中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的創(chuàng)新之路

編者按：大量臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累對(duì)臨床醫(yī)師的醫(yī)術(shù)提高至關(guān)重要。然而，緊密結(jié)合臨床需要，堅(jiān)持以扎實(shí)的基礎(chǔ)理論研究與科學(xué)的臨床思維總結(jié)分析臨床難點(diǎn)，才會(huì)有學(xué)術(shù)創(chuàng)新，有質(zhì)的飛躍。戴瑞鴻與范維琥教授的評(píng)述鮮明地展示：幾十年如一日，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，以現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)揭示中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病深?yuàn)W機(jī)理的理念很值得我們借鑒。

隨著人民生活水平的提高和老齡化社會(huì)的迅速到來，心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)最主要的健康問題，其中冠心病增長(zhǎng)的勢(shì)頭尤其迅猛。在冠狀動(dòng)脈造影尚未普遍開展的年代，西醫(yī)主要根據(jù)臨床病史中的心肌梗死、典型的心絞痛和陽性的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果來診斷冠心病，而中醫(yī)診斷的“真心痛”、“胸痹心痛”中有部份是冠心病患者。兩種醫(yī)療體系都對(duì)冠心病積累了行之有效的治療手段，并在醫(yī)療實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用，包括單獨(dú)和聯(lián)合使用。近年來，冠狀動(dòng)脈造影得到廣泛應(yīng)用，冠心病的診斷率大大提高，加之對(duì)這些患者預(yù)后的遠(yuǎn)期隨訪資料，為冠心病治療提出了新的要求，也為冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新的機(jī)遇。有鑒于此，我們從20世紀(jì)70年代以來，積極探索中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的新途徑，現(xiàn)將體會(huì)匯綜于下。

1 活血化瘀與丹參

20世紀(jì)70年代以來，我們根據(jù)急性心?；颊叽蟛糠钟忻黠@的血瘀證表現(xiàn)、胸悶不適、舌質(zhì)暗紅偏紫、舌體、舌邊有瘀斑瘀點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查常有血粘度和血小板聚集率增高、微循環(huán)障礙等發(fā)現(xiàn)，對(duì)血瘀型急性心?；颊卟捎靡缘橹鞯闹兴庍M(jìn)行活血化瘀治療，取得一定效果，并進(jìn)行了一系列臨床和實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)于冠心病心絞痛患者，給予復(fù)方丹參注射液后癥狀和心電圖有一定程度的改善，冠脈流量增加、外周微循環(huán)改善、全血粘度下降、紅細(xì)胞電泳率提高?；仡櫺钥偨Y(jié)上海市10所市級(jí)醫(yī)院1985-1989年的資料，1336例急性心?；颊撸?86例急性期使用丹參靜脈滴注治療(劑量為16～24g/d，療程一般為2wk)，另950例未使用丹參治療，結(jié)果提示：丹參治療組病死率低于未使用丹參治療組患者。

由中國(guó)科學(xué)院上海藥物研究所研發(fā)、綠谷制藥生產(chǎn)的丹參多酚酸鹽(丹參有效成分)采用新型的專利工藝技術(shù)使有效部位總丹參多酚酸鹽含量為標(biāo)示量的90％～110％，其中丹參乙酸鎂占總多酚酸鹽的80％以上，采用指紋圖譜進(jìn)行全過程控制生產(chǎn)，提高和穩(wěn)定了產(chǎn)品的品質(zhì)。突破了中藥注射液普遍存在成分不明、療效不穩(wěn)定、副作用大和危險(xiǎn)性大的瓶頸。2004年由中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院牽頭的Ⅱ期(240例)和Ⅲ期(480例)臨床試驗(yàn)以冠心病心絞痛(心血瘀阻證)患者為研究對(duì)象，且為多中心、隨機(jī)、陽性藥(丹參注射液)對(duì)照的臨床研究，結(jié)果表明：心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)癥狀療效及運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)(自身前后比較)等方面均顯著優(yōu)于丹參注射液，已被批準(zhǔn)上市。目前正在進(jìn)行由華山醫(yī)院和瑞金醫(yī)院牽頭的Ⅳ期臨床試驗(yàn)(2000例)是一項(xiàng)多中心試驗(yàn)，以冠心病心絞痛為治療對(duì)象，在更大樣本的人群中，入選更多合并癥和危險(xiǎn)因素的人群，在更接近日常醫(yī)療實(shí)踐的人群中考察丹參多酚酸鹽的療效和安全性。該試驗(yàn)已經(jīng)完成，正在總結(jié)中。

