局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面

[摘要]目的:探討應(yīng)用各種局部皮瓣一期修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后遺留創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)。方法:2005年2月～2010年2月對(duì)我科收治的20例較小的體表惡性腫瘤病例，采取將較小的體表惡性腫瘤及其邊緣0.5～3cm正常組織一起切除并徹底清創(chuàng)的方法，綜合考慮創(chuàng)面的性質(zhì)、部位、大小等因素，設(shè)計(jì)局部皮瓣一期修復(fù)切除后遺留的創(chuàng)面。結(jié)果:全部病例堅(jiān)持隨訪，隨訪期1～5年，僅有一例復(fù)發(fā)，創(chuàng)面均完全愈合，皮瓣均成活，外形恢復(fù)滿意，覆蓋創(chuàng)面的組織顏色、質(zhì)地與其周圍組織符合性好。結(jié)論:運(yùn)用靈活的局部皮瓣技術(shù)在修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后遺留的創(chuàng)面上優(yōu)勢(shì)十分明顯。

[關(guān)鍵詞]局部皮瓣;惡性腫瘤;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)05-0629-03

Using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface

WANG Yan，LI Qiang，LI Sen-kai，ZHOU Chuan-de，LI Feng-yong，LI Yang-qun，HU Jin-tian，ZHOU Yu，DING Jian

(The Tenth Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract: Objective To stady the advantage of using various of local skin flap in primay repairing smaller m alignan wound in the surface.MethodsIn our department from February 2005 to February 2010，according to the lesion type，location，and size，smaller m alignant tumors were excised including the 0.5 to 3 cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.ResultsAfter operation，all patients were persevered to follow up for 1to 5 years，with all flaps well survive and relapse in only one case. All the refractory wound healed well. The appearance results were satisfactory. The color and texture of the covered tissue was well fitted surrounding normal tissue.ConclusionA clear advantage can be achieved with plastic surgical technique for using local skin flap in repairing smaller m alignant wound in the surface.

Key words:Local skin flap;m alignant tumor;repairing wound surface

基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等是常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤。整形外科界以手術(shù)切除為主要治療手段，切除后遺留的創(chuàng)面可采取多種修復(fù)手段進(jìn)行修復(fù)。筆者總結(jié)2005年2月～2010年2月間，我科應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面共20例，均取得較好的術(shù)后效果，并經(jīng)過(guò)1～5年時(shí)間隨訪，隨訪結(jié)果好。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)用該手術(shù)方法修復(fù)體表較小的基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、脂肪肉瘤等切除后創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)突出?，F(xiàn)將我科這幾年來(lái)的研究和應(yīng)用體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組20例均為經(jīng)過(guò)外院綜合治療后因復(fù)發(fā)或外形不佳入院求治的病例。其中，男性14例，女性6例，年齡34～65歲。病灶性質(zhì):基底細(xì)胞癌13例、鱗狀細(xì)胞癌5例、脂肪肉瘤1例、惡性黑色素瘤1例。病變位于頭面部17例，軀干部2例，足趾部1例。病變切除后形成的創(chuàng)面面積最小為3cm×2cm，最大面積為10cm×10cm，其中有6例合并有皮膚破潰及骨膜侵襲，并伴膿性分泌物滲出。全部病例均應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)成功，術(shù)后均經(jīng)組織病理檢查確診。

1.2 腫瘤切除:手術(shù)以完整切除為原則，首先不考慮創(chuàng)面是否能夠?qū)系膯?wèn)題。一般范圍是切除腫瘤及距離腫瘤邊緣0.5～1cm的正常組織，深度是深及皮下組織或深筋膜，若腫瘤基底與肌肉有粘連則切除部分肌肉(尤其是瞼緣皮膚較薄的區(qū)域。對(duì)于惡性度高的腫瘤或復(fù)發(fā)病例或因炎癥或瘢痕等影響，原發(fā)病變范圍不易確定的，切除范圍可相對(duì)擴(kuò)大(0.5～3.0cm)。

