少戶外活動時間，在中午12:00至下午3:00以前盡可能地減少外出;其次，戴長沿帽或撐傘、太陽眼鏡、長袖的衣服是防止UV的最佳穿著;在外出執(zhí)行任務、參加集會、施工作業(yè)時，正確認識、選擇防曬用品，因地、因人合理使用也是必不可少的。

3.1 選擇防曬品要考慮環(huán)境因素的影響:以室內(nèi)工作為主的人，宜選用SPF10左右、PA+的防曬品;室外工作者建議使用SPF20左右、PA++的防曬品;烈日下活動及進行海水浴時，由于水體具有UV的反射作用，可能增強人體對UV的接收，要選擇SPF30左右、PA+++的制品，最好是防曬乳液而不是防曬霜。還有在赤道地區(qū)、熱帶海濱或是高山雪域等特定區(qū)域使用的SPF值在50以上的特強防曬品。但是在國外由于喜歡在日光下曝曬的人很多，所以設計的防曬產(chǎn)品指數(shù)相對要高，有的甚至達到SPF80。

我國新版《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》對化妝品標簽SPF值做出了新的規(guī)定:不得高于30，高于30的標注為SPF30+。因為對黃色人種而言，SPF30+是防曬效果的飽和點，當SPF值達到30時，UV的阻斷率可達95%～97%。

3.2 選擇防曬品要考慮氣候因素的作用:在任務區(qū)內(nèi)，尤其是雨季，太陽經(jīng)常被云層遮住，陽光中讓人有熱感的紅外線被云層吸收，讓人好像感覺到陰天時沒有陽光。而實際上陽光還是存在的，云層只能降低UV強度，并不能吸收UV，而陽光中的UV是造成皮膚變黑的罪魁禍首。陰天時只要太陽沒有下山，大氣中仍然充斥著云層所散射出的UV，這些UV仍然可以對皮膚造成損傷。因此，即使是陰天也要涂抹防曬用品，SPF10左右、PA+的比較合適。

3.3 選擇防曬品要綜合評價，因人而異:由于SPF是針對UVB紫外線的，也就是說只能防御占到地面UV總量的1%，而它對真正的陽光殺手UVA卻無能為力。所以，針對UVA的防曬品會發(fā)揮更加有效的作用，而標有PA的產(chǎn)品就有這樣的功能，能在最短的時間內(nèi)到達真皮底層，防止UV損害彈性纖維，造成皮膚老化。防護系數(shù)高的防曬品對日光性皮膚病有較好的防治作用，對雀斑、黃褐斑有防止色素加深的作用。而敏感性皮膚應挑選植物配方的防曬品或是含有二氧化鈦的物理性防曬霜。無論是黃皮膚、白皮膚，還是黑皮膚必要時都要用防曬用品。防護系數(shù)越高，防曬品的致敏性就越高，容易引起接觸性皮炎，涂抹部位出現(xiàn)丘疹、瘙癢等癥狀。

3.4 選擇防曬品要方法得當，用量適宜:防曬霜不建議直接涂用于面部，使用前要在前臂屈側或耳后涂少量，48～72h后觀察有無過敏反應。如無過敏反應，需要用保濕滋潤類面霜打底，晚間最好配合使用卸妝液徹底清潔皮膚。使用小技巧:將防曬霜在一手的指尖(食、中、無名指)擠三點，再與另一手的食、中、無名指輕輕摩擦數(shù)下，使防曬霜均勻分布于六個指腹上，然后先點在重要部位(臉頰、額頭、下頜)，再輕拍至均勻。噴霧型的可直接噴于面部，如不習慣者，可先噴于掌心，再涂于面部。由于防曬霜形成保護膜需要一個過程，因此，一般最好在臉、背部和上肢的裸露部位涂抹防曬霜30min以后再外出活動。夏天容易出汗，易把防曬霜沖掉，所以應每兩個小時涂抹一次。當處于海灘等陽光強烈的環(huán)境中時，30～90min就應重新涂抹一次。更重要的是防曬用品的防光效果與它的實際涂布量密切相關。防曬品測定方法中規(guī)定的涂布量是2mg/cm2，而實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人的使用量僅為0.5 mg，即僅用了1/4的量。當涂布量減半時，其防光效果就下降50%～60%。這就是許多人涂了防曬霜照樣被曬黑、曬傷的原因。

