病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)治療肢體中期淋巴水腫

[摘要]目的:研究和探索中期肢體淋巴水腫手術(shù)治療的有效方法。方法:采用病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)治療中期肢體淋巴水腫。結(jié)果:采用本術(shù)式治療的50例患者中，有44例皮瓣成活較好，切口一期愈合，外形功能恢復(fù)比較理想;6例患肢皮瓣部分感染壞死、切口裂開，其中4例經(jīng)切口清創(chuàng)換藥，再次切除壞死皮膚創(chuàng)緣拉攏減張縫合后切口愈合，2例殘余創(chuàng)面經(jīng)換藥植皮修復(fù)。所有患者術(shù)后患肢外形較術(shù)前明顯變細，功能恢復(fù)良好。結(jié)論:對中期淋巴水腫患者，采用病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)是較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞]淋巴水腫;皮瓣;病變組織切除

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)05-0640-03

Excision of the lesion with thinning of skin flap for treatment of mid-stage lymphedema

YU Ren-yi1，CHEN Cun-fu1，WANG Ke-hua1，CHEN Ming-rui1，ZHAO Dong-hong1，LIU Ben-li1，LU Kai-hua2

(1.Department of Plastic Aesthetic Surgery，General Hospital of Jinan Military Region，Jinan 250031，Shandong，China;2.Institute of Plastic Surgery of Chinese PLA，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shandong，China)

Abstract:ObjectiveTo study and search for the effective methods of operative treatment on mid-stage extremity lymphedema.Methodspatients with mid-stage extremity lymphedema undertook surgical treatment by excision of the lesion with thinning of skin flap.ResultsIn 50 patients undertaking this operation，44 cases acquired fair well recovery of their extremity appearance and functions，with well survival of skin flap and primary healing incision.In 6 patients the skin flap infected and necrosed partially，leading to the disruption of the wound.In 4 cases of the 6 patients，the wound healed through debridement and change of dressing and secondary resection of the necrosed skin and relaxation suture.In the other 2 patients，the remnant wound healed through change of dressing and skin replanting.In all patients，the affected extremity appearance became significantly thinner after operation than that before operation，with well-recovered function.ConclusionThe excision of lesion with thinning of skin flap is a better treatment to those patients with mid-stage lymphedema.

Key words: lymphedema; flap;excision of the lesion

2007年7月～2009年4月，我院采用病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)，為50例中期肢體淋巴水腫患者實施了手術(shù)，取得較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1臨床資料

本組50例，男性28例，女性22例，年齡12～79歲，平均 42.6歲;其中右下肢24例，左下肢16例，雙下肢7例，雙上肢1例，右上肢2例。先天性17例，繼發(fā)性33例，發(fā)病時間最長33年，最短2年。本組病例經(jīng)淋巴管造影及核素掃描檢查確診。本組50例患者均采用病變組織切除皮瓣修薄術(shù)，其中有3例施行了2次手術(shù)，其他均做了1次手術(shù)。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備:對需要手術(shù)的患肢選用36℃～45℃溫水浸浴，每次30min，一日二次，連續(xù)一周，浸浴后用彈力繃帶加壓，同時抬高患肢。肢體有感染或破潰者局部外科換藥，必要時靜滴抗生素3～5天，待局部情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。對腫脹嚴重者，術(shù)前放負壓引流，治療一周后腫脹明顯減輕，皮膚變軟松弛，擇期手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法:術(shù)前于患肢大腿和/或小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計縱行切口(上肢采用尺側(cè)縱行切口)，以高錳酸鉀溶液劃線標記。手術(shù)在全麻、硬膜外麻醉下或腫脹麻醉下施行。術(shù)區(qū)皮下注射腫脹液(1000ml生理鹽水+腎上腺素1mg)。按標記的切口線，逐層切開病變組織，達深筋膜。在此層次，向切口兩側(cè)鈍、銳性分離，鉗夾、斷扎穿支血管，小出血電凝止血。分離范圍達肢體周徑的1/2。將皮瓣掀起，切除病變組織修薄皮瓣，止血，沖洗創(chuàng)面。皮瓣下放負壓引流管1～2根，另戳孔引出，縫合固定。將皮瓣向中央拉攏，設(shè)計裁剪多余皮瓣，分兩層縫合切口，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴1周。10～14天后打開敷料，拆線。

3結(jié)果

采用本術(shù)式治療的50例患者中，有44例皮瓣成活較好，切口完全一期愈合，外形功能恢復(fù)比較理想;6例病人因患肢皮瓣部分感染壞死、切口裂開，其中4例經(jīng)切口清創(chuàng)換藥，再次切除壞死皮膚創(chuàng)緣拉攏減張縫合后切口愈合，2例殘余創(chuàng)面經(jīng)換藥，再次植皮修復(fù)，創(chuàng)面愈合后外觀差，但功能恢復(fù)較理想。隨訪5～15個月，50例患者中47例獲得隨訪，患肢手術(shù)前、后周徑變化較大，效果明顯，患者均感滿意。其中有3例于術(shù)后4～6個月，施行了第二次手術(shù)。手術(shù)效果好。

