強化定點醫(yī)療機構(gòu)管理,保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸢踩\行

醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運作中十分重要的工作。新醫(yī)改基本制度的順利實施，也離不開城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作。當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸬倪\行狀況不容樂觀，亟待加強對基金的監(jiān)管。

1 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹛幚碇械倪`法、違規(guī)情況

1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)主要違法、違規(guī)行為

醫(yī)療機構(gòu)單方或者與參保人員“合謀”違法、違規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生，主要的有：編造、涂改病歷等醫(yī)療資料，騙得醫(yī)保待遇；入院把關(guān)不嚴，無需住院的患者卻入院治療；違反“三個目錄”(“基本醫(yī)療保險藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍”和“職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準”)規(guī)定，重復檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長住院；分解收費、重復收費、超額收費；醫(yī)患聯(lián)手，開具虛假醫(yī)保支付項目，虛開上下聯(lián)不符的票據(jù)；非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2 定點醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)行為的嚴重后果

據(jù)報道，安徽省醫(yī)保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級醫(yī)院居多，達到50人次)，核減30多萬元。合肥市醫(yī)保中心2004年核減500萬元醫(yī)療保險金，2005年上半年核減了70多萬元醫(yī)療保險金。2006年武漢市勞動和社會保障局等部門對騙保的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和6家二級以上的醫(yī)院進行了查處。長春市對定點醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)辦法侵吞醫(yī)保基金等現(xiàn)象進行嚴格治理，截至2007年7月共查處“定點醫(yī)院、定點藥店”違規(guī)、違法行為91起，扣罰違規(guī)資金達642萬元。2005年至2008年深圳市六聯(lián)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金16萬余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫(yī)保資金32.67萬元，全院73名醫(yī)務(wù)人員參與騙保。騙保醫(yī)院數(shù)不勝數(shù)，騙保金額也越來越大。

醫(yī)保基金大量流失，后果十分嚴重。它將嚴重損害城鎮(zhèn)參保職工的利益，使其個人權(quán)益不能得到有效保障。定點醫(yī)療機構(gòu)長期違法、違規(guī)套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；?，如不嚴懲，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就難以維持正常運轉(zhuǎn)，無法及時、足額報銷參?；颊叩幕踞t(yī)療保險費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)甚至有可能采取提高繳費標準或降低報銷比例的辦法來維持醫(yī)?；鹫w收支平衡。毫無疑問，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益、健康權(quán)益、經(jīng)濟利益很難得到有效保障。另外，從定點醫(yī)療機構(gòu)角度來講，原本是“懸壺濟世、妙手回春、救死扶傷”，其醫(yī)務(wù)人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機構(gòu)一旦騙保，勢必損害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原本良好的聲譽和社會形象，經(jīng)濟利益相應也會受到不小影響，不利于醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展。總之，醫(yī)?；鹗Ш馐箙⒈；颊吒鞣N權(quán)益都難以得到保障，破壞了醫(yī)保誠信原則，挫傷了人們參保繳費的信心和積極性，導致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國惠民”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正常運行，不利于社會整體和諧。

2 強化定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，保證醫(yī)保基金安全運行

定點醫(yī)療機構(gòu)的管理是醫(yī)保管理的重點。作為基金的主要流出通道，定點醫(yī)療機構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)?；痖_支的直接影響者。它起著“閥門”的作用，控制著醫(yī)保基金的流出量，直接關(guān)系到基金的平穩(wěn)運行，也事關(guān)全體參保人員的切身利益及醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。因此，必須強化監(jiān)督管理。

2.1 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測與實地調(diào)查相結(jié)合，彌補醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞

要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)，強調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)管理準確、安全、連續(xù)的優(yōu)勢，保證醫(yī)保信息及時、安全、聯(lián)網(wǎng)運行，重點對醫(yī)療機構(gòu)住院人次、人均費用、住院天數(shù)進行動態(tài)全程監(jiān)控，實現(xiàn)費用計算準確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，使參保人員的醫(yī)療保險費用清晰明了，滿足醫(yī)療保險費用審查的要求。通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有疑點費用、高額費用，便可展開實地調(diào)查，檢查住院人員、住院人次、人均費用、住院天數(shù)等指標，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫(yī)?；鹆魇У穆┒础?/p>

2.2 建立醫(yī)?；鹋e報激勵制度，增強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度

政府應對醫(yī)保基金處理中的違法、違規(guī)行為實行舉報制度和獎勵機制?？稍诙c醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置舉報箱，公布投訴電話，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風等及時進行通報，并出資設(shè)立舉報獎勵基金，鼓勵公眾對醫(yī)?；鸱矫娴倪`規(guī)、欺詐行為進行監(jiān)督。必要時，還可聘請社會責任感強、業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)療保險工作社會監(jiān)督員隨時到定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量、收費標準及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策等方面的情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為提供準確線索的監(jiān)督員，可以給予相應獎勵。對公眾反映的問題要高度重視，及時派人調(diào)查，一旦查出問題，立即作出相應處理，以此充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，確保基金安全。

2.3 獎勵與懲罰相結(jié)合，提高定點醫(yī)療機構(gòu)保護醫(yī)?；鸬姆e極性

醫(yī)保部門以其與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的合同內(nèi)容為基準，以社會舉報案例為依據(jù)，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，并制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬膬冬F(xiàn)直接掛鉤、與定點資格直接掛鉤，通過激勵和約束機制以及準入和退出機制，做到定點醫(yī)保機構(gòu)能進能出，實現(xiàn)獎懲分明的動態(tài)管理。

根據(jù)綜合考核結(jié)果，對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、認真履行協(xié)議、服務(wù)優(yōu)良、誠信度高的定點醫(yī)療機構(gòu)給予通報表彰，繼續(xù)保留其定點資格，并酌情予以獎勵。也可設(shè)立醫(yī)保誠信獎，頒發(fā)給規(guī)定時期內(nèi)未發(fā)生騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)與參保人，并向社會宣傳。而針對定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)問題的狀況，視情節(jié)輕重給予相應懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責令限期整改；拒絕整改或者整改達不到要求的，可采取終止協(xié)議、取消定點資格等嚴厲措施予以處罰，并予以公布。同時，政府要對非定點醫(yī)院進行全面、公正的考察，對于那些有條件和能力的醫(yī)療機構(gòu)予以充分肯定，并創(chuàng)造條件讓其盡快進入定點醫(yī)療機構(gòu)隊伍。上述獎懲分明的動態(tài)管理模式會促使定點醫(yī)療機構(gòu)樹立自我約束、自我規(guī)范、自我管理的意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促使其妥善使用醫(yī)療保險基金。

2.4 完善基本醫(yī)療保險及其基金管理的相關(guān)法律

基本醫(yī)療保險領(lǐng)域涉及參保單位、參保人員、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者等各方主體，情況非常復雜。我國應制定相應法律、法規(guī)，明確界定各方責任、權(quán)利、義務(wù)及相應利益。有了法律保障，監(jiān)管過程中就可依法對各種違法行為給予相應處罰。對于采取各種非法手段騙取醫(yī)保基金的定點醫(yī)療機構(gòu)，除了依法追回被騙取的醫(yī)?；鹜?，還要根據(jù)其違法情節(jié)的輕重及當事人的行為動機，給予不同程度的相應處罰。情節(jié)極其嚴重、社會影響極其惡劣的，必須堅決追究法人單位及其相應負責人的刑事責任。嚴厲的法律懲罰，定會加大違法者的違法成本，使違法者明白違法的嚴重后果，使其不敢輕易觸犯法律。唯有如此，才能確保執(zhí)法效果，有力打擊各種醫(yī)保基金違法行為，保證基本醫(yī)保基金的安全。