4治療措施

4.1急性期:①外用藥物治療:外用藥物治療原則為消炎、安撫、止痛。急性期可外用爐甘石洗劑、冰牛奶，2%～3%冰硼酸溶液或生理鹽水濕敷。應根據(jù)皮損性質(zhì)和部位選用藥物及劑型，糖皮質(zhì)激素軟膏如皮炎平、尤卓爾軟膏等，可減少炎癥介質(zhì)的釋放;但面部不要用激素藥膏，可選用布特、乙氧苯柳胺等非甾體類制劑，與中效皮質(zhì)類固醇激素療效相似，長期使用可避免后者帶來的副作用，但應避免使用焦油類等潛在光敏物質(zhì);②內(nèi)服藥物治療:以口服抗組胺藥為主，療效較好，氯雷他定片10mg，1次/日;或咪唑斯汀10mg，1次/日，療程7～10天;但皮膚應避免使用非那根等光敏藥物。病情嚴重者可考慮短期內(nèi)給予小劑量糖皮質(zhì)激素口服。

4.2慢性期:比如多形性日光疹，慢性光化性皮炎，外用藥物主要以軟膏類藥物為主?？菇M胺制劑可選擇:①賽庚啶2～4mg，每天2～3次;②或撲爾敏4mg，每天2～3次，口服;③氯雷他定10mg，每天1次，口服;④或咪唑斯汀10mg每天1次，口服。必要時一代和三代聯(lián)用。

4.2.1診斷確定、反復發(fā)作者可口服硫酸羥氯喹200mg，每天2次，治療1～2周后，每1周減量1次，至每次100mg，每天1次維持:或直到病情得到有效控制，再改半量維持，一般應連續(xù)3個月;用藥要長期間歇，最好在每年增加日曬量前開始服用，以達到最大程度地控制病情。當總量達200g后，必須進行詳細的體格檢查，尤其是每3～6個月要復查眼底。

4.2.2 β-胡蘿卜素作為光氧化反應中氧自由基的清除劑，成人每天90～180mg，分3次服，2～4周見效，皮膚可有輕度黃染，停藥后自行消退。煙酰胺500mg，每天3次，口服，可降低皮膚光敏作用，無血管擴張現(xiàn)象，煙酸作用類似但有血管擴張現(xiàn)象。維生素C 0.2～0.3g，每天3次，口服。

4.2.3 嚴重者可口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等:①皮質(zhì)類固醇激素: 強的松每天20～30mg，晨起頓服或分2～3次口服。對偶發(fā)病例，在發(fā)作早期或在危險期之初短期使用可顯著控制病情，但應避免長期應用;②免疫抑制劑:硫唑嘌呤，每次50mg，每天1次口服，有報道對常規(guī)療法無效的患者短期使用可顯著控制病情;③酞瞇派啶酮(反應停):每天口服150～200mg，2周后開始見效，療程至少持續(xù)2～6個月，可試用于嚴重者、孕婦禁用。治療期間禁食酸橙、香菜、芥末、芹菜、無花果等，忌用其他光敏性藥物或與吩噻嗪類藥物同服。

綜上所述，在維和任務區(qū)內(nèi)，提高對日光性皮膚病再認識是預防疾病發(fā)生的必要前提，深入普及防治知識是完善軍隊衛(wèi)勤保障的重要措施，這對新時期履行維和使命，確保官兵健康、防止非戰(zhàn)斗減員具有不可估量的現(xiàn)實意義。

[參考文獻]

[1]Reichrath J.Vitamin D and the skin: an ancient friend， revisited [J].Exp Dermatol，2007，16(7):618-625.

[2]De Gruijl FR. Skin cancer and solar UV radiation [J].Eur J Cancer，1999，35(14):2003-2009.

[3]陳向齊，劉向農(nóng).中波紫外線誘導皮膚角質(zhì)形成細胞凋亡機制的研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2006，22(6):486-489.

[4]王紅偉， 尚蘭琴， 郝衛(wèi)東.長波紫外線致人皮膚成纖維細胞凋亡和活性氧生成的作用[J].北京大學學報(醫(yī)學版)， 2003，35(1):69-73.

[5]趙 辨.臨床皮膚病學[M].3版.南京:江蘇科學技術出版社，2001:585-589.

[6]Larsson P，Andersson E，Johansson U.Ultraviolet A and B affect human melanocytes and keratinocytes differently. A study of oxidative alterations and apoptosis[J].Exp Dermatol，2005，14(2):117-123.

[7]Fisher GJ，Datta SC，Talwar HS，et al.Molecular basis of sun - induced premature skin ageing and retinoid antagonism [J].Nature，1996，379(6563):335-339.

[8]Bodekaer M，F(xiàn)aurschou A，Philipsen PA，et al.Sun protection factor persistence during a day with physical activity and bathing[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2008，24(6):296-300.

[收稿日期]2010-02-23 [修回日期]2010-04-07

編輯/李陽利