顱面復(fù)雜骨折的手術(shù)治療

[摘要]目的:總結(jié)復(fù)雜性顱頜面(CMF)骨折的治療方法，以提高臨床治療水平。方法:23例復(fù)雜性顱頜面(CMF)骨折的患者采用頭皮冠狀切口、下瞼緣切口及口內(nèi)前庭溝切口入路，充分顯露所有骨折部位。按照由外而內(nèi)，先上下再中間，功能與形態(tài)并重的原則進行骨折的解剖復(fù)位，鈦板堅固內(nèi)固定。結(jié)果:手術(shù)切口均一期愈合，所有患者面部畸形得到明顯改善，張口度和咬合關(guān)系恢復(fù)正常，X線片顯示骨折處對位良好。結(jié)論:復(fù)雜性顱頜面骨折病情危重、類型復(fù)雜。熟知各區(qū)域的解剖功能特點、合理設(shè)計手術(shù)方案，方可最大程度地改善外形，恢復(fù)功能。

[關(guān)鍵詞]顱頜面骨折;堅固內(nèi)固定;冠狀切口

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0648-03

Operative treatment of complex cranio-maxillo-facial fractures

ZHANG Kai，LU Bao-quan，XU Tao，GAO Ting-yi，LIU Liang

(Departement of Stomatology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，Anhui，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic methods in the complex cranio-maxillo-facial (CMF) fracture，and to improve clinical treament.Methods23 case with complex CMF fracture were reviewed，the coronal and subcillary incisions and intro-oral vestibular groove approach were employed to expose all the fractured sites， and fractures were reducted and fixed by titanium plate.ResultsAll the incisions were primary healing. All cases had been restored with normal face profile and good occlusion relationship and gape dim. Fractures showed good contraposition on X-rays.ConclusionPathogenetic condition of complex cranio-maxillo-facial fracture is serious. The facial appearance and function can be greatly improved by the understanding of the anatomical characteristics of the different functional parts and reasonable operative plan.

Key words:cranio-maxillo-facial fractures;rigid internal fixation;coronal incision

近年來，隨著交通事故及工傷的增多，復(fù)雜性、多發(fā)性骨折發(fā)生率有明顯上升的趨勢。顱面復(fù)雜性骨折指同時發(fā)生三個或三個以上功能區(qū)域的骨折或面部2/3以上的顱面骨發(fā)生多處骨折[1]。由于顱面骨塊形態(tài)不規(guī)則、厚度不均勻，骨塊間連接復(fù)雜，腔竇較多，故外傷后常發(fā)生復(fù)雜的多發(fā)性骨折。臨床上多表現(xiàn)為嚴重的顱頜面畸形、咬合關(guān)系紊亂、張口受限以及眼球凹陷和復(fù)視等。尤其是顱面復(fù)雜性骨折常伴發(fā)顱腦損傷等并發(fā)癥，傷情較重，一直是臨床治療的重點和難點。我科自2006年以來，對23例顱面復(fù)雜性骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床療效和美學效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1材料和方法

1.1 臨床資料:本組患者23例，其中男20例，女3例。平均年齡23歲(17～37歲)。致傷原因中，車禍傷19例，工傷3例，斗毆傷1例。雙側(cè)6例，單側(cè)17例。主要為顴上頜復(fù)合體骨折，其中伴有眶骨骨折13例，鼻骨骨折7例，額骨、顳骨骨折各2例，下頜骨骨折14例，16例合并顱腦其他部位(包括四肢骨、肋骨、鎖骨、頸椎骨折以及氣胸、腎臟等)損傷?；颊呔胁煌潭鹊膹埧谑芟蕖⒁Ш详P(guān)系紊亂以及顱面部畸形，伴有復(fù)視6例，眼球損傷1例，傷后1周內(nèi)手術(shù)治療的5例，2～4周的15例，4周以上的3例。所有患者均經(jīng)術(shù)前X線片、CT掃描及三維重建檢查明確診斷。

1.2 治療方法:經(jīng)鼻或氣管切開插管全麻下手術(shù)，其中全冠狀切口6例，半冠狀切口17例，聯(lián)合下瞼緣切口13例，前庭溝切口17例，原創(chuàng)口2例，充分顯露各骨折部位，然后按照先上后下、再中間，由外向內(nèi)的順序進行骨折的解剖復(fù)位，采用微型或小型鈦板固定(寧波慈北、德國史賽克等)。16例配合頜間牽引，2例配合術(shù)后正畸治療。

1.3 結(jié)果:本組病例中，平均隨訪4個月(1～12個月)，手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后復(fù)查X線片骨折復(fù)位良好，固定鈦板無移位，臨床檢查，顱面部基本對稱，咬合關(guān)系恢復(fù)正常，張口度為2.5～4.2cm，其中21例(91%)大于3.5cm。切口脫發(fā)2例;4例額紋消失，3例1年內(nèi)恢復(fù);5例出現(xiàn)頭皮麻木和感覺異常，術(shù)后6個月內(nèi)均恢復(fù);無眼瞼外翻。典型病例如圖1～4

