對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)的探討

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。主要運(yùn)行模式是以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診補(bǔ)償。在運(yùn)行過(guò)程中涉及參與者眾多、參與者需求高、基金總量少因素，另外隨著逐年籌資總額的增加，基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大，基金監(jiān)管的力度也應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，所以必須高度關(guān)注與重視。

基金風(fēng)險(xiǎn)，是指在合作醫(yī)療基金的籌集、儲(chǔ)存以及運(yùn)行使用過(guò)程中，由于違規(guī)操作或管理不善給基金造成的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在就這幾個(gè)方面的問(wèn)題做一個(gè)具體分析。

一、基金的籌集階段

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度涉及到成千上萬(wàn)的群眾，廣大的農(nóng)村居民是新農(nóng)合的“消費(fèi)者”和受益者，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)理論，消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和自身健康狀況決定消費(fèi)者的消費(fèi)能力。但是作為國(guó)家的大政方針，這又是一項(xiàng)惠民政策、“民心工程”。雖然，從中央到省、市、縣(區(qū))，均明確要求參合主體必須以家庭為單位，但在籌資過(guò)程中，群眾的趨利性、期望值過(guò)高、保險(xiǎn)的“大樹(shù)原則”和農(nóng)村居民特點(diǎn)，決定了以家庭為單位參合較難落實(shí)，另外有的鎮(zhèn)、村，還出現(xiàn)為了提高參合率由村委或集體替少數(shù)村民墊付個(gè)人參合費(fèi)用，而醫(yī)療證不發(fā)放的現(xiàn)象，這樣就給新農(nóng)合基金帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。

二、儲(chǔ)存階段

存在機(jī)構(gòu)設(shè)置和崗位職責(zé)不合理的現(xiàn)象。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都未設(shè)置稽核崗位，不利于事前、事中監(jiān)督。有的會(huì)計(jì)既做賬務(wù)處理又辦理銀行存款等業(yè)務(wù)，同時(shí)還做新農(nóng)合的信息統(tǒng)計(jì)，違背了內(nèi)部控制“不相容職位相分離”原則，這些現(xiàn)象的存在都對(duì)新農(nóng)合基金的安全構(gòu)成威脅。

三、基金運(yùn)行使用階段

新農(nóng)合基金使用過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)是整個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)中最為關(guān)鍵的階段。

1、補(bǔ)償方案的制定是防止基金風(fēng)險(xiǎn)的核心和基礎(chǔ)，由于方案在補(bǔ)償比、起付線的設(shè)計(jì)等方面原因，以及新農(nóng)合政策受益者在發(fā)生任何大小醫(yī)療費(fèi)用時(shí)總想得到補(bǔ)償?shù)乃枷胼^重，導(dǎo)致部分不需住院治療的門診疾病患者掛床住院，同時(shí)存在參合農(nóng)民出借合作醫(yī)療證，個(gè)別醫(yī)院私自將不屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目更改名稱錄入等現(xiàn)象，增加了住院基金支出，套取了新農(nóng)合基金。

2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室，存在為了達(dá)到目錄內(nèi)藥品使用比例的要求，更改藥品及診療項(xiàng)目的現(xiàn)象也比比皆是；有些醫(yī)療單位都不同程度地存在自費(fèi)藥品多，小病大治，不按病情需要濫用抗生素、激素的問(wèn)題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)有偏差，在經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的處理上偏重于經(jīng)濟(jì)效益，具體診療過(guò)程中過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益，本來(lái)用低價(jià)位的常用藥品能解決治療問(wèn)題的，個(gè)別醫(yī)生偏要用高價(jià)位的藥，加大藥品費(fèi)用，報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)相應(yīng)增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也增加了基金支出。

3、醫(yī)療服務(wù)供給能力較弱，不能滿足基本醫(yī)療需求，本可以在費(fèi)用較為低廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的疾病到費(fèi)用較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，增加了醫(yī)療費(fèi)用總額的同時(shí)，也加大了基金支出。

4、各市、縣(區(qū))在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案時(shí)，為了防止基金透支風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效率，對(duì)補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例等都作了具體規(guī)定。但在具體審核時(shí)，由于管理人員在具體政策把關(guān)上存在偏差以及自身能力問(wèn)題等將部分不屬補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，或是搞高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，增加基金支出，給基金的安全運(yùn)行帶來(lái)不安全因素。

通過(guò)以上幾個(gè)方面的論述，我們可以了解到新農(nóng)合基金在運(yùn)行過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，但是也應(yīng)同時(shí)看到避免或者減少這種風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)督管理職能的弱化，這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是管理職權(quán)范圍受限制。各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室是實(shí)施監(jiān)管的職能部門，但受地域、權(quán)限的限制，有不少方面無(wú)法監(jiān)管到位。比如，參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，容易形成監(jiān)管漏洞，造假空間較大；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如違反物價(jià)政策只有物價(jià)部門才能處罰，違反藥品管理政策只有藥監(jiān)部門才能處罰，而新農(nóng)合管理辦公室沒(méi)有執(zhí)法處罰權(quán)，對(duì)這些現(xiàn)象無(wú)法處理到位。

