美容外科的發(fā)展與演變

有關(guān)美容外科起始的年代并不統(tǒng)一。有些人將之開(kāi)創(chuàng)的時(shí)間定為公元前8世紀(jì)[1]，隨后有記載為15世紀(jì)中葉[2-4]。實(shí)際上，更多的人傾向于將19世紀(jì)80～90年代的鼻整形和面部提升手術(shù)作為美容外科的開(kāi)創(chuàng)標(biāo)志[5]。產(chǎn)生上千年差別的原因是因?qū)φ瓮饪?plastic surgery)和美容外科(cosmetic surgery)兩者定義、范疇等方面理解上的差異所造成。所以，我們有必要探討一下兩者之間的內(nèi)涵及社會(huì)發(fā)展進(jìn)程對(duì)他們的影響。這樣將有助于真正認(rèn)識(shí)整形外科與美容外科的關(guān)系，了解兩者未來(lái)的演變與發(fā)展方向。

1整形、再造與美容的概念

再造外科是尋找正確的手術(shù)方法來(lái)糾正嚴(yán)重畸形或者不正常組織結(jié)構(gòu)，既包括出生時(shí)的身體缺陷，也有創(chuàng)傷、疾病治療(如腫瘤切除)后造成的各類畸形。手術(shù)不僅僅涉及外觀，而且需改進(jìn)或恢復(fù)機(jī)體某部分缺失或不正常的功能。整形外科(plastic surgery)來(lái)自希臘字“plastikos”，意思是形成或塑形，用于組織的修復(fù)、復(fù)位或者是改善因缺如、受傷或畸形造成的外貌缺陷、毀損或者功能障礙，它包括兩個(gè)主要領(lǐng)域:外形恢復(fù)和功能重建。雖說(shuō)與重建外科的內(nèi)容很接近，甚至部分是相同的。但是，一般來(lái)講整形外科更多進(jìn)行的是體表器官的修復(fù)與再造。不僅包括修復(fù)因各種原因造成的先天、后天畸形與組織缺損，也包括用于美容外科手術(shù)目的，如切除體表瘢痕、去除或增加局部的脂肪組織、修復(fù)乳腺癌術(shù)后乳房缺如，除創(chuàng)面覆蓋、腫瘤切除后的修復(fù)以及先天性畸形等限期手術(shù)外，絕大多數(shù)的整形外科手術(shù)是擇期手術(shù)。整形的手術(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，他們專業(yè)的最高境界就是—重建、無(wú)限地接近正常狀態(tài)。而再造外科所涉及的范圍要超出整形外科，包括消化道、泌尿系、骨骼等系統(tǒng)。

美容外科的概念也來(lái)源于希臘κοσμεiv，意思是“整理安排”(arrange)或者“裝飾”(adorn)。廣義上講，作為外科分支其概念是通過(guò)修改和裝飾容貌使外表出現(xiàn)改進(jìn)的技術(shù)。在很多百科大全的詞典或?qū)I(yè)書籍中其解釋也并不是十分統(tǒng)一，有的解釋為:專業(yè)化的去除衰老外部特征的……，有的描述為:利用整形外科技術(shù)恢復(fù)受損的皮膚和去除身體瑕疵，來(lái)對(duì)一個(gè)人進(jìn)行的改善……[6]。如今美容外科已從原來(lái)單一的改善容貌發(fā)展到改變體貌，甚至是提高生活質(zhì)量(如性器官整形)的外科分支。因而治療范圍隨著人類對(duì)美的需求日益增加，不再單單是讓患者得到一個(gè)讓自己或其他人認(rèn)可的面容，而是全方位地滿足自己與他人身心愉悅的需要。如果其他的外科都是建立在實(shí)驗(yàn)室研究的基礎(chǔ)上，由外科醫(yī)生來(lái)估價(jià)醫(yī)學(xué)處理的必要性，而美容外科則是唯一一個(gè)由患者參與對(duì)自己判斷，且占有很大比例的學(xué)科。

