復方丹參滴丸治療穩(wěn)定型心絞痛合并阿司匹林抵抗的療效觀察

[摘要] 目的 觀察復方丹參滴丸對合并阿司匹林抵抗的穩(wěn)定型心絞痛患者的療效。 方法 已經(jīng)接受阿司匹林治療，合并阿司匹林抵抗的穩(wěn)定型心絞痛患者86例，隨機分為治療組(42例)及對照組(44例)，治療組給予阿司匹林與復方丹參滴丸聯(lián)合使用，對照組繼續(xù)應用阿司匹林，療程8周。結果 治療8周后治療組的血小板平均聚集率明顯降低，與治療前有顯著差異(P<0.05)，與對照組治療后亦有顯著差異(P<0.05);對照組治療前后比較無明顯差異(P>0.05)。所有患者均被隨訪6個月以上，對復方丹參滴丸的耐受性良好。結論 復方丹參滴丸對穩(wěn)定型心絞痛合并阿司匹林抵抗的患者有良好的療效。

[關鍵詞] 復方丹參滴丸;阿司匹林抵抗;冠心病;穩(wěn)定型心絞痛

[中圖分類號] R972+.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-120-03

阿司匹林是慢性缺血性心臟病和急性并發(fā)癥治療中應用最廣泛的抗血小板藥物。在冠心病的治療中，阿司匹林可以改善穩(wěn)定型心絞痛病人的癥狀，降低心血管事件的發(fā)生率。但近年來“阿司匹林抵抗(aspirin resitance，AR)”現(xiàn)象及其導致與血小板聚集率正常人群相比高發(fā)的心血管事件越來越引起臨床醫(yī)生的高度重視，促使臨床醫(yī)生不斷尋找各種解決對策。為此，筆者將復方丹參滴丸用于合并AR的穩(wěn)定型心絞痛患者的治療，觀察臨床療效和治療前后血小板聚集率的變化(因急性冠脈綜合征患者存在粥樣斑塊破裂，致血栓性物質暴露及凝血激活，影響血小板聚集因素較多，故未被列入為本次觀察對象)，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有入選86例合并AR的病例均為2005年6月-2008年10月在我院內科住院患者，經(jīng)詢問病史、查體、心電圖、心臟超聲、血生化、血常規(guī)、冠脈造影等檢查，確診為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。其中男39例，平均年齡(66.5±9.3)歲;女性47例，平均年齡(64.2±8.6)歲。所有患者均已經(jīng)接受正規(guī)的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑以及他汀類藥物治療，并經(jīng)血小板檢測儀檢測存在AR。將86例病例按查隨機數(shù)字表法隨機分為2組:治療組42例及對照組44例，兩組治療前在年齡、性別構成比及心絞痛嚴重程度等進行比較無統(tǒng)計學差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及療效評價標準

1.2.1 AR的診斷標準:服用阿司匹林75-150mg/d 2周以上，比濁法測定血小板聚集率，同時符合以下2條的病例定義為存在AR:①二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板平均聚集率≥70%;②花生四烯酸(AA)誘導的血小板平均聚集率≥20%。

1.2.2 療效評價標準:參照2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[1]，設定療效評價標準如下: ①顯效:同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%;②有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油消耗量減少50%-80%;靜息心電圖缺血性ST段壓低治療后回升1.5mV以上，但不正常;或主要導聯(lián)倒置T波變淺50%以上;或平坦T波轉為直立;③無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油消耗量減少不足50% ，靜息心電圖與治療前基本相同;④加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油消耗量均增多;靜息心電圖缺血性ST段壓低較前壓低≥0.5mV，主要導聯(lián)倒置T波加深50%以上，或原直立T波變平坦，或原平坦T波變?yōu)榈怪谩?/p>

1.3納入標準

86例病例均為我院內科住院患者，符合2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中關于穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準， 經(jīng)抽血檢測符合AR診斷標準。

1.4排除標準

根據(jù)病史、查體、心電圖、心臟超聲、血生化、冠脈造影等檢查確診為急性冠脈綜合征的病例;經(jīng)臨床及實驗室檢查證實合并肝腎疾病、血栓及出血性疾病、惡性腫瘤以及血小板計數(shù)<100×109/L的病例;近期使用過肝素、華法林或其他抗凝藥物的病例。

1.5治療方法

治療組在繼續(xù)使用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))100mg/d基礎上，加用復方丹參滴丸(天津天士力制藥集團生產(chǎn))每次10粒，3次/d，療程8周;對照組繼續(xù)應用阿司匹林100mg/d。觀察治療8周后2組病例的臨床癥狀的改善程度和血小板聚集率的變化。

1.6血小板聚集率的測定

2組患者均于治療前及治療8周末抽取空腹靜脈血9ml，加入3.2%枸櫞酸鈉1ml抗凝，應用PACKS-4型多通道血小板聚集儀(HELENNA 美國)，采用ADP(濃度為10 mmol/L)和AA(濃度為0.5 mmol/L)作為誘導劑，比濁法測定血小板平均聚集率。1.7統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床療效