2討論

2.1 顱頜面損傷的救治特點:顱面骨骼主要指面中上部骨骼，包括額骨、顳骨、顴骨、蝶骨、鼻骨、篩骨、淚骨以及上頜骨等，它們共同構(gòu)成框架樣結(jié)構(gòu)支撐頭顱和面中部外形以及容納腦和眼等重要結(jié)構(gòu)。該區(qū)域骨塊眾多且相互間連接復(fù)雜，涉及顱腦、眼眶、鼻腔、口腔等結(jié)構(gòu)，多數(shù)傷情較重，合并傷多，本組共有18例(75%)患者合并全身損傷，其中13例伴有顱腦損傷，病情危重，往往需要相關(guān)科室的密切配合。因此，快速的傷情判斷、準確及時的損傷治療是顱頜面損傷救治的關(guān)鍵[2]，對于嚴重的顱面部骨折并伴有顱腦、頸椎或胸腹臟器傷的傷員，首先應(yīng)以搶救生命為第一目標，待生命體征平穩(wěn)后，再處理顱頜面骨折。本組患者涉及神經(jīng)外科、胸心外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等相關(guān)損傷，有4例進行了緊急氣管切開，其中2例直接送往ICU;8例患者先行腦外傷等處理后再轉(zhuǎn)入我科治療。但必須重視的是，早期處理不當或延期處理容易造成骨折錯位愈合，為后期治療帶來很大困難。本組中3例超過1個月的陳舊性骨折患者術(shù)中復(fù)位困難，往往需要術(shù)后正畸等特殊處理。我們的體會是，對于骨折類型相對簡單且無明顯合并傷的患者，可盡早實施手術(shù)，尤其伴有開放性損傷的病員，可在清創(chuàng)時進行骨折的復(fù)位和固定。而對于顱面嚴重骨折的病員，早期可采用顱頜牽引、頜間牽引等簡單方法初步處理，待全身及局部情況穩(wěn)定后，及時行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時機一般選擇在傷后1～2周進行，因為此時患者病情相對穩(wěn)定，局部腫脹消退，骨痂尚未形成，便于復(fù)位固定。這樣既可降低手術(shù)風險，又有充足的時間進行詳細的檢查和制定準確的治療方案。經(jīng)臨床對比，傷后1周內(nèi)手術(shù)的與2～4周手術(shù)的治療結(jié)果無差異性。

2.2 三維CT的價值:對于復(fù)雜的顱面骨折，術(shù)前應(yīng)行顱頜面三維重建。三維CT分辨率高，圖像清晰，層面連續(xù)，在橫斷、冠狀、矢狀等平面可得到清晰度高、無重疊的顱面部CT掃描照片，能通過不同軸面的旋轉(zhuǎn)、切割，進行多方位、多平面、多角度、多層次的觀察，充分顯示骨折部位、數(shù)量和移位方向、距離，以及顱底骨折和顱腦損傷情況，便于明確診斷。同時， 三維重建提供了一個直觀的立體骨骼圖像，并可被任意旋轉(zhuǎn)，能夠從各個方向觀察和了解骨損傷的部位、范圍、骨折線分布、移動方向和程度、骨缺損等情況，尤其對嚴重損傷的復(fù)雜畸形的檢查，具有獨特的診斷價值[3]。通過三維重建，還可對骨折模擬復(fù)位，從而正確指導手術(shù)入路、接骨板和螺釘?shù)姆N類和數(shù)量、接骨板放置的位置[4]，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，準確實施堅強內(nèi)固定，增加手術(shù)的可靠性及安全性。此外，三維直觀的立體圖像還可幫助患者準確了解自己的受傷情況，直接了解手術(shù)方案，對手術(shù)效果有準確的預(yù)測，從而減少醫(yī)療糾紛[5]。