因此，Gillies把整形外科分成兩個(gè)分支—再造外科和美容外科:再造外科主要是試圖回到正常情況，而美容外科追求的是超越正常[7]。

2歷史發(fā)展進(jìn)程與美容外科創(chuàng)建的關(guān)系

按照Sichel的考證，早在10世紀(jì)和11世紀(jì)，阿拉伯外科醫(yī)生已開(kāi)始進(jìn)行由于上瞼松垂和下瞼松垂的除皺手術(shù)[8]，但其后的發(fā)展一直很慢，甚至沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。到公元1000余年，羅馬人開(kāi)始修復(fù)在角斗場(chǎng)上受損的耳朵，雖然這還算不上是嚴(yán)格意義上真正的美容外科，但應(yīng)該是后來(lái)美容外科的蒙昧、啟蒙階段，并為日后現(xiàn)代的耳整形術(shù)(Otoplasty)奠定了基礎(chǔ)[1]。這時(shí)還包括為耳垂懸掛飾物進(jìn)行打孔，或者因飾物太重導(dǎo)致耳垂裂開(kāi)而進(jìn)行的縫合手術(shù)，當(dāng)然也包括運(yùn)用外科手術(shù)的方法切除一些面部的標(biāo)記或者瘢痕。15世紀(jì)即歐洲所謂的中世紀(jì)，仍然有零星的美容外科手術(shù)的記載，如隆胸術(shù)、提眉手術(shù)。但那個(gè)時(shí)期，教會(huì)中的人士認(rèn)為整形美容外科干預(yù)了一些本屬于上帝決定的事物，所以美容外科(包括整形外科)的發(fā)展相對(duì)停滯 [5]。進(jìn)入19世紀(jì)后期，隨著西方近代工業(yè)文明的發(fā)展，封建社會(huì)文化對(duì)人類精神的束縛逐漸被擺脫。19世紀(jì)末，第一次工業(yè)革命更是帶來(lái)了女權(quán)運(yùn)動(dòng)的萌芽，婦女不斷爭(zhēng)取生活、自由和幸福的權(quán)利。美容外科也正是從這一刻真正步入正確的發(fā)展軌道，因此，婦女解放運(yùn)動(dòng)是推動(dòng)美容外科發(fā)展的原動(dòng)力。

1830年，Mackenzie首先發(fā)表了眼皮松弛的切除方法，但并沒(méi)有引起人們的重視[9]。人們較公認(rèn)的美容外科奠基人是來(lái)自德國(guó)柏林大學(xué)的3位外科醫(yī)生，Carl Ferdinand von Graefe(1787-1840)、Johann Friedrich Dieffenbach(1792-1847)和Bernard von Langenbeck(1810-1887)，其中Dieffenbach尤為突出，是19世紀(jì)中期最富技巧的整形外科醫(yī)生。他通過(guò)切除鼻部的一些皮膚和軟骨達(dá)到縮小鼻翼厚度的理想效果[10-11]。如果說(shuō)19世紀(jì)90年代以前是美容外科的混沌啟蒙階段，此后這一階段，各類美容外科手術(shù)(包括耳、臂、胸、面部提升等)層出不窮，并不斷從面部延伸至其他部位，美容外科形成也就水到渠成。但任何事物的發(fā)展都絕非一帆風(fēng)順，美容外科的發(fā)展同樣如此。19世紀(jì)后期，隨著注射器被發(fā)明，很多后來(lái)被證明有毒的化學(xué)物質(zhì)用來(lái)糾正面部畸形。1900年，Gersuny使用凡士林糾正面部凹陷畸形[12];1902年，Eckstein首個(gè)使用低溶石蠟[13]進(jìn)行注射，均存在嚴(yán)重并發(fā)癥最終被摒棄。從某種意義上講，凡士林和石蠟注射美容術(shù)延緩了美容外科在正確道路上發(fā)展。