1.3 局部皮瓣的選擇:根據(jù)創(chuàng)面的部位、形狀、大小、有無(wú)嚴(yán)重?cái)伩s情況、創(chuàng)基條件、周圍的皮膚條件及血液供應(yīng)情況設(shè)計(jì)不同的局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)采用直接拉攏縫合或游離植皮覆蓋。本組的20例病例中，采用額部皮瓣3例、鼻唇溝皮瓣4例、矩形皮瓣2例、皮下組織蒂皮瓣1例、雙葉皮瓣6例、易位皮瓣4例。

2結(jié)果

13例基底細(xì)胞癌中，4例腫瘤細(xì)胞侵襲顱骨骨膜、頭皮破潰并有膿性分泌物滲出，其余病例病理回報(bào)切緣及基地均為陰性。1例脂肪肉瘤中，患者因個(gè)人原因不愿擴(kuò)大切除，僅將腫瘤切除后隨訪3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例惡性黑色素瘤，患者因年齡已高提出不做擴(kuò)大切除，術(shù)后隨訪9個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，遂至綜合醫(yī)院治療，后未繼續(xù)隨訪。

全部20例病例術(shù)后均I期愈合，愈合良好，無(wú)并發(fā)癥。外觀修復(fù)均較滿意，無(wú)明顯的色素沉著或色素減退，無(wú)明顯的瘢痕增生，無(wú)面部不對(duì)稱，亦無(wú)眼耳口鼻功能和形態(tài)改變。

20例病例中，除1例惡性黑色素瘤病例隨訪9個(gè)月后未再隨訪，其余病例隨訪時(shí)間1～5年。20例病例中，1例惡性類色素瘤病例術(shù)后9個(gè)月時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，其余19例病例均無(wú)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，成功率95%。

3典型病例

3.1 病例介紹:患者男性，44歲，于2002年發(fā)現(xiàn)左枕部頭皮腫物，當(dāng)時(shí)為“很小的腫塊”。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷為基底細(xì)胞癌，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行放射治療。2008年12月，患者在原腫物部位出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部潰破形成潰瘍，并伴有污穢的滲出物?；颊卟∏橹饾u加重，遂來(lái)我科，以求手術(shù)治療(如圖1) 。另一病例，男，男性65歲，背部基底細(xì)胞癌，具體情況見(jiàn)圖2

3.2 手術(shù)方法:根據(jù)病變位于左枕部選擇手術(shù)體位為右側(cè)臥位。手術(shù)分兩組進(jìn)行。第一組:處理左枕部基底細(xì)胞癌創(chuàng)面。以美藍(lán)畫(huà)線標(biāo)記左枕部切除范圍，以腫物的潰瘍面為中心，范圍擴(kuò)大至距腫物邊緣0.5cm處的皮膚。以碘伏紗布填塞潰瘍面，并以絲線固定碘伏紗布防止腫瘤細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移至其他部位。0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉生效后，尖刀依次切開(kāi)頭皮，淺筋膜，至骨面，超過(guò)標(biāo)記的皮膚切緣約1cm，形成口小底大的燒瓶狀創(chuàng)面，測(cè)量腫瘤切除后遺留創(chuàng)面約10cm×10cm大小。因腫物切除后創(chuàng)面較大，故準(zhǔn)備游離植皮覆蓋創(chuàng)面。第二組:采取左側(cè)臀部皮膚0.7mm厚中厚皮片10cm×10cm大小。供區(qū)創(chuàng)面充分止血、油紗覆蓋后包扎固定。第一組繼續(xù)進(jìn)行:用骨膜剝離子將該潰瘍下方的骨膜一并剝離，見(jiàn)骨膜附著不緊密，無(wú)粘連。設(shè)計(jì)帶血管蒂易位皮瓣:常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉生效后依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜，在帽狀腱膜淺面向皮瓣蒂部分離，將帶蒂皮瓣逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，覆蓋創(chuàng)面，以0號(hào)絲線全層縫合。然后將切取的厚中厚皮片游離移植在易位皮瓣轉(zhuǎn)移后遺留的創(chuàng)面上，即在帽狀腱膜淺面游離植皮，并在植皮下放置引流管。以0號(hào)絲線間斷縫合，包堆紗布，打包固定。術(shù)后及時(shí)將切除腫物送檢。

