雙頜手術(shù)聯(lián)合術(shù)后快速正畸矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形

[摘要]目的:探討應(yīng)用雙頜手術(shù)聯(lián)合術(shù)后快速正畸建牙合矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形的方法。方法:2002 年1月～2006 年4月，共收治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形患者18例(男8例，女10例)，年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側(cè)唇腭裂15 例，雙側(cè)3例，所有患者術(shù)前均未接受過正畸治療，均聯(lián)合應(yīng)用雙頜手術(shù)和術(shù)后快速正畸建牙合矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形。結(jié)果:18例患者手術(shù)后效果良好，復(fù)查頭顱X線片，上、下頜骨位置均達(dá)到術(shù)前設(shè)計位置。手術(shù)前后頭影測量結(jié)果(SNA角、SNB角，ANB 角)t檢驗，具有顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)過3～8 個月快速術(shù)后正畸治療，均建立良好的牙合關(guān)系，恢復(fù)正常咬合功能。隨訪3～7 年，效果穩(wěn)定。結(jié)論:唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形采用雙頜手術(shù)聯(lián)合術(shù)后快速正畸，不但能夠顯著地改善雙頜畸形，而且可以快速建立正常咬合關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]雙頜畸形;雙頜外科;正畸;唇腭裂

[中圖分類號]R782.2R783.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)05-0681-04

Simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients

REN Min1，TENG Li2，SUN Xiao-mei2，GUI Lai2

(1.Department of Breast Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China;2.Plastic Surgery Hospital， Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science)

Abstract:ObjectiveTo investigate an effective method of simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.Methods From January 2002 to April 2006， 18 cleft patients suffering from secondary severe bimaxillary deformities were treated. 8 males and 10 females， aged from 16 to 33 years (mean age: 24.5 years). 15 patients were unilateral cleft and 3 were bilateral cleft. All patients hadn't received orthodontics preoperation and were treated by bimaxillary orthognathic surgery accompanied with rapid orthodontics postoperation for deformities correction.Results All 18 patients were satisfied with their appearances and dental articulation after operation. With an X-ray re-examination，maxillary and mandibular bone were returned to their normal position in all patients.Angles of SNA， SNB and ANB of X-ray cephalometry were measured，In statistical analysis， the correlation of angles between before and after operation were statistically significant(t test;P<0.05).All patients got the normal occlusion and the satisfactory intermaxillary relationship with rapid orthodontics treatment of 3～8 months. After a follow up of 3 to 7 years，dental arch had good appearance.ConclusionThe simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and rapid orthodontics postoperation is efficient for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.It can not only correct bimaxillary deformities notablely，but also establish normal occlusion rapidly.

Key words: bimaxillary deformities;bimaxillary orthognathic surgery;orthodontics;cleft palate

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，手術(shù)后常伴有繼發(fā)的頜骨畸形。由于先天的發(fā)育畸形、異常的咬合功能機(jī)制及唇腭裂修復(fù)手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕的限制，唇腭裂患者面中、下部畸形較一般的牙頜面發(fā)育畸形更為嚴(yán)重和復(fù)雜，不僅在咀嚼、發(fā)音等口腔功能方面具有不同程度的障礙，而且影響美觀，給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力和強(qiáng)烈的自卑感[1]。如此嚴(yán)重的畸形，單純的正畸或正頜手術(shù)都不能同時有效地改善外形及功能。2002年1月～2006 年4月，筆者在總結(jié)其他學(xué)者各種改進(jìn)方法及患者自身特點的基礎(chǔ)上，將雙頜手術(shù)Ⅰ期用于矯治嚴(yán)重頜骨畸形，配合術(shù)后快速正畸矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形患者18例，取得了良好的效果，使患者的面型和牙合關(guān)系取得了最大程度的改善。

