循證護(hù)理在皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理在降低皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行皮膚擴(kuò)張術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法 應(yīng)用循證護(hù)理模式進(jìn)行對(duì)皮膚擴(kuò)張術(shù)后病人實(shí)施護(hù)理，對(duì)血腫、感染、擴(kuò)張器外露、疼痛方面常見并發(fā)癥的干預(yù)。結(jié)果 血腫、感染、擴(kuò)張器外露、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)論 循證護(hù)理可以在皮膚擴(kuò)張術(shù)患者實(shí)施。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)張術(shù);并發(fā)癥;循證護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-106-02

循證護(hù)理是護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，是遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)科，是一種科學(xué)、有效地提高護(hù)理實(shí)踐的方法。循證護(hù)理也稱實(shí)證護(hù)理，以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題尋找實(shí)證，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理[1]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過定期向埋植于皮下的擴(kuò)張器囊內(nèi)注入無菌生理鹽水，促使皮膚軟組織逐漸膨脹、伸展、擴(kuò)張，從而獲得額外的皮膚組織來進(jìn)行整形修復(fù)手術(shù)[2]。擴(kuò)張產(chǎn)生的所得的皮膚軟組織具有在顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)厚度上與鄰近的受區(qū)組織完全相似，且不產(chǎn)生新的供區(qū)瘢痕。目前在整形美容外科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，對(duì)于多種原因引起的瘢痕性禿發(fā)、面部較大的增生性或萎縮性瘢痕、大范圍色素痣、血管瘤等的創(chuàng)面修復(fù)。但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%-40%[3]，常導(dǎo)致組織擴(kuò)張過程的延長(zhǎng)、中斷甚至失敗，增加了患者的痛苦。為了提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)成功，2007年3月-2009年3月，我科對(duì)61例皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的患者應(yīng)用了循證護(hù)理的方法，取得了良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組61例患者，男31例，女30例，年齡5-46歲，平均年齡(20±1)歲。擴(kuò)張器埋植部位:頭部11個(gè)、面部26個(gè)、頸部6個(gè)、耳后11個(gè)、小腿1個(gè)、肩部9個(gè)，共64個(gè)擴(kuò)張部位。擴(kuò)張器為國(guó)產(chǎn)腎形與圓形，容量50-300ml。

1.2循證方法

1.2.1 確定問題:皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張的皮瓣質(zhì)地、色澤、厚度、感覺與受區(qū)組織相似，操作方法簡(jiǎn)單易行，在皮膚軟組織畸形或缺損的修復(fù)中優(yōu)勢(shì)明顯，是近二十年整形外科開展的新技術(shù)，最常見并發(fā)癥有:血腫、感染、擴(kuò)張器外露、疼痛[3]。他們都與圍術(shù)期的護(hù)理有密切的關(guān)系，所以患者的護(hù)理目標(biāo)是減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，盡早適應(yīng)擴(kuò)張器植入的生活、安全度過注水期順利進(jìn)入Ⅱ期手術(shù)。我們確定循證護(hù)理問題為:血腫、感染、疼痛、擴(kuò)張器外露。

1.2.2尋找循證支持:通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，查閱相關(guān)資料，尋找證據(jù)，對(duì)資料的可靠性、實(shí)用性進(jìn)行分析，并將所獲得的證據(jù)與護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需要相結(jié)合，制訂有針對(duì)性的護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理措施。

1.3結(jié)果

本組病例發(fā)生血腫6例，發(fā)生率為9.8%，感染4例，發(fā)生率為6.6%，擴(kuò)張器外露2例， 發(fā)生率為3.2%，術(shù)后0-5數(shù)字疼痛評(píng)分表評(píng)分>3分52例，發(fā)生率85%。明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。

2循證護(hù)理

2.1預(yù)防血腫的護(hù)理措施

2.1.1 血腫的循證支持:血腫多數(shù)發(fā)生于埋植擴(kuò)張器后24小時(shí)內(nèi)[4]。原因有患者自身因素、手術(shù)操作因素、術(shù)后因素，由于手術(shù)操作因素是護(hù)理人員所無法涉及，故不展開分析?；颊咦陨硪蛩睾托g(shù)后因素與護(hù)理密切相關(guān)，主要包括患者及家屬知識(shí)缺乏、遵醫(yī)行為低下、欠缺配合、患者全身有出血傾向，術(shù)后健康教育不到位護(hù)理措施無效，如引流不通暢，引流管脫出或堵塞，術(shù)后活動(dòng)擴(kuò)張器摩擦發(fā)生再出血，局部應(yīng)用腎上腺素后反彈出血[4]。本組發(fā)生血腫6例，表現(xiàn)為術(shù)后3日內(nèi)擴(kuò)張器埋植區(qū)腫脹、明顯發(fā)硬，皮膚青紫，引流管有新鮮血流出。給予調(diào)整引流管、血凝酶靜注加肌注后4例血腫消除，2例打開切口清除血腫后重新放置擴(kuò)張器。