二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰的法律依據(jù)不足。目前，由于上級(jí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，或者相應(yīng)的規(guī)章制度出臺(tái)滯后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為不規(guī)范時(shí)，無(wú)法律依據(jù)處理。僅靠各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)自行制定的《違規(guī)處罰細(xì)則》，處罰力度小，執(zhí)法難度大。

三是管理運(yùn)行機(jī)制不完善。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦大都設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新農(nóng)合工作都是由衛(wèi)生院工作人員兼職，這樣就出現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員”的局面。從事專職審核的工作人員，在利益角度上就會(huì)聽(tīng)從醫(yī)院的管理和安排，形成造假空間，造成事實(shí)上的無(wú)人監(jiān)督、無(wú)人監(jiān)管現(xiàn)象。

發(fā)現(xiàn)了這些問(wèn)題，那么怎樣避免或者減少這種風(fēng)險(xiǎn)呢?筆者通過(guò)這幾年的工作實(shí)踐，認(rèn)為可以采用以下對(duì)策來(lái)防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

(1)強(qiáng)化醫(yī)院自我管理能力，把好基金醫(yī)療環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。

在運(yùn)行過(guò)程中，基金風(fēng)險(xiǎn)的大小與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理能力有著極大的直接關(guān)系。由于醫(yī)療行為的不對(duì)稱性和不確定性，縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，只是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到外部作用，而其關(guān)鍵在于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我監(jiān)督管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，目前有協(xié)議制、目標(biāo)責(zé)任制兩種管理模式，兩種模式各有利弊。在基金總量、人均占有基金量小，風(fēng)險(xiǎn)較大的情況下，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)督管理能力最有效的辦法，筆者認(rèn)為應(yīng)是協(xié)議制、目標(biāo)責(zé)任制、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)制三者相結(jié)合。對(duì)區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以協(xié)議制為主；對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以目標(biāo)責(zé)任制、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)制相結(jié)合。通過(guò)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療水平的提高，加強(qiáng)自身醫(yī)療行為的管理。只有這樣，才能減少門診住院化、小病大治、大處方等不良醫(yī)療行為；才能減少報(bào)銷審核、結(jié)付環(huán)節(jié)的基金不合理利用，從而確保基金有效使用率和降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

(2)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，夯實(shí)方案杠桿調(diào)濟(jì)基礎(chǔ)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給能力強(qiáng)弱，不僅關(guān)系到參合群眾方便就醫(yī)、解決病人合理分流和農(nóng)村衛(wèi)生資源合理利用問(wèn)題，而且關(guān)系到方案經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)劑作用。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，增添醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，不斷提高其醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)供給能力，同時(shí)采取不同形式加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生職業(yè)道德、科學(xué)用藥方面的教育，時(shí)時(shí)替患者著想，樹(shù)立低費(fèi)用、高療效的執(zhí)業(yè)理念，科學(xué)使用配伍藥品，最大限度地降低費(fèi)用和合作醫(yī)療支出。否則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案經(jīng)濟(jì)杠桿作用必然失效，不僅會(huì)增大基金風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致參與者的不滿意甚至于對(duì)整個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策不信任。

(3)提高管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力，確保政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和嚴(yán)密性。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門是新農(nóng)合政策的具體執(zhí)行者，基金補(bǔ)償兌付的操作者，擔(dān)負(fù)著按照方案為發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參合群眾報(bào)銷補(bǔ)償工作，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)用比較低廉的價(jià)格為參合群眾服務(wù)。管理人員在監(jiān)管中必須具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在具體工作中必須具備較高的政策水平，確?；鸬氖褂眯б?，防止基金流失風(fēng)險(xiǎn)。

(4)多方面、多角度加強(qiáng)新農(nóng)合制度的管理和監(jiān)督。

1、加強(qiáng)管理系統(tǒng)內(nèi)部的監(jiān)督。指農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，監(jiān)督的重點(diǎn)是合作醫(yī)療基金的收支和使用情況。

2、加強(qiáng)監(jiān)督委員會(huì)對(duì)管理委員會(huì)的監(jiān)督。由于管理系統(tǒng)內(nèi)部的自我監(jiān)督存在一定的局限性，農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)對(duì)管理委員會(huì)的直接、外部監(jiān)督就成為多層次監(jiān)督機(jī)制中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

3、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。指利用新聞媒體及群眾進(jìn)行監(jiān)督的機(jī)制。

4、加強(qiáng)法律監(jiān)督。各級(jí)政府應(yīng)及時(shí)出臺(tái)專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的法律法規(guī)，衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等有關(guān)部門應(yīng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰力度。利用行政訴訟等司法程序進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、浪費(fèi)醫(yī)療資源、貪污挪用農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的，視情節(jié)輕重，給予罰款、暫扣執(zhí)業(yè)許可證、取消專業(yè)技術(shù)資格，開(kāi)除工作直至追究刑事責(zé)任的處罰。

新農(nóng)合制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大舉措，保障新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行具有極其重要的意義，我們需要在日常工作過(guò)程中高度重視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，使我們的工作進(jìn)一步規(guī)范和完善，共同把黨和政府的這項(xiàng)惠民工程辦實(shí)辦好。