兩組患者臨床療效間差異有統(tǒng)計學意義(u=3.06，P<0.01)，治療組療效顯著優(yōu)于對照組，見表1。

2.2兩組治療前后血小板平均聚集率測定結果，見表2。

3討論

阿司匹林的臨床應用已經(jīng)有百年歷史，發(fā)現(xiàn)阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，將其作為抗血小板藥物應用于心腦血管疾病的防治也已經(jīng)有30多年。1994年抗血小板試驗聯(lián)合報告(Antiplatelet Trialists' Collaboration)[2]結果表明阿司匹林可以降低25%心腦血管病事件如死亡、心肌梗死、卒中，降低48%的血管搭橋及動脈栓塞事件，減少肺栓塞事件67%，減少深靜脈血栓事件67%。多年來阿司匹林一直是心腦血管疾病治療的基石。但近年來，尤其是隨著心臟介入治療的廣泛開展，AR現(xiàn)象及其導致的血栓事件越來越引起人們重視。AR是指阿司匹林不能減少血栓素A2的生成，因而不能減少血小板的活化和聚集[3]，根據(jù)不同實驗室檢查顯示阿司匹林抵抗的發(fā)生率為8%-45%[4]。AR的機制目前認為有以下幾種可能[5]:①阿司匹林劑量不足;②COX-2過量表達;③COX-1基因多態(tài)性或突變;④血小板糖蛋白(GPⅡ b/Ⅲa)的基因多態(tài)性;⑤ⅩⅢ因子的多態(tài)性。George Krasopoulos等[6]研究指出存AR的患者猝死、急性冠脈綜合征、介入治療失敗的發(fā)生率均高于無AR的患者。對于穩(wěn)定型心絞痛的患者若存在AR，其因冠狀動脈粥樣硬化血栓形成導致嚴重心血管事件的幾率也高于無AR的患者。目前臨床上處理AR的主要方法有:提高阿司匹林的給藥劑量和頻率;用ADP受體拮抗劑或血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受體拮抗劑來替換阿司匹林或與阿司匹林聯(lián)用。然而，這些措施看似合理，卻不一定安全有效[3]，而且臨床上一些患者對于大劑量聯(lián)合應用抗血小板藥物的不能耐受，以及明顯增加的消化道及其他器官出血幾率，促使臨床工作者尋找改善AR的新途徑以降低此類患者的心血管事件發(fā)生率。

復方丹參滴丸主要由丹參、三七和冰片組成，丹參有活血通脈、祛瘀養(yǎng)血的功能，三七有活血化瘀止痛的作用，冰片有開竅醒神的功效[7]。復方丹參滴丸主要成分是水溶性的丹參素，具有擴張冠狀動脈、改善冠狀動脈血流、減慢心率、降低心肌耗氧、改善微循環(huán)、降低左心室結張力、改善左心室收縮功能，從而有效緩解冠心病心絞痛癥狀[8]。此外，復方丹參滴丸已經(jīng)被許多藥理學實驗證明實具有抗血小板聚集、降低血脂、清除自由基、抑制脂質過氧化等作用[9]。復方丹參滴丸對血小板活化抑制作用的機制目前尚未完全闡明，推測可能是通過調脂、抗氧化作用、改善血液流變性、抑制紅細胞與血小板的相互作用而對血小板的聚集產(chǎn)生影響[10]?；谝陨暇哂械亩嗖课?、多環(huán)節(jié)、多靶點、多層面的效應，復方丹參滴丸可有效消除冠心病心絞痛患者的AR現(xiàn)象，對于改善患者的心絞痛臨床癥狀，減少嚴重心血管事件的發(fā)生率有良好的作用。

本研究觀察了將復方丹參滴丸用于合并AR的穩(wěn)定型心絞痛患者的治療，可顯著改善此類患者的臨床癥狀，并且在治療后血小板平均聚集率明顯低于治療前和對照組治療后的水平，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而對照組顯示單純延長阿司匹林的療程并不能降低血小板平均聚集率，治療前后無顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)隨訪6個月以上，所有患者均未對復方丹參滴丸出現(xiàn)明顯的不良反應，耐受性良好。

綜上所述，復方丹參滴丸可以有效地消除穩(wěn)定型心絞痛病人的AR現(xiàn)象，緩解臨床癥狀，對于改善此類病人的預后有重要意義，也為臨床上解決心腦血管病人的AR提供了一個新的治療途徑和方法，值得進一步研究推廣。

參考文獻:

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(3):195-205.

[2] ICRF/BHF/MRC Clinical Trial Service Unit.Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-III: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration[J].BMJ，1994，308(6923):235-246.

[3]Lancaster GI， Srinivasan J， Jain H. Aspirin resistance: an update[J]. Curr Atheroscler Rep，2009， 11(2):105-110.

[4]張妍，梁靜，周玉杰，等.通心絡有效干預阿司匹林抵抗現(xiàn)象的臨床觀察[J].中國綜合臨床，2006， 22(9):778-779.

[5]趙燕.阿司匹林抵抗的研究現(xiàn)狀[J].心血管病學進展，2006，27(6):744-747.

[6]George Krasopoulos， Stephanie J Brister， W Scott Beattie，et al.Aspirin \"resistance\" and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis[J].BMJ， 2008，336(7637):195-198.

[7]王喜玲，李長遠.復方丹參滴丸治療心絞痛的療效觀察[J].中原醫(yī)刊，2000，27(9):48.

[8]彭玲.復方丹參滴丸的藥理與臨床研究進展[J].實用中醫(yī)藥雜志，2006， 22(6):382-383.

[9]王怡，高秀梅，張伯禮.復方丹參滴丸在心血管方面的藥理與臨床研究[J].天津中醫(yī)學院學報，2002，21(3):53-54.

[10]祝國光，羅瑞芝.復方丹參滴丸抗血小板活化及聚集性研究進展[J].中國心血管雜志，2007，12(2):149-151.

(收稿日期2009-05-27)