4討論

4.1 應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn):我科這幾年應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)體表較小的惡性腫瘤切除后的創(chuàng)面，效果顯著。現(xiàn)將這種方法的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下:①理念科學(xué):我們巧妙地將整形外科原則與幾何學(xué)原理、力學(xué)原理三合為一，綜合考慮局部各因素，科學(xué)地設(shè)計(jì)各種局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面;②切除徹底:我們首先保證切除的范圍足夠，而不考慮創(chuàng)口是否能直接閉合，盡可能徹底切除病灶，降低了復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移率;③一期修復(fù):我們所有的病例均采取腫物切除后一期修復(fù)創(chuàng)面、供區(qū)直接縫合或游離植皮覆蓋，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減輕了患者的痛苦;④保證血運(yùn):由于創(chuàng)面不使用直接縫合或游離植皮，而是采用合理的、蒂部扭轉(zhuǎn)度最小的局部皮瓣覆蓋，既緩解了創(chuàng)面張力又保證了血運(yùn)。這樣創(chuàng)面愈合速度快且抗感染度好;⑤外形佳:局部皮瓣修復(fù)的特點(diǎn)就是顏色、質(zhì)地和功能均與原部位組織相近，術(shù)后外形滿意度高。

4.2 基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤和脂肪肉瘤的診斷并不困難，我們整形外科收治的病例大多為經(jīng)過(guò)外院放化療治療，有外院的病理確診的，故入院后立即行完整的手術(shù)切除，一期應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)這些惡性腫瘤切除后遺留的創(chuàng)面是完全可行的。

整形外科臨床常用的局部皮瓣有很多種，分類也多種多樣，如:推進(jìn)皮瓣、樞軸皮瓣、插入皮瓣。推進(jìn)皮瓣，有單蒂推進(jìn)皮瓣、雙蒂推進(jìn)皮瓣、Burow楔形皮瓣、風(fēng)箏皮瓣、A-T皮瓣等不同的設(shè)計(jì)方式。樞軸皮瓣，有旋轉(zhuǎn)皮瓣(經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)皮瓣和O-Z皮瓣)、易位皮瓣等類型。其中的易位皮瓣設(shè)計(jì)靈活性更強(qiáng)，類型更多，有經(jīng)典的易位皮瓣、菱形皮瓣、雙葉易位皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額鼻皮瓣和對(duì)偶三角皮瓣等之分[1-2，7，10]。在此提出，易位皮瓣是我科選用最多的皮瓣。

局部皮瓣類型眾多，同一種皮瓣可以被用以修復(fù)不同部位的缺損，而某一區(qū)域的缺損亦可用不同的皮瓣修復(fù)。故我們認(rèn)為合理選擇和設(shè)計(jì)最佳的皮瓣修復(fù)受區(qū)是十分必要的:①根據(jù)受區(qū)的部位、深度、大小、形狀、缺損組織和周圍組織的色澤質(zhì)地選擇;我科收治的基底細(xì)胞癌病例多見(jiàn)于頭面部等暴露部位，嚴(yán)重影響美觀;若基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面在額部，則較多的設(shè)計(jì)應(yīng)用H型皮瓣、A-T皮瓣和經(jīng)典的易位皮瓣修復(fù);若腫瘤切除后創(chuàng)面在頭頂，則多用O-Z皮瓣、經(jīng)典的易位皮瓣修復(fù)[3-4]。如上文介紹的圖1病例:由于病損在左枕部，腫物侵襲骨膜，腫物切除后骨外露，故選用橢圓形易位皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)用臀部厚中厚皮片游離移植在帽狀腱膜淺面覆蓋，這種方法也是為了保證局部毛發(fā)狀態(tài);②局部皮瓣要求設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)移方便;③注意皮瓣的長(zhǎng)寬比例，頭面部1.5:1～3:1，其他部位一般不超過(guò)1.5:1;④注意遵循血管走向設(shè)計(jì)，避免設(shè)計(jì)的皮瓣超過(guò)軀體中線，保證血運(yùn);⑤局部皮瓣的設(shè)計(jì)面積應(yīng)為創(chuàng)面的10%～15%，目的是減少縫合后的張力，保證血運(yùn)。

