重癥急性胰腺炎21例術(shù)后觀察與護理

[關(guān)鍵詞] 胰腺炎;護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-8650(2009)08-109-02

重癥急性胰腺炎來勢兇猛，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，死亡率高。是目前外科急腹癥中較棘手的疾病之一。2004年1月-2008年12月，我院外科手術(shù)治療了重癥急性胰腺炎患者21例，通過細致的病情觀察及精心護理，取得了良好的療效?，F(xiàn)將觀察護理報告如下。

1臨床資料

本組21例患者，其中男14例，女7例;年齡28-78歲，平均56歲，住院天數(shù)26-87天，平均住院天數(shù)為61天，其中膽源性胰腺炎15例，酒精性胰腺炎4例，高脂血癥性胰腺炎2例。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征陽性、化驗血、尿淀粉酶>2倍正常值。CT檢查顯示胰腺廣泛腫大，其中有部分或廣泛性壞死暗區(qū)，胰腺周圍滲出或有大量腹水，膽源性胰腺炎同時見膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石。

2結(jié)果

本組21例患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征2例，急性腎功能不全2例，消化道出血1例，胰瘺4例。10例患者經(jīng)治療痊愈出院，死亡2例。

3護理

3.1術(shù)前護理

重癥胰腺炎患者一般病情重，基本情況差，患者與家屬對病情變化憂慮重，術(shù)前應(yīng)認真做好解釋工作及心理護理，同時抓緊時間做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2術(shù)后監(jiān)護

病人手術(shù)結(jié)束后，送入監(jiān)護室，未清醒時給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，主管護士向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，密切監(jiān)測病人生命體征，每30min測量1次，密切觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)及尿量的變化。立即予以面罩吸氧，氧流量為8-9L/min。

3.3引流管的護理

患者術(shù)后引流管多，應(yīng)標(biāo)記清楚，注意觀察記錄病人各引流管的量、顏色、性狀及單位時間內(nèi)量的變化。妥善固定各引流管，定期擠捏，防止其脫落、扭曲、折疊、受壓。向患者及其家屬交代引流管的重要性及其目的，以防不慎拔出。每天在無菌操作下更換引流袋。

3.4心理護理

重癥急性胰腺炎患者病情危重，術(shù)后看到身上引流管多，往往會加重恐懼和焦慮情緒。筆者向患者耐心解釋手術(shù)中放置的各種引流管是根據(jù)病情選擇的，是治療過程中必不可少的一個重要環(huán)節(jié)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，是可以拔除的，不會留下任何隱患。及時耐心解答患者提出的問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以良好的心態(tài)，積極配合治療，以達到預(yù)期效果。

3.5做好基礎(chǔ)護理

患者機體抵抗力低，術(shù)后引流管多，禁食時間長，易發(fā)生壓瘡、口腔炎、泌尿系感染等。做好晨晚間護理，每天2次口腔護理及會陰擦洗，按時協(xié)助患者翻身，隨時保持床單的整潔、干燥。保持呼吸道通暢， 插管或氣管切開病人要及時抽吸痰液。

3.6并發(fā)癥的觀察與護理

3.6.1急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):ARDS常在術(shù)后3-5天發(fā)生，術(shù)后密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸困難程度，根據(jù)病情監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣分析監(jiān)測氧分壓及氧利用情況，及時調(diào)整給氧方案，保持氧分壓在60mmHg以上，術(shù)后神志清醒，生命體征平穩(wěn)后，可協(xié)助病人取半臥位，利于呼吸，協(xié)助病人有效清理呼吸道，向病人解釋咳嗽、咳痰的病理生理意義，鼓勵病人進行有效咳嗽，對無力咳嗽、咳痰者可用吸痰管吸取。一旦病人出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率>28次/min，血氣分析發(fā)現(xiàn)氧分壓下降至8kPa(60mmHg)以下，動脈血二氧化碳分壓PaCO2<4.67kPa(35mmHg)，就要考慮ARDS，經(jīng)加大氧流量仍不能糾正低氧血癥時，及時做氣管插管或氣管切開，進行機械通氣[1]。

3.6.2急性腎衰(ARF):急性腎衰早期表現(xiàn)為少尿、無尿。如12h無尿，血肌酐>20μmol/h，尿素氮持續(xù)升高時應(yīng)考慮ARF。護理中應(yīng)詳細記錄每小時尿量、尿比重及24h出入水量。評估記錄病人排尿形態(tài)的改變、顏色及性質(zhì)，保持尿路通暢。

3.6.3出血:重癥急性胰腺炎并發(fā)致死出血的發(fā)生率在1.2%-14.5%[2]。主要表現(xiàn)為消化道、腹腔以及腹膜后出血，患者突發(fā)腹痛、腹脹、大汗、心動過速，脈搏細弱和低血壓。護理中注意觀察胃液和大便顏色，密切觀察血壓及生命體征的變化，腹腔引流管每小時>100ml，出血顏色鮮紅應(yīng)考慮腹腔內(nèi)大出血[3]。

3.6.4休克:由于胰腺周圍及腹腔內(nèi)大量炎性毒物溢出，禁食使有效循環(huán)血量減少，造成低血容量休克和中毒性休克。保持靜脈補液通暢，準(zhǔn)確輸入24h液體量，并記錄每小時尿量及各種引流量， 必要時插入中心靜脈壓導(dǎo)管，以充分了解循環(huán)動態(tài)，指導(dǎo)液體療法。

3.6.5胰瘺:胰瘺常發(fā)生于術(shù)后10-14天，目前報道胰瘺病死率為50%-60%。一旦患者感到腹脹，從傷口或腹腔引流管滲出比較多的無色清亮液體，送檢淀粉酶達到正常值10倍以上，就應(yīng)考慮胰瘺的可能[4]。對胰瘺者，應(yīng)特別注意皮膚的清潔，經(jīng)常擦洗，在引流口周圍皮膚涂上氧化鋅軟膏，以免損傷皮膚。應(yīng)用生長抑素抑制胰液分泌，輸注過程中嚴(yán)密觀察患者脈搏情況，發(fā)現(xiàn)脈搏<60次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生，做出處理。

4小結(jié)

重癥胰腺炎病人消耗大，尤其感染與術(shù)后負氮平衡營養(yǎng)支持極為重要，術(shù)前及術(shù)后早期應(yīng)用營養(yǎng)支持，并適當(dāng)補充白蛋白、血漿與鮮血，術(shù)后胃腸道功能基本恢復(fù)后要及早經(jīng)胃腸道進食，促進消化道功能與黏膜屏障進一步恢復(fù)。我們?yōu)槊總€患者制定了嚴(yán)密的護理計劃。密切觀察生命體征，保證各引流管的有效引流，及時準(zhǔn)確記錄各項護理參數(shù)，對早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。對病情觀察及時，在并發(fā)癥發(fā)生之前即采取有力措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，將死亡率降低到最低限度。

參考文獻:

[1] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南2006[J].中國實用外科雜志，2007，27(1):1-6.

[2] 廖泉，趙已沛.重癥急性胰腺炎并發(fā)上下消化道出血的病因和處理[J].中國實用外科雜志，2006，50(26):338-339.

[3] 陳苗英.壺腹癌行胰十二指腸切除術(shù)的護理[J].黑龍江護理雜志，1999，5(7):12-13.

[4] 魯建國，高德明，馬慶文，等.降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率及病死率的體會[J].中國普通外科雜志，2005，14(11):783-785.

(收稿日期2009-05-13)