4典型病例

4.1 病例1:林某，女，36歲。因外傷后右下肢腫脹進行性加重10年加重5年活動受限，于2008年11月18日入院。查體:右大腿最粗部位周徑64㎝，左大腿同部位周徑53㎝， 右小腿最粗部位周徑64㎝，左小腿同部位周徑40㎝。患肢皮膚極度腫脹，外觀皮膚表面粗糙，質(zhì)硬。診斷為:右下肢淋巴水腫。于2008年11月28日在硬膜外麻下行右小腿淋巴腫病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)，術(shù)后外形比較滿意，患肢功能恢復(fù)好。隨訪13個月，效果十分滿意。見圖1。

4.2 病例2:孫某，女，36歲。因?qū)m頸癌根治及盆腔放療術(shù)后，左下肢進行性腫脹5年，行走困難2年，于2008年7月2日入院。查體:左大腿上段最粗部位周徑113㎝，右大腿同層面健肢周徑57㎝， 左小腿中段周徑74㎝，右小腿同層面健肢周徑42㎝。患肢皮膚外觀呈象皮樣改變，表面粗糙，質(zhì)硬。左下肢行走困難。診斷為:繼發(fā)性左下肢淋巴水腫。于2008年7月29日在全麻下行左下肢淋巴腫皮下增生組織切除皮瓣修薄術(shù)，術(shù)后外形比較滿意，患肢功能恢復(fù)好。隨訪12個月，效果滿意。見圖2。

5討論

5.1 淋巴水腫是由于先天性淋巴管發(fā)育障礙或繼發(fā)性原因，致使淋巴液回流受阻所引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個患肢變粗的病理狀態(tài)[1]。在淋巴水腫發(fā)病中，有10%屬于先天性淋巴系統(tǒng)缺陷引起的原發(fā)性淋巴水腫，其余90%則屬于繼發(fā)性。本組50例病例中有17例屬先天性淋巴水腫， 繼發(fā)性33例。從性別上看， 男性多于女性。從發(fā)病肢體看，下肢(47例)多于上肢(3例)，右下肢(24例)多于左下肢(16例)。

5.2 早期淋巴水腫患者，病變部位皮膚外觀接近正常顏色，皮下組織松軟，有一定的彈性，陳敏亮[2]等選用負壓抽吸治療，據(jù)報道近期效果尚好。對于晚期淋巴水腫的患者，由于肢體嚴重淋巴水腫，此時增生的組織內(nèi)纖維組織增生，脂肪硬化，筋膜增厚，皮膚增厚，表皮角化，皮下組織增生，皮膚硬如橡皮，彈性極差。只能選用病變組織切除植皮[3-4]，但術(shù)后患肢移植皮膚較硬，手感較差。對于中期淋巴水腫患者，因病變組織纖維化、脂肪增生、筋膜增厚，選用負壓抽吸術(shù)已不能解決問題，而采用病變組織切除植皮，創(chuàng)傷又太大，且術(shù)后回植皮膚硬而粗糙，缺乏彈性。本組50例病人臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見，均符合中期(淋巴水腫Ⅱ、Ⅲ期)淋巴腫[1]。對于此期淋巴水腫的患者，雖然肢體淋巴水腫較重，皮下纖維組織增生，筋膜增厚，皮膚增厚，但皮下組織仍有一定彈性。筆者對本組病人選用病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)，術(shù)后不僅恢復(fù)了外形、改善了患肢的功能，而且術(shù)后患肢皮膚手感較好，基本解決了上述問題。

5.3 總結(jié)手術(shù)的主要經(jīng)驗

5.3.1 術(shù)前準備的改進:①術(shù)前采用患肢溫水浸浴-彈力繃帶加壓-抬高患肢-抗感染消腫軟化抗炎措施。局部情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療;②對腫脹嚴重者，創(chuàng)立了患肢置管負壓引流新方法，使患肢術(shù)前迅速變軟松弛，顯著降低了手術(shù)難度，有利于手術(shù)進行，提高了手術(shù)效果。

5.3.2 手術(shù)切口選擇:第一次手術(shù)切口，大多選在肢體內(nèi)側(cè)，一是考慮到手術(shù)中采用平臥位便于操作，二是術(shù)后瘢痕相對隱蔽，從正面、后面、側(cè)面觀，切口瘢痕均不易被人注意。第二次手術(shù)，切口宜選在肢體的外側(cè)，這樣整個肢體手術(shù)完成后，仍可滿足從正面、后面觀切口瘢痕的隱蔽性。此外，考慮到某些肢體淋巴腫病變組織的偏心性生長，首次切口部位的設(shè)計，以盡可能多的去除病變組織為宜。