2.1.2 護(hù)理措施:患者返病房后妥善固定引流管，密切觀察引流液顏色、量的變化及時(shí)作好記錄，引流液突然增多顏色變?yōu)轷r紅時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步處理。注射器接引流管者量滿后及時(shí)更換注射器，保持持續(xù)的負(fù)壓引流。注意傾聽患者主訴，術(shù)區(qū)明顯腫脹、變硬、青紫、引流不暢者，注意血腫形成，通知醫(yī)生及時(shí)處理。尤其頸部擴(kuò)張器埋植后，防止血腫形成壓迫氣管和頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。術(shù)后3天內(nèi)局部限制活動(dòng)，特別是面頸部手術(shù)，應(yīng)少說話，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的溫流質(zhì)或半流質(zhì)食物，對(duì)于雙側(cè)面部、頸部埋植擴(kuò)張器后進(jìn)食困難者，給予注射器輔助喂注，少量多餐避免患者疲勞。忌食帶活血成分的食物。術(shù)區(qū)予冰袋外敷3-5日，每日8小時(shí)以上，保持術(shù)區(qū)包扎完整及松緊適宜，維持適當(dāng)壓力以預(yù)防血腫形成。按醫(yī)囑全身或局部使用止血藥。

2.2預(yù)防感染的護(hù)理措施

2.2.1 感染的循證支持:術(shù)后感染與手術(shù)操作、患者因素、護(hù)理因素密切相關(guān)。手術(shù)操作涉及醫(yī)生及手術(shù)室，是護(hù)理無法干預(yù)的，在此不做分析?；颊咭蛩刂饕怯捎谛g(shù)區(qū)瘢痕狀況、全身抵抗力低所致的血源性感染、切口附近有感染灶、擴(kuò)張器表面或周圍感染灶如癤腫等向擴(kuò)張囊周圍擴(kuò)散[4]。毛發(fā)區(qū)和瘢痕區(qū)是細(xì)菌容易繁殖的地方，在擴(kuò)張過程中局部皮膚抵抗能力下降，清潔消毒不到位，是發(fā)生感染的主要原因[5]。護(hù)理因素包括操作違反無菌原則如向擴(kuò)張囊內(nèi)注液或更換負(fù)壓引流袋無菌操作不嚴(yán)格[4]。頭部傷口出汗多而未及時(shí)換藥[7]。

本組發(fā)生感染4 例，表現(xiàn)為切口有膿性分泌物擠出、擴(kuò)張區(qū)紅腫，皮溫高。經(jīng)加強(qiáng)換藥延長(zhǎng)抗菌素使用時(shí)間后感染控制。

2.2.2護(hù)理措施:術(shù)區(qū)及附近有感染灶應(yīng)暫緩埋植擴(kuò)張器手術(shù)，全身有感染灶應(yīng)積極處理，向擴(kuò)張器內(nèi)注射的液體中加防止感染的藥物，積極處理血腫、擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥。全身大劑量應(yīng)用敏感有效的抗生素，將擴(kuò)張囊內(nèi)液體更換為含抗生素的液體，早期可直接從引流管中向擴(kuò)張囊周圍沖洗及滴注抗生素，邊滴注邊引流，后期可切開放置引流管滴注。加快擴(kuò)張速度使擴(kuò)張器展平，減少死腔。若感染經(jīng)上述處理無效時(shí)，宜取出擴(kuò)張器，感染一般都能得到控制[4]。嚴(yán)格細(xì)致的進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，備皮時(shí)力度合適，切忌剃破皮膚。瘢痕內(nèi)的污垢用松節(jié)油清理干凈，更換負(fù)壓引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免由銜接口引起的感染。按醫(yī)囑要求按時(shí)使用抗生素，進(jìn)行注水時(shí)嚴(yán)格按無菌操作原則注射。包扎敷料有滲血滲液時(shí)及時(shí)進(jìn)行更換。

