478例社區(qū)獲得性肺炎致病菌及喹諾酮耐藥分析

[摘要] 目的 分析478例成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)致病菌分布及喹諾酮耐藥性分析，為治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析478例成人CAP治療的臨床資料及喹諾酮耐藥病原菌的收集。結(jié)果 在CAP患者中喹諾酮耐藥以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等所占比例較高。結(jié)論 對(duì)成人CAP患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早期綜合治療才能提高治愈率、降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;致病菌;喹諾酮;耐藥

[中圖分類號(hào)] R378.99+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)08-086-02

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)曾被稱為“人類死亡的船長”，抗生素的臨床應(yīng)用使其預(yù)后顯著改觀，但在目前人口死亡原因中CAP高居第5至6位，老年人升至第4至5位，感染性疾病中則居首位[1]。而常用于CAP被譽(yù)為“呼吸喹諾酮”的“左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星”，在臨床上耐藥率逐步上升[3]。

本研究通過對(duì)不同年齡段的CAP患者使用喹諾酮類藥物的回顧性分析及對(duì)喹諾酮類耐藥菌株的采集，從而分析喹諾酮的細(xì)菌耐藥性及促進(jìn)喹諾酮類藥物的合理使用。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究收集了2007年1月1日-2009年4月30日某院成年CAP住院患者臨床資料，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例有478例。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并排除活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎、醫(yī)院獲得性肺炎、阻塞性肺炎、艾滋病和長期使用激素等免疫抑制劑的患者，可建立臨床診斷。

1.3檢測(cè)與分析方法

部分CAP患者入院后采集痰標(biāo)本或血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)有陽性致病菌的(除真菌外)須進(jìn)一步做藥物敏感試驗(yàn)，藥物敏感試驗(yàn)均采用K—B紙片法，參照CLSI/NCCLS2005標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

以WHONET5.4軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS Statistics統(tǒng)計(jì)軟件描述分析。2組間特征比較采用卡方檢驗(yàn)，均以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1對(duì)象基本特征

患者年齡18-92歲，平均年齡55歲。男257例(53.76%)，女219例(45.8%)，所有病例均為入院時(shí)即明確診斷為CAP的病例。

2.2細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

478例CAP患者，對(duì)喹諾酮耐藥細(xì)菌CAP患者喹諾酮耐藥的銅綠假單胞菌6株，大腸埃希菌25株(其中1株伴酵母樣真菌生長)、奇異變形桿菌1株、溶血葡萄球菌1株、陰溝腸桿菌8株(其中1株伴酵母樣真菌生長)、嗜麥芽窄食單胞菌1株、惡臭假單胞菌2株(其中1株伴酵母樣真菌生長)、肺炎克雷伯菌4株(其中1株伴真菌生長)、里拉微球菌(伴有酵母樣真菌生長1株)、共48株，培養(yǎng)陽性患者與陰性患者特征比較見表1，2組在年齡和基礎(chǔ)疾病方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡較大、有基礎(chǔ)疾病的患者培養(yǎng)陽性率較高，細(xì)菌分離培養(yǎng)共得到致病菌136株(表2)，其中革蘭陽性致病菌7株(5.1%)，革蘭陰性致病菌99株(72.8%)，真菌30株(22.1%)。革蘭陰性細(xì)菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等所占比例較高，在不同性別、年齡和抗生素使用情況下三類致病菌分布相似，卡方檢驗(yàn)P<0.05。

2.3藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

本次研究中構(gòu)成比較高的四種革蘭陰性致病菌對(duì)常見抗生素的耐藥率如表3所示。4種革蘭陰性致病菌對(duì)特治星、泰能、妥布霉素的耐藥率40.0%以下，臨床治療CAP患者可首選，對(duì)老年CAP患者可首選殺菌作用的特治星。作為本地區(qū)CAP患者經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。

3討論

目前我國肺炎病原學(xué)的診斷水平不高[5]，檢出率比較低?；鶎俞t(yī)院難以開展，且檢測(cè)成本比較高，因此難以做到每個(gè)病人都進(jìn)行各種病原學(xué)檢測(cè)。又因此臨床多采用經(jīng)驗(yàn)性治療的方法，按病情分級(jí)規(guī)范抗菌治療。但分級(jí)治療不是逐步升級(jí)治療，也不是盲目提倡廣譜、高新抗生素，關(guān)鍵是要“到位而不越位”。目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)研究，缺少有關(guān)CAP病原譜的確切資料，使得臨床治療上抗生素的選擇缺少依據(jù)，由以上資料得知，喹諾酮類的莫西沙星對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌敏感，對(duì)大腸埃希菌、陰溝腸桿菌耐藥率高，治療CAP時(shí)不宜選用;環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌敏感，但對(duì)大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌只作二線選用。對(duì)于CAP患者檢出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌喹諾酮類耐藥的，可根據(jù)表3的研究資料，可選擇特治星、頭孢唑肟、泰能作替代藥。在治療CAP療程上一般7-10天，在患有基礎(chǔ)疾病、年老者7-14日。對(duì)于治療成人CAP的患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早期綜合治療才能提高治愈率、降低病死率。另外，逐步制定本地區(qū)抗微生物使用規(guī)范及本地區(qū)CAP患者合理用藥方案，以利于指導(dǎo)臨床用藥，避免耐藥菌的廣泛傳播。

參考文獻(xiàn):

[1] 何禮賢.社區(qū)獲得性肺炎診治的熱點(diǎn)問題[J].中國處方藥，2006，9(54):23.

[2] Lim WS，Macfarlane JT，Boswell TC，et al.Study of community acquired pneumonia aetiology(SCAPA)in adults admitted to hospital:implications for management guidelines[J].Thorax，2001，56:296-301.

[3] Dudas V，Hopefl A，Jacobs R，et al.Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia:a survey of non teaching US community hospitals[J].Ann Pharmacother，2000，34:446-452.

[4] 羅文侗.肺炎的抗菌原則[J].中國處方藥，2004，2(23):24.

[5] 古利明，趙麗惠.玉溪市成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25(3):74-76.

(收稿日期2009-05-04)