2 芳香開竅與麝香保心丸

冠心病所致的心絞痛發(fā)作，中醫(yī)屬“胸痹”，由于心氣郁結(jié)，氣結(jié)則血凝結(jié)，瘀血阻塞心竅，不通則痛。“開竅”是解除胸痛、搶救病人的首要措施。1972年，我們對(duì)急性心?；颊呓o予芳香溫通的蘇合香丸治療，獲得明顯的止痛效果。南于在蘇合香丸所含的13種藥物中，蘇合香脂與冰片起主要作用，進(jìn)一步進(jìn)行了劑型改革，研制了冠心蘇合丸及蘇冰滴。1981年制成麝香保心丸(含人參、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、蘇合香脂及牛黃)，用于臨床能顯著緩解冠心病心絞痛的癥狀，改善心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。采用靜脈注射潘生丁⁹⁹TC-MIBI SPECT技術(shù)評(píng)價(jià)麝香保心丸對(duì)心肌血流的影響。17例冠心病患者含服麝香保心丸后，注射潘生丁引起的心臟癥狀緩解85％。11例心肌灌注缺損的病人中8例用藥后心肌灌注明顯改善，總有效率70.6％。另一組46例惡化勞力型心絞痛患者的研究也證明麝香保心丸使心肌血流灌注得到改善。

采用心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為療效考核指標(biāo)，冠心病患者服用麝香保心丸后總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、開始運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)至ST段壓低1mm的時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)至ST段的恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。與硝酸異山梨酯相比，在改善冠心病缺血癥狀、心電圖改變等方面，療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。

3 氣為血帥：黃芪在冠心病心功能不全治療中的作用

中醫(yī)理論認(rèn)為：血為氣之母，氣乃血之帥，氣行則血行，氣滯則血淤。冠心病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是指心氣虛；標(biāo)實(shí)主要是指血瘀。黃芪具有益衛(wèi)、補(bǔ)中益氣等功效。

大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有提高心功能、降低血壓、改善微循環(huán)、改善心肌缺血作用，提示黃芪對(duì)急性心梗有益。

我們應(yīng)用漂浮導(dǎo)管技術(shù)，對(duì)20例心力衰竭患者右心房?jī)?nèi)注射黃芪24g，連續(xù)觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。注射后30、60、120min，心排量、心臟指數(shù)、每搏量、每搏指數(shù)均高于注射前水平。整個(gè)過程中，右房平均壓、肺動(dòng)脈平均壓、肺楔壓、心率、收縮壓、舒張壓均無顯著變化。

泵衰竭是急性心梗的主要并發(fā)癥和死亡原因。在實(shí)驗(yàn)性大鼠心梗模型中觀察其對(duì)左室功能及膠原改建的影響。與心肌梗死對(duì)照組比較，黃芪可降低心肌梗死后6wk時(shí)的血漿、非梗死區(qū)心肌Angll及血漿ALD水平。明顯升高+dp／dt及-dp/dt。減少非梗死區(qū)左室心肌羥脯氨酸的含量。降低非梗死區(qū)左室心?。尚图阿笮湍z原蛋白的比值。

4 氣血相關(guān)理論的探討

中醫(yī)認(rèn)為“氣”與“血”兩者相關(guān)：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝”?！皻饽軘z血，血能載氣”。冠心病患者常常兼有氣虛和血瘀表現(xiàn)。

20世紀(jì)80年代以來，我們?cè)谟玫⒅委熝鲂托募」Ｋ阑颊呷〉贸尚У幕A(chǔ)上，進(jìn)一步探索對(duì)伴有心功能減退的氣虛血瘀型心梗患者的治療途徑。丹參與黃芪合用，得到有益的相互作用。在改善氣虛證與心功能方面，丹參能加強(qiáng)黃芪的正性肌力作用。在活血化瘀方面，黃芪能加強(qiáng)丹參的作用，從而改善血瘀癥及異常的血液流變學(xué)與血小板聚集功能。