文獻(xiàn)追溯顯示，1898年，Joseph開(kāi)始在鼻背行V形切口，然后對(duì)皮膚、骨骼、軟骨和筋膜切除，獲得良好的美容效果。同期，Joseph還做了大量其他的美容手術(shù)，從1890年后期至1900年早期撰寫的整形外科概要中有2個(gè)章節(jié)涉及前額和眼瞼的美容，為最早在美容外科中探討相關(guān)心理問(wèn)題的醫(yī)生之一。另外，Joseph發(fā)明了很多新的專用醫(yī)療器械，如特殊的雙刃刀、鑷子、鋸等，并以他的名字命名[14]。1907年，一本標(biāo)志性的著作問(wèn)世，世界醫(yī)學(xué)史上最早的美容外科專著《The correction of featural imperfections》出版，作者是Miller[12]，1908年此書再次修訂后擴(kuò)大發(fā)行[15]。標(biāo)志該學(xué)科正逐漸為人們所接受，并得到迅速發(fā)展。1907年至1908年他相繼完成并報(bào)道了鼻、眼瞼、耳和唇部等多個(gè)部位的美容手術(shù)，甚至發(fā)明了面頰部的酒窩再造術(shù)，撰寫了多篇與美容相關(guān)的文章[16-18]。1927年他創(chuàng)建首個(gè)美容外科雜志，《Dr Charles Conrad Miller's review of plastic and esthetic surgery》。這也是首次在自然科學(xué)期刊上出現(xiàn)美容外科(esthetic surgery)的字樣。由于最初再造外科中受訓(xùn)的整形外科醫(yī)生并不做美容手術(shù)，因此，20世紀(jì)初，美容外科的醫(yī)生被稱為美容醫(yī)生，但用的稱呼是Beauty doctor，而非cosmetic surgeon。

在德國(guó)出生的美國(guó)整形外科醫(yī)生Kolle，是醫(yī)學(xué)史上第二個(gè)描述美容外科的醫(yī)生。1911年，他在紐約出版了《plastic and cosmetic surgery》一書，書的目錄開(kāi)始使用“美容外科”(cosmetic surgery)一詞，該詞是首次出現(xiàn)在出版物中。1912年，Kolle出版著作后1年，德國(guó)的Hollander在柏林出版了《cosmetic surgery》一書。他報(bào)道在發(fā)際線邊緣取了一小塊皮，以減少皺紋和下垂的面頰部，達(dá)到令皮膚煥然一新的效果，但對(duì)于下面部的皺紋作用微乎其微，Kolle稱之為“freshen up”。他另一部十分有價(jià)值的書是《medicine in classical paintains》，這部發(fā)表于1903年的著作對(duì)后來(lái)美容手術(shù)的發(fā)展有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)作用[19]。