5.3.3 將腫脹麻醉技術(shù)成功地應(yīng)用于該手術(shù)，大大減少了術(shù)中出血量，手術(shù)更加安全有效。術(shù)中出血是本手術(shù)的主要風險。針對可能發(fā)生的大出血，術(shù)中采取了以腫脹技術(shù)為主的止血措施，收到較好的止血效果。但需注意，小腿部穿支血管較粗大，數(shù)量多，必須逐一結(jié)扎或縫扎止血。

5.3.4 術(shù)中將皮瓣掀起，切除病變組織修薄皮瓣時邊緣要內(nèi)厚外薄，注意保護真皮下血管網(wǎng)，防止皮瓣發(fā)生血運障礙。將皮瓣向中央拉攏，裁剪多余皮瓣時，應(yīng)避免切除過多，以免縫合張力過大，切口裂開。此外，分兩層縫合切口，必要時減張縫合數(shù)針，有利于防止切口裂開。

5.3.5 淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)回流不良引起，淋巴管在四肢的分布貫穿于真皮及皮下組織內(nèi)，這些淺表的管道匯合于分布在深筋膜上的深部淋巴管道。而筋膜下淋巴系統(tǒng)負責匯集來自肌肉、筋膜、骨、關(guān)節(jié)、韌帶及肌腱的淋巴液。這兩個系統(tǒng)功能相互獨立。淋巴水腫時，一般僅限于筋膜上系統(tǒng)的淋巴液回流障礙[5]。該手術(shù)設(shè)計，切除了幾乎全部受累的皮下增生組織、深筋膜，去除了病灶。術(shù)后皮瓣的淋巴液可以直接通過深層淋巴系統(tǒng)回流。術(shù)后放負壓引流管5～8天，彈力繃帶加壓包扎，有利于皮瓣與肌膜緊密貼合，防止淋巴漏及積液。

5.4 關(guān)于淋巴水腫的治療，到目前為止尚無徹底根治的手術(shù)方法。對于中期淋巴水腫，筆者選用病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)，有效地控制延緩病情發(fā)展，不同程度地恢復(fù)改善了患肢的外形和功能。病變組織部分切除皮瓣修薄術(shù)，按手術(shù)計劃設(shè)計，整個患肢手術(shù)分兩次進行，第一次手術(shù)范圍為患肢周徑的1/2，第二次手術(shù)范圍為患肢周徑的另1/2，兩次手術(shù)間隔時間在3個月以上。筆者所治療的大多數(shù)病人，通過第一次手術(shù)，已達到自己較滿意的效果。生活工作可以基本恢復(fù)正常，所以他們并不急于施行第二次手術(shù)，或?qū)幵副M量延遲施行第二次手術(shù)。本組50例病人中，僅有3例于術(shù)后4～6月按計劃進行了第二次手術(shù)(但并非第一次手術(shù)復(fù)發(fā)或效果不滿意)。

筆者治療的50例患者中47例獲得5～15個月隨訪，所有患者對治療效果均感滿意。因此筆者認為中期淋巴腫患者，選用該手術(shù)方式治療，有較確切的近期療效。但由于隨訪的方式主要是打電話、發(fā)手機信息、圖片，來醫(yī)院復(fù)診者較少，另外隨訪的時間尚較短。因此遠期治療效果有待繼續(xù)隨訪。但是用該手術(shù)方式治療的患者，若術(shù)后復(fù)發(fā)，還有再次手術(shù)的機會。即使若干年以后，病情發(fā)展到晚期，不能施行該術(shù)式手術(shù)時，其還有機會施行病變組織切除植皮或皮膚回植術(shù)，術(shù)后仍然可取得較好的療效。

[參考文獻]

[1]王 煒. 整形外科學[M].杭州:浙江科學技術(shù)出版社，1999:1334-15 50.

[2]陳敏亮，柴家科，宋慧鋒，等.負壓抽吸治療肢體淋巴水腫[J].中國美容醫(yī)學，2006，15(1):32-33.

[3]陳存富，李江，于仁義，等.下肢淋巴水腫整復(fù)治療的臨床研究[J].實用醫(yī)藥雜志， 2008， 25(10): 1153-1155.

[4]于仁義，陳存富，李江，等.病變組織切除皮膚回植術(shù)治療晚期下肢巴水腫[J].中國美容醫(yī)學，2008，17(9):1279-1281.

[5]趙敏.現(xiàn)代整形外科治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:53-55.

[收稿日期]2009-12-19 [修回日期]2010-03-29

編輯/張惠娟

注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文