2.3冠狀切口的應(yīng)用:自20世紀70年代以來，頭皮冠狀切口主要應(yīng)用于顱面損傷重建[6]。近年來，對于復(fù)雜性顱頜面骨折，如額、鼻、眶、顴以及上頜骨等部位的復(fù)合性或粉碎性骨折，已經(jīng)確立了冠狀切口輔助口內(nèi)前庭溝和瞼緣下或結(jié)膜囊內(nèi)切口手術(shù)入路的成熟方法，采用冠狀切口具有瘢痕隱蔽、美觀性好;術(shù)野暴露好，易于解剖復(fù)位和內(nèi)固定的優(yōu)點。但該切口可發(fā)生面癱、麻木、脫發(fā)、血腫、鼻眶區(qū)肥厚等并發(fā)癥。提示應(yīng)用冠狀切口時應(yīng)熟悉該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作準確精細。該區(qū)由淺入深依次為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊及顳肌，在顴弓上方，面神經(jīng)額支行走于顳淺筋膜與顳深筋膜之間，顳深筋膜在顳融合線處分為淺層和深層，分別覆蓋在顴弓內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間即為顳淺脂肪墊。手術(shù)中逐層切開皮膚、顳淺筋膜及顳深筋膜淺層后，在其下方找到顳淺脂肪墊，在顳淺脂肪墊中向前下銳性分離暴露顴弓、顴骨及眶外側(cè)壁，這樣面神經(jīng)額支可包在淺部的組織瓣中一同被翻起來而受到保護[7-8]。避免額部頭皮麻木和疼痛并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意保留額神經(jīng)顴面支，并減少對眶上神經(jīng)束的牽拉。為減少切口線脫發(fā)，術(shù)中應(yīng)順毛囊方向切開頭皮，用頭皮夾及雙極電凝止血，避免電刀和鉗夾止血;關(guān)閉切口時應(yīng)分帽狀腱膜和皮膚兩層減張縫合，可以達到止血及減小瘢痕的作用。另外，對于部分半冠切口我們采用前移至發(fā)跡緣的方法，不僅減少了切口長度，還避免了脫發(fā)的發(fā)生[9]，效果良好。應(yīng)用冠狀切口顯露鼻眶區(qū)，因不能保證冠狀頭皮瓣與下方骨組織緊密接觸，易出現(xiàn)鼻眶區(qū)肥厚，尤以鼻眶谷明顯?？赏ㄟ^制作塑料鼻夾板或其它支撐襯墊，術(shù)后局部加壓，使鼻眶區(qū)軟組織與下方骨組織緊密貼合，形成鼻眶谷[10]。

2.4 骨折的復(fù)位固定要點:骨折治療的目的是最大限度地恢復(fù)顱頜面的形態(tài)和功能，顱面骨骼決定了顱面的基本容貌，骨折的治療需恢復(fù)面部高度、寬度和突度，即恢復(fù)鼻額支柱、顴額支柱、顴上頜支柱以及眉弓、鼻弓、眶顴弓和頜骨牙槽弓的突度。功能主要涉及眼球與口腔兩個方面，主要恢復(fù)視物、運動以及開閉口、咬合等功能。手術(shù)按照先外后內(nèi)，先上下后中間，功能與形態(tài)并重的原則進行復(fù)位和固定，即先復(fù)位與正常骨骼相鄰的骨塊，力求達到解剖復(fù)位，如首先以顱骨為基準復(fù)位顴骨、顴弓，然后復(fù)位上頜骨并恢復(fù)咬合關(guān)系，處理鼻-眶-篩區(qū)骨折，矯正眼眶容積和形態(tài)，使眼球回到正常位置，并糾正復(fù)視，最后復(fù)位并固定內(nèi)眥韌帶，矯正內(nèi)眥過寬[11]。對于顱面復(fù)雜性骨折，往往需要多點固定才能達到抗拉抗壓的目的，根據(jù)骨折類型確定鈦板的位置和數(shù)量，以恢復(fù)面中部三個垂直支柱和兩個橫向支架。常用的固定部位及固定順序為:顴額縫、顴顳縫、顴頜縫及顴牙槽嵴、梨狀孔邊緣、眶下緣等。需要強調(diào)的是，在處理全面部骨折時，如果下頜骨牙列存在，應(yīng)首先處理下頜骨骨折，然后根據(jù)頜骨位置關(guān)系及咬合關(guān)系處理面中部骨折。此外，對于復(fù)雜的顱面骨折，無法保證術(shù)中所有骨折部位和碎骨塊的解剖復(fù)位與固定，且由于骨折后肌肉的損傷及其附著點的改變，可造成口頜系統(tǒng)功能紊亂。因此，堅固內(nèi)固定配合短期的頜間牽引輔助治療，有利于骨折后紊亂的口頜系統(tǒng)功能恢復(fù)，促進骨折斷端的愈合。本組16例(70%)患者進行了頜間牽引，時間為1～4周，對張口受限的患者植入正畸牽引釘進行短期頜間牽引，不僅為術(shù)中骨塊的復(fù)位和固定創(chuàng)造了條件，也對術(shù)后咬合關(guān)系調(diào)整起到重要的作用。

總之，復(fù)雜性顱面骨折傷情較重，合并傷多，病情復(fù)雜，因此需要臨床醫(yī)生準確迅速地做出傷情評估，根據(jù)臨床資料確定骨折類型，合理設(shè)計手術(shù)方案，依據(jù)相應(yīng)區(qū)域的解剖功能特點進行精細的手術(shù)操作，這樣才能最大程度地恢復(fù)患者的外形和功能。

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[收稿日期]2009-12-06 [修回日期]2010-04-25

編輯/張惠娟

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