至此，真正意義上的美容外科才算正式步入外科分支的殿堂。1918年，第一次世界大戰(zhàn)后期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)了大量戰(zhàn)爭(zhēng)受害者的有關(guān)病例，外科醫(yī)生對(duì)整形美容的興趣空前高漲。除了整形外科，美容外科也在這期間獲得了巨大發(fā)展。1919年，Passot率先報(bào)道了在頦下采用橢圓形切口，切除皮膚及皮下脂肪，改善“雙下巴”的手術(shù)。1922年，維也納的Frühwald受Joseph的影響，為一名29歲的女性進(jìn)行了鼻唇溝和口角下垂的糾正手術(shù)。并對(duì)Joseph的手術(shù)進(jìn)行了適當(dāng)改進(jìn)，并提出腮腺區(qū)神經(jīng)的處理問(wèn)題[20]。1926年，來(lái)自巴黎的女性整形外科醫(yī)生Noel報(bào)道了她獨(dú)特的面部美容外科手術(shù)，而且第一次采用皮膚的夾子測(cè)試欲切除的皮膚組織量，開(kāi)創(chuàng)了根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)的先河，是當(dāng)今個(gè)性化手術(shù)的啟蒙，也是第一位美容外科的女性醫(yī)生[21]。她還首次提出美容外科手術(shù)中應(yīng)對(duì)美容心理進(jìn)行各個(gè)國(guó)家、種族的分類。1926年，美國(guó)紐約的外科醫(yī)生Hunt出版了《Plastic surgery of the head， face and neck》一書。在這部書中，Hunt不僅記述了面部提升手術(shù)，而且有前額、眉毛的提升，以及雙下巴手術(shù)。Noel也于1926年出版了有影響力的美容外科書籍La chirurgie esthétique: son role social，后被翻譯成德文，在20世紀(jì)早期，不愧為最有影響力的美容外科專著。直到20世紀(jì)60年代，Aufricht等開(kāi)始撰寫大量的面部美容整形外科相關(guān)技術(shù)，并逐漸普及。這也極大刺激并促成世界上第一個(gè)美容學(xué)會(huì)-整形外科醫(yī)師的面部學(xué)會(huì)(Facial Academy of Plastic and Reconstructive Surgeons)的成立，雖然其主要成員是耳鼻喉科的醫(yī)生，但常被認(rèn)為是面部美容醫(yī)生。專業(yè)性學(xué)術(shù)團(tuán)體的建立是學(xué)科體制化最重要的標(biāo)志，它表明美容外科的學(xué)術(shù)從此步入規(guī)范化、獨(dú)立化的發(fā)展軌道。20世紀(jì)60年代以前，包括歐美在內(nèi)的系統(tǒng)性極強(qiáng)的整形外科對(duì)美容外科仍然充滿排斥和敵意[22]，在住院醫(yī)師制度中，整形外科的輪轉(zhuǎn)，很少或者根本不安排美容外科的訓(xùn)練，整形外科醫(yī)生也不愿意把自己的技術(shù)與他人分享，嚴(yán)重制約了美容外科的發(fā)展，直到20世紀(jì)70年代才逐漸被整形外科接受，并被安排訓(xùn)練[23]。

3小結(jié)

在早期，人們對(duì)于崇尚自然美，通過(guò)手術(shù)改變和修飾面部和身體的形狀并不贊同。只有面部的輪廓和皮膚被毀損，或者顱骨、手足、頸部扭曲才會(huì)想著去改變。如果說(shuō)戰(zhàn)爭(zhēng)是整形外科的始動(dòng)因素與助推劑，那么婦女解放運(yùn)動(dòng)就是美容外科發(fā)展的最大動(dòng)力。由于許多基本的技術(shù)完全相同，所不同的是手術(shù)目的，而且整形外科的介入使美容外科逐步走向正規(guī)化。作為擇期手術(shù)美容外科常常是出于美容的目的，但在一些病例中，卻也存在醫(yī)學(xué)因素，例如縮胸手術(shù)就使患者有減輕肩背疼痛的因素，乳房提升固定術(shù)也有患者因乳房下垂引起濕疹、背痛的因素，還有乳房增大、皺紋切除、腹部整形、眼瞼整復(fù)等。事實(shí)上，并不能將再造整形外科和美容整形外科完全區(qū)分開(kāi)來(lái)，當(dāng)因年齡衰老要求面部提升，若出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱，也許再造整形外科就顯得尤為重要。另外，當(dāng)因腫瘤切除后遺留的外表缺陷，也很難界定他究竟是再造還是美容(如乳癌切除術(shù)后的乳房再造，耳、鼻部腫物切除術(shù)后的手術(shù)等)。即使是兩者有相對(duì)較明確的定義，但在很多時(shí)候還是難以將兩者劃分清楚，如乳腺癌術(shù)后的乳房再造術(shù)、老年人上瞼松弛后的整復(fù)術(shù)、先天性小兒畸形的耳再造術(shù)等。兩者之間交叉融合，無(wú)論從它們的定義還是從治療的范圍，不難看出美容外科的根應(yīng)該在整形外科，未來(lái)的發(fā)展也離不開(kāi)整形外科。

致謝:該篇文章的完成得益于筆者曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的耶魯大學(xué)圖書館，特別是其醫(yī)學(xué)圖書館中history library部分和電子圖書查閱系統(tǒng)及圖書館工作人員為我提供了大量無(wú)私的幫助。在此表示感謝!

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[收稿日期]2009-12-30[修回日期]2010-04-01

編輯/李陽(yáng)利