1資料和方法

1.1 一般資料:本組18例患者(男8 例，女10 例)，年齡16～33歲，平均24.5歲。單側(cè)唇腭裂15 例，雙側(cè)3例。經(jīng)臨床及X 線片或螺旋CT檢查均有繼發(fā)嚴(yán)重雙頜畸形的主要表現(xiàn)。面中1/3 頜骨明顯后縮，伴有下頜輕度或明顯前突，牙列不齊，咬合紊亂，全牙弓反牙合，部分開牙合，牙槽嵴均未進(jìn)行過植骨。術(shù)前X 線頭影測量SNA 角77～80°(正常值:82±1°)，SNB 角79～82°(正常值:79±1°)，ANB 角1～-5°(正常值:3±1°)。由于經(jīng)濟(jì)條件和時間限制等多種原因，所有患者術(shù)前均未接受過正畸治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，拍攝頭顱正側(cè)位X 線片，制備咬合記存石膏模型。術(shù)前正畸科與正頜外科共同進(jìn)行外科正畸的測量、分析，制定手術(shù)和術(shù)后正畸方案，預(yù)測和模擬手術(shù)。上頜前移和下頜后退程度主要依據(jù)X 線頭影測量上、下頜骨位置的關(guān)系確定，同時考慮術(shù)后形成的覆蓋在正畸能夠矯正的范圍之內(nèi)。完成模型外科后，正畸科根據(jù)手術(shù)設(shè)計在術(shù)前為患者粘貼固定矯治器。選用帶鉤的方絲托槽(杭州新亞生產(chǎn))，弓絲采用0.014～0.016\"的Ni-Ti 圓絲或澳絲，于術(shù)前1 天粘貼固定矯治器。依患者牙齒的整齊程度對托槽進(jìn)行完全結(jié)扎或部分結(jié)扎。2 例患者因個別牙齒條件太差，咬合過緊，術(shù)前無法粘貼托槽、帶環(huán)等，只好在術(shù)后進(jìn)行粘貼。根據(jù)模型外科的咬合關(guān)系用自凝塑料制作中間和終末牙合板。

1.2.2 正頜手術(shù):常規(guī)鼻插管全身麻醉，采取口腔前庭溝切口完成上頜高位Le Fort I型截骨術(shù)和牙槽嵴裂自體髂骨移植[2]以及下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)[3]。依患者的畸形程度和類型先前移上頜骨，安放中間牙合板，確定上頜移動至術(shù)前設(shè)計位置，行微型鈦板、鈦釘固定上頜截骨段;然后依據(jù)上頜骨位置后退下頜骨，安放終末牙合板，鋼絲臨時頜間結(jié)扎，以上頜骨為標(biāo)準(zhǔn)再確定下頜骨新位置，同樣采用微型鈦板、鈦釘堅強(qiáng)內(nèi)固定下頜骨，縫合切口，加壓包扎，一般不放置引流。

1.2.3 術(shù)后正畸:于正頜術(shù)后第2天開始進(jìn)行頜間牽引。術(shù)后患者均不同程度出現(xiàn)開牙合，有的嚴(yán)重開牙合、偏牙合，有的表現(xiàn)出上頜前移或下頜后退不足、前牙覆蓋過小或過度、前牙覆蓋過大。根據(jù)出現(xiàn)的畸形情況，用3M 橡皮圈進(jìn)行彈性頜間牽引。覆蓋適中的采用垂直牽引，覆蓋過小的采用Angle III 類牽引，覆蓋過大的采用Angle II 類牽引，偏牙合者接受斜行牽引。依咬合關(guān)系的改善情況隨時調(diào)整牽引的方向及牽引力的大小。由于本組患者均未進(jìn)行術(shù)前正畸，牙齒排列不齊，此時一并進(jìn)行調(diào)整，并依據(jù)調(diào)整排齊的進(jìn)度盡早更換較粗、硬度較大的弓絲。術(shù)后近期復(fù)診采用較短周期，根據(jù)牙齒的移動方向和速度以及患者的感覺反應(yīng)調(diào)整矯治力，一周2次至兩周1次，逐漸加長調(diào)整間隔，直至4周1次。目的在于隨時調(diào)整矯治器牽引力的大小和方向，防止?fàn)恳α窟^大牙齒松動、過度伸長，或力量過小矯正過緩，或方向偏斜導(dǎo)致新的畸形。并指導(dǎo)患者清潔口腔，避免牙齦炎癥、牙齒松動影響術(shù)后正畸。

2結(jié)果

本組18 例患者手術(shù)后即刻面型及牙合關(guān)系明顯改善(上頜前移的距離為6～8mm，下頜后退5～7mm)，復(fù)查頭顱X 線片示上、下頜骨位置均達(dá)到術(shù)前設(shè)計位置，術(shù)后X線頭影測量SNA 角79～82°，SNB 角77～80°，ANB 角3～0°。將三個角度手術(shù)前后測量值采用SPSS11.5進(jìn)行t檢驗，均為P<0.05，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后軟組織傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。經(jīng)過3～8個月快速術(shù)后正畸治療，均建立良好的上下頜骨關(guān)系，達(dá)到較好的牙齒覆牙合、覆蓋，面型滿意。隨訪3～7 年，效果穩(wěn)定，牙合關(guān)系良好，面型協(xié)調(diào)，無畸形復(fù)發(fā)現(xiàn)象。X 線片亦未見明顯復(fù)發(fā)及骨質(zhì)吸收，植骨區(qū)密度與周圍接近。