2.3預(yù)防擴(kuò)張器外露的護(hù)理措施

2.3.1 擴(kuò)張器外露的循證支持:注水過程中一次注水量過多，阻斷皮膚表面血循環(huán)，這是導(dǎo)致擴(kuò)張器從表面外露的最常見原因[4]。局部組織條件差、切口愈合不良、過早拆線及注水?dāng)U張速度過快引起，也可繼發(fā)于血腫、感染、皮瓣壞死后[6]。本組病倒發(fā)生擴(kuò)張器外露2例，1例為外院注水速度過快導(dǎo)致擴(kuò)張區(qū)皮膚慢性壞死潰爛所致，予抽出擴(kuò)張囊內(nèi)部分鹽水，加強(qiáng)局部換藥控制感染，提前進(jìn)行手術(shù);1例為注射壺區(qū)域生長(zhǎng)癤腫皮膚破潰引起注射壺外露，予局部換藥控制皮膚感染后繼續(xù)注水，未影響Ⅱ期手術(shù)的進(jìn)行。

2.3.2 護(hù)理措施:注液過程中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張囊有折疊成角的現(xiàn)象，應(yīng)加快注液速度并輕輕按摩使其盡快收展平。一次注液不可過多，如發(fā)現(xiàn)表面皮膚顏色蒼白，充血反應(yīng)消失，等待5分鐘后不能恢復(fù)正常，應(yīng)立即回抽部分液體直到血循環(huán)恢復(fù)[3]。切口張力大者延長(zhǎng)拆線時(shí)間或者間隔進(jìn)行拆線。做好健康教育，告知患者擴(kuò)張區(qū)皮膚用清水輕柔擦洗保持清潔，調(diào)整睡眠姿勢(shì)，避免碰撞擠壓，特別是避免銳器刺傷。院外注水者發(fā)放健康教育小冊(cè)子，強(qiáng)調(diào)注水時(shí)間需間隔5-7天，擴(kuò)張區(qū)觸摸變軟后方能進(jìn)行。每周進(jìn)行電話跟蹤指導(dǎo)并記錄訪問內(nèi)容，了解患者有無注水后不適反應(yīng)或并發(fā)癥，及時(shí)解答患者有關(guān)護(hù)理疑問。告誡患者勿著過小過緊的衣物，避免到擁擠的公共場(chǎng)合活動(dòng)。飲食宜清淡且營(yíng)養(yǎng)成分豐富，不宜食煎炸及辛辣刺激性食物，忌煙酒。

2.4疼痛的護(hù)理措施

2.4.1 疼痛的循證支持:多見于頭皮、額部和四肢，以成人多見。注液擴(kuò)張后期每次注液后可發(fā)生劇烈疼痛，有時(shí)疼痛難以忍受[4]。

本組病例0-5數(shù)字疼痛評(píng)分表評(píng)分>3分者52例。

2.4.2 護(hù)理措施:采用少量多次注射、緩慢持續(xù)注射和擴(kuò)張注射液體中加入利多卡因等局麻藥，以及局部神經(jīng)封閉等方法來緩解疼痛[4]。手術(shù)后保持?jǐn)U張部位抬高，以利局部血液循環(huán)，防止術(shù)區(qū)水腫;保持病區(qū)環(huán)境安靜舒適，避免聲光刺激，以利充分休息;如出現(xiàn)疼痛，可轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，必要時(shí)給予止痛藥口服，都能很快緩解。注水?dāng)U張期間，常有擴(kuò)張區(qū)脹痛，應(yīng)給予解釋疼痛的原因，并掌握每次注水量及間隔時(shí)間。如脹痛明顯，可適當(dāng)減少每次注水量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

3小結(jié)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)有20多年歷史，被譽(yù)為整形外科發(fā)展史上的里程碑性的成果[8]。但其療程長(zhǎng)，需1-2個(gè)月時(shí)間，擴(kuò)張期間不住院，涉及環(huán)節(jié)多，易發(fā)生并發(fā)癥，以致影響整個(gè)治療過程。循證護(hù)理的核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，綜合制訂病人完整的護(hù)理方案，是一種全新的臨床護(hù)理模式[9]。將循證護(hù)理應(yīng)用到擴(kuò)張器常見并發(fā)癥的防治中，提高了患者的遵醫(yī)行為，提升了護(hù)理人員健康教育的能力，在護(hù)理活動(dòng)中有證可循的對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)化、專業(yè)化，將擴(kuò)張器并發(fā)癥降至最低程度，手術(shù)效果令醫(yī)患雙方均滿意。

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(收稿日期2009-05-22)