4.3 局部皮瓣移植修復(fù)體表較小的惡性腫瘤創(chuàng)面的注意事項(xiàng)

4.3.1 首先，強(qiáng)調(diào)徹底切除腫瘤，不怕創(chuàng)面對(duì)合不上。以擴(kuò)大切除為原則，基底細(xì)胞癌切除周邊擴(kuò)大至正常組織的0.5～1.0cm，深度達(dá)深筋膜甚至骨膜;鱗狀細(xì)胞癌切除的范圍應(yīng)在病損周圍0.5～2.0cm的正常組織內(nèi)，深度以能廣泛徹底切除為度;惡性黑色素瘤術(shù)切除腫物周圍1.5～3.0cm范圍，深度達(dá)深筋膜。

4.3.2 其次，術(shù)中切下的組織立即送病理檢查，術(shù)后密切隨訪?；准?xì)胞癌重要特點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，極少轉(zhuǎn)移，我科收治13例患者，病例回報(bào)均為基底細(xì)胞癌，術(shù)中徹底切除，術(shù)后隨訪1～5年期間均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。如上文圖2所介紹病例，腫物位于背部，周圍可利用的組織豐富，故徹底切除后選用一長(zhǎng)形旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。惡性黑色素瘤其惡性程度比較高，容易轉(zhuǎn)移，預(yù)后不好，術(shù)后隨訪結(jié)果不甚理想，我科收治的1例惡性黑色素瘤病例術(shù)后9個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，患者轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院繼續(xù)治療后未再隨訪。1例脂肪肉瘤，腫瘤位于左下腹壁，切除后病理已確診，但患者要求不做擴(kuò)大切除，術(shù)后隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)[5-6，8-9]。

4.3.3 第三，局部皮瓣移植后不用結(jié)扎的方式防止皮瓣下積血積液，而要放置皮下引流。這樣也是為了保證皮瓣血運(yùn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科技出版社，1999:471-474.

[2]邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:2-24.

[3]劉大海，柳建忠，張蕊，等.應(yīng)用斧頭狀皮瓣修復(fù)皮膚缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，7(1):19-21.

[4]歐陽(yáng)山蓓，汪建，袁偉，等.應(yīng)用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)鼻翼缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2002，11(4):362-363.

[5]潘寧，劉建民，徐剛.皮膚惡性腫瘤切除后的修復(fù)[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2002，1 6(6):393.

[6]Nelson RA，Adette JP.Mohs micmgraphic surgery and dermatofi-brosarcoma protubemns:a mulfidisciphnat，y approach in 44 patients[J].Ann plast Surg，2008，60(6):667-672.

[7]Carol Ann Rinzler. The Encyclopedia of Cosmetic and Plastic Surgery[M].New York:Facts On File， Inc.An imprint of Infobase Publishing，2009:172-176.

[8]Adam IR.Basal-Cell Carcinoma[J].The New England Journal of Medicine，2005，353(21):2262.

[9]薛春雨，邢新，李軍輝，等.多種局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)面部較大范圍的皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，19(3):183-185.

[10]劉義.鼻部皮膚腫瘤切除后的創(chuàng)面修復(fù)[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19(6):74-75.

[收稿日期]2010-03-10 [修回日期]2010-04-26

編輯/張惠娟

注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文