3典型病例

某男，18歲。唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重上頜后縮合并下頜前突畸形，伴有左側(cè)牙槽嵴裂。術(shù)前X線片頭影測量結(jié)果:SNA 角79°， SNB角82°，ANB 角-3°。于2004 年7 月行“上頜高位Le Fort I型截骨術(shù)+牙槽嵴裂自體髂骨移植+下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)”矯正嚴(yán)重雙頜畸形和牙槽嵴裂。術(shù)前1 天上、下前牙及雙尖牙粘貼帶鉤方絲托槽。上下頜均選0.014\"Ni-Ti 圓絲入托槽結(jié)扎。術(shù)后出現(xiàn)前牙、后牙開牙合，前牙開牙合約0.6cm。術(shù)后48h 開始選用3M公司的5/16\"3.5oz 皮圈進(jìn)行頜間垂直牽引。術(shù)后1 周內(nèi)因腫脹較重，掛牽引皮圈困難，只限于前牙牽引，且力量輕微。腫脹基本消退后，皮圈牽引范圍包括所有粘結(jié)托槽牙齒。隨開牙合程度減小逐步調(diào)整皮圈的大小，更換為直徑稍小的1/4\"的皮圈，保證牽引力量的持續(xù)。術(shù)后4周，開牙合消除，前牙覆蓋基本正常，此時更換弓絲為0.016\"澳絲，保持頜間牽引，并排齊牙列，調(diào)整牙齒的尖窩關(guān)系，術(shù)后5個月頜間牽引停止加力。術(shù)后7個半月拆除矯治器，牙齒排齊，覆牙合、覆蓋基本正常，上下頜牙齒咬合緊密。復(fù)查X線頭影測量結(jié)果:SNA角82°，SNB角80°，ANB角2°。X線片示骨質(zhì)愈合良好，植骨區(qū)密度與周圍接近，面型滿意。(如圖1～4)

4討論

4.1 雙頜手術(shù)與植骨同期矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形的必要性及優(yōu)勢:唇腭裂術(shù)后患者上頜發(fā)育不足的嚴(yán)重程度大于非唇腭裂患者，因而需采用高位Le Fort I型截骨術(shù)以矯正明顯的鼻旁及眶下區(qū)凹陷[2]。上頜骨前移量可能需要超過1cm，或需不同程度下移。而腭裂術(shù)后患者上頜骨周圍及腭部瘢痕粘連，限制上頜骨前移。雖然有學(xué)者[4]認(rèn)為將翼上頜連接的截骨線前移到上頜結(jié)節(jié)處，可充分游離上頜骨，其前移量增加，但臨床上前移量超過8mm 則操作困難。研究表明唇腭裂患者Le Fort I型截骨前移上頜骨術(shù)后的復(fù)發(fā)率大于非唇腭裂患者。其原因是瘢痕牽引，軟組織張力大。過多的前移也是復(fù)發(fā)率增加的一個原因[5-6]。因此嚴(yán)重上頜后縮患者不論伴有真性或假性下頜前突畸形，均可同時采用下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)適量后退下頜骨，以建立穩(wěn)定的上下頜關(guān)系。另一個控制復(fù)發(fā)的措施是充分的骨內(nèi)固定。以往Le Fort I型截骨后采用骨內(nèi)及懸吊鋼絲固定。20世紀(jì)80年代以后微型金屬板及螺絲骨內(nèi)固定已廣泛用于Le Fort I型截骨術(shù)，稱為堅固內(nèi)固定。眾多學(xué)者的研究證實堅固內(nèi)固定可有效的減少復(fù)發(fā)率[5]，這對復(fù)發(fā)率高的腭裂術(shù)后患者尤為重要。目前多選用微型鈦板及鈦釘堅固內(nèi)固定。