5 心主血脈和中藥治療性血管新生的研究

中西醫(yī)結(jié)合理論中的活血化瘀及芳香溫通治療在冠心病治療的整體把握上都存在一定欠缺。活血化瘀療法側(cè)重于血液流變學(xué)的改善，而芳香溫通治療側(cè)重于血管壁的作用和保護(hù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于心臟與營(yíng)養(yǎng)心臟之脈絡(luò)的疾病。“心”作為五臟中的一個(gè)重要臟器，相當(dāng)于現(xiàn)代的整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)?！爸鳌庇姓{(diào)節(jié)、控制之意，相當(dāng)于交感一副交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、心血管局部的內(nèi)分泌和旁分泌系統(tǒng)等調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)神經(jīng)、體液因素的總和?！把笔侨梭w營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的總稱，其主要代表是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血液?！懊}”的主要物質(zhì)基礎(chǔ)相當(dāng)于解剖學(xué)中的血管和心肌?！靶闹餮}”將冠心病發(fā)病中的易損血液、易損斑塊為表現(xiàn)的易損血管和易損心臟，以及全部病理、生理因素作用的易損患者高度地概括在一起，可以從宏觀上闡明這些兇素的有機(jī)聯(lián)系。因此，“心主血脈”理論對(duì)冠心病的整體治療更有指導(dǎo)意義。

“脈”方面主要關(guān)注與心肌內(nèi)血管新生和生長(zhǎng)有關(guān)的干細(xì)胞及內(nèi)皮祖細(xì)胞移植，以及中藥的治療性血管新生。

冠心病的治療性血管新生于2000年由一些學(xué)者提出，通過某些藥物的干預(yù)增加功能性冠狀動(dòng)脈小分支或側(cè)枝循環(huán)，達(dá)到增加缺血區(qū)心肌血供、緩解患者癥狀和改善預(yù)后的目的。研究促進(jìn)血管新生的中藥，在冠心病的治療中倍受重視，這對(duì)相當(dāng)一部分使用傳統(tǒng)藥物療效不佳，而又不適宜冠脈搭橋和介入治療的患者具有重要的意義。

我們對(duì)目前常用于治療冠心病心絞痛(胸痹、心痛)的20余味中藥和麝香保心丸采用雞胚絨毛尿囊膜模型篩選，發(fā)現(xiàn)它們對(duì)血管生長(zhǎng)具有不同的作用，其中紅景天、降香和麝香保心丸等具有明確的促血管生成作用。此外，在離體培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中證實(shí)麝香保心丸具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移和形成管腔結(jié)構(gòu)的作用。我們進(jìn)一步在大鼠和家兔心肌梗死模型中證實(shí)紅景天和麝香保心丸對(duì)缺血心肌具有治療性血管新生作用，伴有心肌梗死范圍的限制和心室重構(gòu)的改善。在大鼠和家兔心肌梗死模型中證實(shí)紅景天和麝香保心丸的促血管新生作用與其促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子表達(dá)、抑制血管抑制因子表達(dá)有關(guān)。我們最近在家兔心肌缺血和動(dòng)脈粥樣硬化模型中的研究結(jié)果顯示，紅景天和麝香保心丸在促進(jìn)缺血區(qū)心肌血管新生的同時(shí)，并抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的血管新生相關(guān)因子和炎癥因子，提示其對(duì)不同病理背景的血管生長(zhǎng)具有調(diào)節(jié)作用，不僅有助于改善心肌缺血而且有利于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定。

6 結(jié)語

中醫(yī)、中藥對(duì)冠心病的多環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生有益作用，這些研究結(jié)果與目前西醫(yī)、西藥對(duì)冠心病的治療如何結(jié)合，還有許多工作要做。總之，如果最終能進(jìn)一步提高冠心病防治的效果，改善病人的預(yù)后，這就是中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病研究的最終目標(biāo)。