牙槽嵴裂可導(dǎo)致患側(cè)鼻翼塌陷，而骨缺損可造成上頜骨分離為兩部分或三部分骨段，影響頜骨發(fā)育及牙齒萌發(fā)。牙槽嵴裂植骨術(shù)是唇腭裂序列治療中的重要環(huán)節(jié)，它對增加上頜骨的穩(wěn)定性，重建牙槽弓的完整性，改善裂隙鼻翼基底高度等方面起關(guān)鍵作用。普遍認(rèn)為牙槽突植骨的最佳時間為9～12歲，即尖牙根形成1/2～3/4 時[7-8]。在此時進(jìn)行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術(shù)后植骨吸收、根外吸收等并發(fā)癥發(fā)生率最低。但由于我國唇腭裂序列治療開展的時間短、范圍小，以及患者經(jīng)濟(jì)條件等的限制，本組患者均已錯過最佳植骨年齡，所以只能在截骨手術(shù)時行植骨手術(shù)。由于繼發(fā)畸形患者大多存在硬腭裂隙、腭部瘢痕增生及潛在血運障礙等，手術(shù)次數(shù)越少，局部損傷越輕。將植骨與截骨同期進(jìn)行，不但減少手術(shù)次數(shù)、創(chuàng)傷和瘢痕的形成，而且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得了良好的手術(shù)效果。

4.2 唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形正頜術(shù)后快速正畸的可行性及優(yōu)點:本組患者大多數(shù)來源于外地(17例來源于京外)。因正畸治療周期長或其他條件的限制，無法經(jīng)常復(fù)診，拒絕接受傳統(tǒng)的術(shù)前正畸，而要求術(shù)后正畸調(diào)整咬合關(guān)系，并強(qiáng)調(diào)盡可能縮短治療時間。筆者采用帶鉤的方絲托槽在術(shù)后正畸初始即進(jìn)行頜間牽引，能夠快速建立咬合關(guān)系，操作簡便，縮短正畸時間，降低治療費用。用Ni-Ti 絲或細(xì)的澳絲既可以避免粗弓絲引起患者牙齒嚴(yán)重疼痛，減輕術(shù)后痛苦，又同時矯正了不整齊的牙齒。方絲弓固定矯治器矯正效率高，效果確切。傳統(tǒng)的頜間牽引采用方弓絲上加牽引鉤，或在較粗的澳絲上彎制曲，但未經(jīng)術(shù)前正畸的患者大多牙齒不齊，不能即刻放置方絲或粗的澳絲。對有可能在牽引時由于弓絲太細(xì)引起弓絲變形的部位，通過變化牽引的橡皮圈的位置及增加輔助弓絲等方法可進(jìn)行預(yù)防。正畸治療過程中，隨牙齒的排齊隨時更換弓絲，增加其粗度和硬度，可防止牙齒松動伸長及咬合關(guān)系牽引變形。由于本組病例全部采用骨間微型鈦板堅固內(nèi)固定，使新形成的骨位置穩(wěn)定，能夠?qū)拐α康挠绊懞捅苊鈱菙嗝嬗袭a(chǎn)生不利影響[9]。

術(shù)后快速正畸的優(yōu)點包括:①快速建立正常咬合關(guān)系，縮短療程。傳統(tǒng)的正畸治療包括術(shù)前和術(shù)后正畸[10-11]，需要較長時間，約為1～2 年，并需要每月次數(shù)不等的定期復(fù)診。本組患者正畸僅需要3～8 個月，較傳統(tǒng)術(shù)后正畸時間大大縮短，提高了治療效率。而良好咬合關(guān)系的快速形成，提高了患者的咀嚼效率，有利于其進(jìn)食和營養(yǎng)的攝入，加快了患者的術(shù)后恢復(fù);同時一定程度地減輕和緩解了治療給患者帶來的心理壓力。②穩(wěn)定手術(shù)效果，預(yù)防復(fù)發(fā):畸形復(fù)發(fā)是唇腭裂術(shù)后面中部嚴(yán)重畸形雙頜矯治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。未做術(shù)后正畸治療或正畸不及時，以致不能及時獲得良好的咬合關(guān)系，使新建立的牙合關(guān)系不能很快取得牙合平衡，是導(dǎo)致術(shù)后效果不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)的一個重要因素[12]。本組患者通過術(shù)后快速正畸盡可能早地建立穩(wěn)定的牙合平衡，有效地預(yù)防了術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。本組18 例患者均為成人，均未做術(shù)前正畸。術(shù)后表現(xiàn)咬合關(guān)系不良，不同程度開牙合、偏牙合、深覆蓋、個別牙齒早接觸等癥狀。經(jīng)3～8個月術(shù)后快速正畸，隨訪6個月～3年，均建立良好的上下頜骨關(guān)系，以及較好的牙齒覆牙合、覆蓋關(guān)系，面型滿意。

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[收稿日期]2010-03-01 [修回日期]2010-04-07

編輯/何志斌

注:本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文